Тема: «Методы клинического обследования больного»

Лекция № 2

Методы обследования больных разделяют на две большие группы:

1. субъективные

2. объективные

1. При субъективном обследовании вся необходимая информация исходит от самого больного при его расспросе (interrogatio) – сборе анамнеза.

2.Объективное обследование предполагает получение необходимой диагностической информации самим мед. работником с помощью специальных методов исследования – основных:

- общий и местный осмотр (inspectio),

- ощупывание – пальпация (palpatio),

- выстукивание – перкуссия (percussio),

- выслушивание – аускультация (auscultatio).

Дополнительных методов обследования, к которым относятся:

- лабораторные методы (анализ крови, мочи, и т.д.),

-инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и т.д.),

- гистологические,

- гистохимические,

- иммунологические и другие.

Субъективное обследование больных

Метод расспроса (сбор анамнеза) в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Он всегда проводится перед физическим исследованием больного. Методически правильно собранный анамнез позволяет поставить правильный диагноз в 50 – 70% случаев, не прибегая к объективному обследованию больных. Без преувеличения основоположником анамнестического метода в диагностике заболеваний является выдающийся русский клиницист Григорий Антонович Захарьин.

Субъективное обследование включает четыре раздела:

а) общие сведения о больном (паспортная часть),

б) жалобы больного,

в) история настоящего заболевания (anamnesis morbi),

г) история жизни больного (anamnesis vitae).

Общие сведения о больном (паспортная часть)

Эти сведения мед. раб. получает при первом контакте с больным пациентом.

Паспортная часть включает: фамилию, имя, отчество; год, число и месяц рождения и количество полных лет; пол, домашний адрес, занимаемую должность, место работы, дату поступления, и кем направлен больной.

Остальные графы паспортной части чаще всего заполняются в статистических целях.

Жалобы больного

Прежде всего, необходимо помнить, что у многих больных, особенно пожилых и старых, бывает несколько заболеваний, соответственно, много жалоб. Поэтому необходимо четко вычленить основные (главные) жалобы, а затем остальные (сопутствующие).

Основные жалобы – это наиболее яркие субъективные ощущения пациента (боли в сердце, одышка, головная боль и др.), которые заставляют пациента обратиться за помощью к медицинским работникам.

Они могут сразу указывать на какое – либо заболевание или на вовлеченность в патологический процесс одной из систем органов.

Сопутствующие жалобы – это жалобы общего плана (ндомогание, разбитость, снижение трудоспособности, слабость и т.д.)

Вторым непременным требованием при сборе анамнеза является детализация жалоб. Например, если больного беспокоит кашель, то мы должны уточнить: сухой он (без мокроты) или влажный (с мокротой). Если кашель влажный, то уточняем количество выделяемой мокроты за сутки, ее характер, цвет (гнойная, серозная, геморрагическая) и т.д.

Методы объективного обследования больных.

1. Основные методы объективного обследования больных: осмотр – inspectio, ощупывание – palpatio, выстукивание – percussio, выслушивание- auscultatio.

Осмотр

Выделяют:

1. Общий осмотр – осмотр больного «с головы до ног».

2. Местный (региональный, локальный) – осмотр по системам. Например, осмотр грудной клетки, области сердца, живота, почек и др.

Основные требования при проведении осмотра :

Хорошая освещенность помещения, комфортные условия, соблюдение «техники» осмотра, строгая последовательность, планомерность проведения осмотра.

Продолжительные нарушения сознания ( синдромы угнетения).

Оглушение

• Умеренное: Частичная дезориентировка в месте, времени, ситуации; умеренная сонливость. Ответы замедленные, с задержкой, но правильные. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Контроль за функциями тазовых органов сохранен.

• Глубокое: Почти постоянное состояние сна. С ошибками может сообщить свое имя, фамилию. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик с применением болевых раздражений. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Координированная защитная реакция на боль сохранена.

Сопор

Выключение сознания с отсутствием словесного контакта. Речевой и мимически - мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются! Неподвижность или рефлекторные движения, но на боль отвечает координированными защитными движениями. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции (дыхание, сердечная деятельность) сохранены. Зрачковые, корнеальные, глотательные, кашлевой и глубокие рефлексы сохранены.

Кома

Полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя и с более или менее выраженными неврологическими и вегетативными нарушениями.

• Умеренная (I): «Неразбудимость». Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. Реакции на боль не координированы, не направлены на устранение раздражителя. Зрачковые и роговичные рефлексы сохранены. Глотание резко затруднено. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны.

• Глубокая (II): Отсутствие каких-либо реакций на любые раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Гипорефлексия или арефлексия. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при выраженных их нарушениях.

• Запредельная (III): Двусторонний запредельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония; грубейшие нарушения жизненных функций – расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, артериальное давление критическое либо не определяется.

Этиологически выделяют мозговую, гипергликемическую, гипогликемическую, уремическую, почечную, печеночную, гипоксическую, анемическую, интоксикационную, гипохлоремическую и др. комы.

Положение больного

1. Активное: больной произвольно меняет положение в постели, может сам себя обслужить. Активное в постели. Такое положение можно наблюдать при переломах нижних конечностей у больных со скелетным вытяжением.

2. Пассивное: из-за сильной слабости, тяжести состояния или утраты сознания не может самостоятельно изменить положение тела или отдельных частей, даже если оно очень ему неудобно.

3. Вынужденное: это положение, которое занимает больной сознательно или инстинктивно, при этом облегчаются его страдания, уменьшаются боли или тягостные ощущения.

Наиболее характерные вынужденные позы больных:

1. Сидят, наклонившись вперед, опираются о край кровати или стул при приступе бронхиальной астмы: в такой позе уменьшается экспираторная одышка за счет дополнительного подключения мышц плечевого пояса к выдоху.

2. Сидят с опущенными ногами, откинув голову назад, при сердечной недостаточности (ортопноэ): уменьшается застой крови в легких, разгружается малый круг кровообращения, и, таким образом, уменьшается одышка.

3. Лежат на больной стороне при экссудативном плеврите, крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздухе в полости плевры): облегчается дыхательная экскурсия здорового легкого.

4. Лежат на больной стороне при сухом плеврите: уменьшается экскурсия больной половины, исчезает боль в грудной клетке.

5. Лежат на больной стороне при нагноительных заболеваниях легких (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена): уменьшается кашель, выделение зловонной мокроты.

6. Принимают коленно-локтевое положение или лежат на животе при обострении язвенной болезни желудка: уменьшается подвижность желудка и уменьшаются боли.

7. Лежат с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах – при остром аппендиците, паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки): уменьшаются боли.

8. Лежат на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами при менингите (положение «вопросительного знака», «легавой собаки»).

Телосложение и конституция

Телосложение – это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития.

Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Рост выше 190 см – гигантизм, меньше 100 см – карликовость.

Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки – сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценочным таблицам («шкалы регрессии»). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье.

Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см – сниженным, более 2-3 см – повышенным.

Конституция- это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды.

Различают три конституциональных типа:

1. Нормостенический – соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет, надчревный угол»90°, хорошо развита мускулатура; ключицы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра направлены умеренно косо вниз.

2. Астенический – преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, надчревный угол менее 90°, мышцы развиты плохо, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально. Чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта.

3.Гиперстенический тип – поперечные размеры преобладают над продольными. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; надчревный угол больше 90°; межреберные промежутки узкие, над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально. У этих лиц несколько повышена функция половых желез и снижена – щитовидной железы. Чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчнокаменной и мочекаменной болезни.

Выражение лица

Выражение лица – зеркало душевного и физического состояния больного. При ряде заболеваний выражение лица является важным диагностическим признаком.

1. «Митральное лицо» (facies mitralis) – характерно для больных митральным стенозом: на фоне бледности цианотичный «румянец» щек, цианоз губ, кончика носа и ушей;

2. «лицо Корвизара» (facies Corvisari) – признак тяжелой хронической сердечной недостаточности: кожа лица желто-бледная с синеватым оттенком, одутловатое, глаза тусклые, цианоз губ, рот полуоткрыт, выраженная одышка;

3. лицо при синдроме Иценко-Кушинга (аденома передней доли гипофиза с повышением функции коры надпочечников): круглое, лунообразное, красное, лоснящееся лицо, гирсутизм (рост бороды и усов у женщин);

4. лицо при базедовой болезни (facies Basedovica) (гиперфункция щитовидной железы):оживленное, богатое мимикой лицо, выраженное пучеглазие (экзофтальм), глаза блестят и выражают испуг или удивление, иногда «застывший ужас»;

5. лицо при микседеме (значительное снижение функции щитовидной железы) – facies mixedematica: тупое, одутловатое, с вялой мимикой, отечное, безразличный взгляд, глазные щели узкие;

6. лицо при акромегалии (усиление продукции гормона роста передней доли гипофиза – facies acromegalica): резко увеличены в размерах нос, губы, надбровные дуги, нижняя челюсть, язык;

7. лицо при заболеваниях почек (facies nefritica): бледное, одутловатое, отек век, «мешки» под глазами;

8. лицо при столбняке: насильственная, «сардоническая улыбка» (губы растянуты в улыбке, а на лбу складки, как при печали);

9. «лицо Гиппократа» – характерно для больных перитонитом (воспаление брюшины) или при агональном состоянии: бледное с синюшным оттенком, скулы и нос заострены, глаза запавшие, выражение страдальческое, капли пота на лбу;

10. лицо при крупозном воспалении легких: односторонний румянец (на стороне воспаленного легкого), крылья носа участвуют в акте дыхания;

11. лицо при туберкулезе легких (facies fthisica): бледное, худое лицо с ярким румянцем на щеках, глаза блестящие, чахоточный румянец туберкулезного больного.

Мышцы

Мышцы могут быть развиты хорошо или слабо, тонус их – нормальным, повышенным или пониженным. Они могут быть болезненными, в них часто отмечаются тонические или клонические судороги. Хорошо развита мускулатура у людей, занимающихся физическим трудом, спортом. У истощенных и тяжелобольных наблюдается их выраженная атрофия. Односторонняя атрофия мышц развивается после травм конечностей и особенно при поражении нервных стволов. Для выявления односторонней атрофии мышц необходимо измерить в сантиметрах объем здоровой и больной конечности на одном и том же уровне. Силу мышц кистей устанавливают с помощью динамометра или просят больного сжать руки врача одновременно обеими руками и по разнице в силе их давления определяют более слабые мышцы.

При исследовании сгибателей плеча больной сгибает руку в локтевом суставе и удерживает ее, а врач пытается разогнуть. Сила сопротивления на больной стороне будет слабее.

Для исследования разгибателей плеча врач пытается согнуть разогнутую в локтевом суставе руку больного, удерживаемую им в таком положении. Анналогичным образом определяют силу мышц ног.

Позвоночник имеет четыре физиологических изгиба: в шейном отделе – выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном – выпуклостью назад (грудной кифоз), в поясничном – выпуклостью вперед (поясничный лордоз), в области крестца и копчика – выпуклостью кзади.

При обследовании позвоночника необходимо обращать внимание на наличие патологических искривлений его, подвижность при сгибании и разгибании, боковых движениях, болезненность позвонков.

В результате перенесенного рахита, врожденных дисплазий позвонков, туберкулезного процесса может развиваться горб с выпуклостью кзади (патологический кифоз). При искривлении позвоночника кпереди развивается лордоз, в сторону – сколиоз. Возможно и комбинированное поражение – кифосколиоз.

Кости

Необходимо обращать внимание на их форму (искривление, деформация), поверхность и болезненность. Искривления и деформация костей происходит в результате перенесенного рахита, сифилиса, остеомиелита, может быть проявлением таких заболеваний как остеохондродистрофия, остеохондропатия, плохо сросшихся переломов костей. У больных с заболеваниями крови при постукивании в области грудины, ребер, большеберцовых костей отмечается болезненность.

При хронических заболеваниях бронхов и легких (бронхоэктазы, абсцессы, туберкулез), врожденных пороках сердца, инфекционном эндокардите пальцы на руках и ногах приобретают вид «барабанных палочек» (утолщение концевых фаланг), а ногти форму «часовых стеклышек» – синдром Пьер-Мари-Бамбергера.

Суставы

При исследовании необходимо обращать внимание на форму (конфигурацию), объем активных и пассивных движений, наличие в них выпота, цвет кожи над суставами и ее температуру. При остром воспалительном процессе в суставах (артриты) суставы отекают, увеличиваются в объеме, кожа над ними гиперемированная, отечная, горячая на ощупь, движения в суставах резко ограничены из-за болей. При ревматоидном артрите неуклонно развивается тугоподвижность и деформация суставов, а затем и костные анкилозы. Дефигурация суставов отмечается также при деформирующем остеоартрозе, подагре.

Температура тела

У здорового человека температура тела колеблется в пределах 36°-36,9°С. Измеряют температуру в течение 10 мин ртутным термометром в подмышечной области, при необходимости – в прямой кишке (здесь она в норме на 0,5°-1°С выше, чем в подмышечной области).

По степени повышения температуры выделяют:

1. субфебрильную – 37°-38°С,

2. умеренно повышенную – 38,1°-39°С,

3. высокую – 39,1°-40°С,

4. чрезмерно высокую – 40,1°-41°С,

5. гиперпиретическую – выше 41°С.

Пальпация

Пальпация (palpatio) – клинический метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, характера поверхности, их чувствительности (болезненность) и выявления некоторых функциональных явлений в организме.

Для получения ценных клинических данных необходима тщательно разработанная общая методика пальпации. При этом лучше и легче пальпируется плотные органы (печень, селезенка, почки, лимфоузлы).

Пальпацию мягких тел (например, кишки) можно провести лишь путем предварительного прижатия их к твердой «подкладке» – к кости таза, позвоночнику, ладони врача, подложенной под поясницу больного.

По способу пальпации различают:

- поверхностную,

- глубокую (в том числе проникающую),

- скользащую,

- бимануальную (двумя руками)

- толчкообразную (для определения баллотирования плотных тел – печени, селезенки, опухоли) – в брюшной полости при скоплении в ней жидкости; надколенника – при выпоте в коленном суставе и т.д.

Применяются и специальные приемы пальпации, например, в акушерско-гинекологической, урологической практике.

Перкуссия

Метод перкуссии (percussio) – дословно «через кожу»- был впервые предложен знаменитым австрийским врачом Ауэнбруггером в 1764 г., а в последующем методически разработан и описан Корвизаром.

Основные звуки, получаемые при перкуссии в норме:

1. Легочный – над всей поверхностью легких.

2. Тупой (бедреный) – над всеми безвоздушными, плотными органами и тканями (печень, селезенка, сердце в области абсолютной тупости, мышцы, кости).

3. Притупленный – в тех зонах, где край легкого прилежит и наслаивается на соседние безвоздушные органы (относительная сердечная и печеночная тупости).

4. Тимпанический (барабанный) – над полостными органами, заполненными воздухом или газами (желудок, кишечник).

Перкуссию можно классифицировать следующим образом:

По методике перкуссии:

1. Непосредственная, при которой пальцы рук врача ударяют непосредственно по разным участкам тела человека, например, по грудной клетке. В настоящее время она применяется редко, так как качество перкуторного звука при ней плохое.

2. Посредственная перкуссия. Пиорри предложил прикладывать к грудной клетке металлическую пластинку – плессиметр, по которому ударяли специально подготовленным молоточком. Позже разновидностями этого метода стали удары пальцем по плессиметру, молоточком по пальцу, а в настоящее время во всем мире чаще всего применяется пальце-пальцевая перкуссия, при которой роль молоточка и плессиметра выполняют третьи пальцы обеих кистей.

3.Топографическая перкуссия -определяют «границы» органа.

4.Сравнительная перкуссия — сравнивают звуки с ссимметричных участков двух орнганов.

Правила перкуссии

1. Положение больного должно быть удобным, ненапряженным. Лучше всего, если позволяет состояние, осуществлять перкуссию в положении больного стоя или сидя.

2. В помещении должно быть тепло и тихо.

3. Фельдшер должен находиться справа от больного.

4. Палец-плессиметр (III палец левой кисти), плотно, без давления, прижимается на всем протяжении к перкутируемой поверхности; соседние пальцы должны быть несколько расставленными в стороны и также плотно прижатыми к коже для ограничения рассеивания перкуторного звука.

5. Палец-молоточек (III палец правой кисти) должен быть согнут в межфаланговых суставах таким образом, чтобы ногтевая фаланга ударяла строго перпендикулярно по средней фаланге пальца – плессиметра. По одному месту наносится не больше 2-3 отрывистых ударов одинаковой силы (после последнего удара палец – молоточек должен «отскакивать» от пальца – плессиметра) Очень важно при этом, чтобы кисть с пальцем-молоточком во время удара свободно проводила качательные движения только в лучезапястном суставе («кистевой удар»), а не в пястно-фаланговом или локтевом.

6. Сила перкуторного удара должна варьировать в зависимости от цели перкуссии.

При громкой перкуссии звук проникает в глубину до 5-7 см, а в ширину распространяется до 4-7 см. Она применяется при перкуссии глубоко расположенных и массивных очагов поражения. При тихой перкуссии глубина проникновения составляет 3-4 см, распространение в ширину составляет 2-4 см. Применяется она для определения поверхностно расположенных и малых образований, а также для определения границ органов. Тишайшая (пороговая) перкуссия используется при очень малых, поверхностных очагах и в тех случаях, когда требуется очень тонкая дифференцировка звуков (в частности, при определении границ абсолютной сердечной тупости).

7. При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа с более ясным звуком к органу с тупым или притупленным звуком. Отметку границы делают по краю плессиметра, обращенному к зоне более ясного звука.

8. Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках тела больного.

Аускультация

Аускультация (auscultatio) – выслушивание, чаще всего самостоятельно возникающих в организме звуковых явлений. Аускультация осуществляется после перкуссии для исследования легких, сердца, сосудов и органов брюшной полости или путем прикладывания к поверхности тела человека уха (непосредственная) или инструмента для выслушивания (стетоскопа, фонендоскопа) – посредственная аускультация. До 19 века этот метод мало применялся. Этот метод диагностики был разработан французским врачом Рене Лаэннеком к 1816 г., а описан и введен им во врачебную практику – в 1819 году. Он же изобрел первый стетоскоп. Дальнейшее совершенствование метода связано с именами Пиорри, Ф.Г. Яновского, И. Шкода, А.А. Остроумова, В.П. Образцова и др., которые одновременно усовершенствовали и стетоскоп.

При непосредственной аускультации ухом слышимость некоторых звуков значительно лучше, чем при посредственной (например, тонов сердца, тихого бронхиального дыхания, «ритма перепела», «ритма галопа»), т.к. они не искажаются и воспринимаются с большой поверхности тела человека. Недостатком этого метода является невозможность выслушать звуки в труднодоступных местах (над- и подключичные ямки, подмышечные впадины), негигиеничность, затруднения при выслушивании сердца у женщин, трудность точного установления топографии аускультативных проявлений.

В настоящее время в основном применяется посредственная аускультация (с помощью стетоскопа или фонендоскопа), которые лишены вышеуказанных недостатков, но несколько искажают звуки.

Аускультация особенно важна для исследования легких, сердца и сосудов, измерения артериального давления по способу Короткова, в акушерской практике. Этот метод имеет значение при исследовании органов пищеварения (определение кишечных шумов, шума трения брюшины), суставов (шум трения внутрисуставных поверхностей эпифизов) и др.

Правила аускультации

1. В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

2. Больной должен быть обнажен до пояса.

3. Наиболее удобно для врача положение больного стоя или сидя на стуле, в постели. Тяжелобольных выслушивают в положении лежа в постели; если производится аускультация легких, то, выслушав одну половину грудной клетки, больного осторожно поворачивают на другой бок и продолжают выслушивание другой половины.

4. При аускультации подмышечных областей больной поднимает обе руки за голову.

5. При аускультации сзади по лопаточным линиям обе руки больного поднимают «на плечо».

6. При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают водой, смазывают вазелином или кремом, либо, в крайнем случае, сбривают.

7. В зависимости от ситуации фельдшер должен выслушивать больного в различных положениях (стоя, лежа на боку, после физической нагрузки).

Лекция № 2

Тема: «Методы клинического обследования больного»

Методы обследования больных разделяют на две большие группы:

1. субъективные

2. объективные

- общий и местный осмотр (inspectio),

- ощупывание – пальпация (palpatio),

- выстукивание – перкуссия (percussio),

- выслушивание – аускультация (auscultatio).

Дополнительных методов обследования, к которым относятся:

- лабораторные методы (анализ крови, мочи, и т.д.),