Определенное расположение гематом с высокой степенью вероятности указывает на то, что ребенок стал жертвой насилия
Синяки на ягодицах, задней стороне бедер и нижней части спины часто являются следствием применения телесных наказаний. Появление гематом свидетельствует о том, что удары были достаточно сильными для того, чтобы вызвать разрыв кровеносных сосудов.
В некоторых местах синяки и гематомы появляются крайне редко, а значит, их наличие чаще всего свидетельствует о том, что ребенок подвергся насилию. Речь в первую очередь идет о синяках на щеках, мочках ушей, верхней губе, руках и шее, а также о повреждениях относительно хорошо защищенных частей тела, таких как ягодицы, брюшная стенка и гениталии.
Травмы гениталий практически всегда носят преднамеренный характер. Гематомы, найденные в области гениталий или на внутренней стороне бедер, часто являются следствием наказаний за недержание мочи или стула. Некоторые родители впадают в ярость, когда ребенок «ходит под себя». Защемление пениса ногтями обычно оставляет след в виде двух небольших, зеркально расположенных дугообразных гематом. Наличие на пенисе глубокой канавки может объясняться тем, что пенис неоднократно перевязывался шнурком, чтобы ребенок не мочился. Выявление следов укусов в области гениталий может свидетельствовать о сексуальном насилии. Проникающие травмы гениталий редко носят случайный характер. Выявив любые травмы в области гениталий, социальный работник обязан оценить вероятность сексуального насилия и незамедлительно показать ребенка врачу.
Синяки на щеках или мочках ушей часто возникают в результате пощечин или подзатыльников. Если при рассмотрении следа от пощечины хорошо различимы очертания отдельных пальцев, это тревожный признак, поскольку удар по голове или по лицу может привести к черепно-мозговой травме. Иногда детей поднимают или тянут за мочки ушей. В случаях, когда ребенка наотмашь бьют рукой по мочке уха, на коже обычно остаются микроскопические точечные синяки, иногда их можно обнаружить в заушной области.
Гематомы на внутренней и внешней поверхности верхней губы младенцев обычно возникают в результате травмирующего воздействия бутылочки в процессе насильственного кормления или когда родители пытаются любыми средствами успокоить плачущего ребенка. Естественное возникновение гематом в этой области невозможно до тех пор, пока ребенок не научится самостоятельно садиться (примерно в 6—8 месяцев), тогда он может случайно расшибить лицо при падении. Чтобы выявить гематомы или разрывы на внутренней поверхности верхней губы, надо вывернуть губу и осмотреть ее изнутри. Повреждения дна полости рта могут возникать в случаях, когда ребенку насильно засовывают в рот пустышку или другой предмет. Дети старшего возраста могут поранить внутреннюю поверхность губ зубами в результате падения.
Возникновение гематом или порезов на шее почти всегда является результатом удушения рукой, шнуром, собачьим ошейником или другим предметом. Случайные повреждения шеи встречаются крайне редко, поэтому к синякам и другим отметинам в области шеи всегда следует относиться с подозрением.
Щипки, захват, сжатие, удар рукой тоже оставляют характерные отметины на коже. Это могут быть следы в форме пальцев, подушечек пальцев или целой ладони. Если ребенка хватают обеими руками за грудь или живот, то остаются множественные следы пальцев с одной стороны и отметины двух больших пальцев с обратной. Применяемая при этом сила может оказаться достаточной для того, чтобы сломать малышу ребра. Овальные гематомы могут быть следами пальцев, оставшимися после сильного сжатия или встряхивания. Следы сжатия на щеках могут говорить о том, что ребенку силой сжимали лицо в попытке запихнуть что-нибудь в рот. Рука, как правило, оставляет нечеткий след, так как капилляры по краям зоны поражения растягиваются и рвутся.
Следы укуса представляют собой четко выраженные парные дуговидные гематомы, на которых можно разглядеть отпечатки отдельных зубов. Педиатр или стоматолог может определить, кем был нанесен укус (ребенком или взрослым), измерив расстояние между клыками. Случаи выявления следов укусов подлежат обязательному расследованию. В серьезных случаях личность виновника можно установить путем сравнения слепков зубов всех лиц, имевших доступ к ребенку, с фотографическим изображением следов укусов. В случае недавнего укуса это можно сделать путем анализа слюны, которая в течение некоторого времени сохраняется в месте укуса. Иногда пятна стригущего лишая внешне напоминают следы человеческого укуса; при этом, однако, они возникают в виде шелушащейся точки, которая затем разрастается, захватывая прилегающие участки кожи.
Линейные гематомы шириной 2—5 см, иногда повторяющие контуры тела, почти всегда свидетельствуют об избиении поясом или ремнем. Иногда в пределах гематомы удается различить отпечатки отверстий в ремне или характерные следы в форме пряжки.
Петлеобразные гематомы возникают в результате избиения ребенка сложенным вдвое электрическим проводом, шнуром или веревкой. Если при этом нарушается целостность кожного покрова, возможно появление шрамов. Похожие следы оставляет и проволочная вешалка.
Если в процессе наказания используется тупой предмет, то очертания гематом или рубцов часто по форме напоминают этот предмет. Гематомы, имеющие нестандартную или геометрически правильную форму, практически всегда являются следствием преднамеренного применения физической силы.
Иногда встречаются дети, которым были насильно сделаны татуировки с использованием острых инструментов (булавки или лезвия) и туши. Иногда татуировки наносятся карандашом.
В случаях, когда ребенка насильно привязывают к кровати или другому предмету, у него на ступнях, лодыжках и запястьях остаются характерные следы. Шнур и тонкая бечева часто оставляют порезы. Веревки, которые не нарушают целостность кожного покрова, могут оставлять потертости, ссадины или волдыри. Наличие потертостей в области рта может свидетельствовать о том, что ребенку в рот вставляли кляп, чтобы заставить его прекратить плакать или кричать. В таких случаях потертости идут от обоих уголков рта.
Множественные шрамы или гематомы, расположенные на разных частях тела (особенно если они находятся на разных этапах заживления), не могут возникнуть случайно и являются красноречивым свидетельством того, что ребенок неоднократно подвергался избиениям. Время нанесения травмы можно приблизительно установить по цвету гематомы. Если травмированное место припухло и чувствительно к прикосновению, гематома, скорее всего, появилась не более двух дней назад. Первоначально она имеет красный цвет. В течение нескольких часов или дней красный меняется на синий или лиловый. По мере разложения гемоглобина гематома меняет цвет еще три раза, причем эти перемены начинаются с ее внешнего края. Первое изменение цвета (с синего или фиолетового на зеленый) происходит как минимум через пять дней. Еще через несколько дней гематома желтеет, а затем приобретает буроватый оттенок. Этот оттенок может сохраняться на протяжении от четырех дней до двух недель, после чего гематома полностью исчезает.
Иногда за гематомы принимают так называемые монгольские пятна, одну из форм родимых пятен. Они имеются у ребенка с рождения и обычно сохраняются в течение двух-трех лет. Эти пятна имеют серовато-синий цвет, который не меняется со временем, и четко выраженные границы. Чаще всего они располагаются на ягодицах или в нижней части спины, но могут появляться и на любых других частях тела. Монгольские пятна чаще встречаются у детей с темным цветом кожи (афроамериканцев, азиатов, индейцев и латиноамериканцев).