Возрождение клинического направления в медицине. Новые методы клинического обследования.

Обучение искусству врачевания у постели больного было свойственно древнегреческой медицине и медицине народов Древнего и Средневекового Востока. В Западной Европе периода классического Средневековья господствовала схоластика, и преподавание медицины велось по текстам античных и средневековых авторов снабженных комментариями отцов церкви. Однако передовые университеты в значительной степени были свободны от схоластики. Для медицины 18 век стал по преимуществу временем обобщения и усвоения предшествующего знания, а не великих открытий. Были открыты новые медицинские школы в Вене, Эдинбурге, Глазго.

В конце XVII - начале XVIII в. решающая роль в разработке и внедрении клинического метода в Западной Европе принадлежала Лейденскому университету (Голландия), в котором долгие годы работал Герман Бурхааве (1668-1738) – врач, химик и ботаник. Отдавая приоритет лечебной практике, он утверждал, что «клинической называется медицина, которая наблюдает больных у их ложа; там же изучает подлежащие применению средств». Тщательное обследование он сочетал с физиологическим обоснованием диагноза и анатомическими исследованиями. Бурхааве первым ввел в терапевтическую практику обследования с помощью инструментов, первым применил усовершенствованный термометр Фаренгейта, использовал оптику на вскрытиях. В клинической медицине этого периода заметен прогресс в такой важной отрасли, как акушерство. Было изобретено несколько типов щипцов для родовспоможения, которые стали широко применяться. Росло также число мужчин-акушеров.

Несмотря на отсутствие анестезии и антисептики хирургия 18 в. продвинулась далеко вперед. В Англии Чизлден (1688-1752), автор Остеографии производил иридотомию – рассечение радужной оболочки глаза. Он был также опытным специалистом по камнесечению (литотомии). Во Франции Пти изобрел винтовой жгут, первым стал проводить успешные операции на сосцевидном отростке височной кости. Основателем гомеопатии был С. Ганеман (1755-1843), системы имеющей приверженцев и сегодня. Гомеопатия базируется на принципе «подобное лечится подобным», т.е. если лекарство вызывает какие то симптомы у здорового человека, то очень малые дозы его лечат заболевание с теми же симптомами. Его требование применять лекарство в малых дозах, с большими интервалами и только по одному лекарству за один прием, позволяло восстановить собственные силы организма, в то время как другие врачи изнуряли пациентов частыми кровопусканиями, клизмами, слабительными и чрезмерными дозами лекарств. Фармакология, обогатившаяся уже хиной (корой хинного дерева) и опием, получила дальнейший толчок к развитию с открытием лечебных свойств наперстянки (дигиталиса) У. Уитерингом.

В начале 18 века в клиниках Европы не применялось ни одного диагностического прибора или инструментального метода обследования больного. При постановке диагноза врач исходил из результатов опроса больного – анамнеза, прощупывание пульса, осмотра больного и его выделений.

Термометрия. Диагностике способствовало широкое применение специальных одноминутных часов для подсчета пульса. Первый надежный спиртовой (1709 г.), а позднее и ртутный (1714 г.) термометр со шкалой от 0 до 600 градусов предложил один из выдающихся ученых – Даниэль Габриэль Фаренгейт. В дополнение ученый предложил 212 градусную температурную шкалу. Термометр Фаренгейта первым вошел в клиническую практику, но большие размеры значительно затрудняли его применение.

В 1730 г. французский естествоиспытатель Рене Антуан Фершо Реомюр изобрел спиртовой термометр со шкалой от 0 до 80 градусов. Однако последнее слово принадлежит шведскому астроному и физику Андреасу Цельсию.

Перкуссия. (простукивание)Этот метод обследования больного не применялся до середины 18 века. Впервые этот метод предложил венский врач Леопольд Ауэнбруггер. В 1761 г. было издано сочинение «Новое открытие, позволяющее на основании данных выстукивания грудной клетки человека, как признака, обнаружить скрытые в глубине грудные болезни». Открытие этого метода не было своевременно замечено и стало известно только благодаря личному врачу Наполеона Ж. Корвизару.Корвизар заложил основы семиотики болезней органов кровообращения. Пользуясь данными расспроса, осмотра, ощупывания и выстукивания он описал дифференциальные признаки левожелудочковой (цианоз, одышка) и правожелудочковой (расширение вен, слабость и неправильный пульс) сердечной недостаточности.

Аускультация (выслушивание). Рене Теофил Гиацинт Лаэннек – будучи студентом Парижского университета, Лаэннек начал работу по изучению чахотки, уносившей огромное число людей. Вскрытия умерших выявляли в различных органах специфические образования, которые Лаэннек назвал туберкулами (бугорок, узелок). Первые стетоскопы Лаэннек клеил из плотной бумаги, затем стал вытачивать их из дерева на специальном станке. Его стетоскоп состоял из двух цилиндров, которыми можно было пользоваться в собранном или разобранном виде. Лаэннек изучил клинику и патоморфологию портального цирроза печени, установил специфичность туберкулезного процесса задолго до открытия этого заболевания. В 1819 г. вышел в свет труд «О посредственной аускультации или распознавания болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом методе исследования». Лаэннек создал не только метод аускультации, но и почти заново создал диагностику, клиническую и анатомическую патологию органов дыхания. Им были найдены и описаны аускультативные и перкуторные признаки эмфиземы, пневмоторакса, туберкулеза легких.

3. Медицинское дело и медицинское образование в России в XVIII веке.

В XVIII веке в России было положено начало подготовки отечественных врачей и впервые для этого времени система обеспечения армии и флота. В отличие от остававшегося в течение всего XVII века схола­стическим, книжным, обучением будущих докторов медицины на ме­дицинских факультетах западноевропейских университетов, госпитальные школы России с первых лет своего существования построили обучение будущих врачей практически. Организуя медицинское образование, Рос­сия и заимствовала этот передовой и еще не общепризнанный по тому времени метод обучения студентов у постели больного. Не случайно, по­этому школы для подготовки врачей в России были созданы при госпи­талях. Задача подготовки врачей в XVIII веке была в России разрешена оригинальным, самобытным путем: был создан новый вид высшего учеб­ного заведения для подготовки врачей — школы на базе крупных гос­питалей.

Первая госпитальная школа на 50 учеников была организована в 1707 г. при Московском сухопутном госпитале. В 1733 г. были открыты школы при сухопутном и адмиралтейском (морском) госпитале в Петербурге, адмиралтейском в Кронштад­те госпиталях по 10 подлекарей и 20 учеников в каждом. В 1756 г. контин­гент учащихся в Петербургском сухопутном госпитале был увеличен до 50, а в адмиралтейском — до 30 учеников. В 1758 г. была открыта рассчитан­ная на 15 учеников школа при Колывано-Воскресенском заводском госпи­тале, выпустившая около 160 врачей. С 1788 по 1796 г. существовала госпи­тальная школа при Елисаветградском госпитале, выпустившая 152 врача.

Московский госпиталь Петр I поручил строить и организовать гол­ландскому врачу Николаю Бидлоо, ученику Бургава, племяннику анатома, атласом которого пользовался сам Петр I. Ему же Петр I поручил орга­низовать при госпитале и школу для подготовки врачей. В качестве пре­подавателей в госпитале были приглашены врачи-иностранцы, незнакомые с русским языком, имевшие возможность преподавать только па латин­ском и иностранных языках (преимущественно голландском и немецком). Находившиеся на русской службе врачи-иностранцы, боясь конкуренции, нередко пытались противодействовать подготовке отечественных русских врачей. Некоторые поэтому и рекомендовали принимать в госпитальную школу лишь детей проживавших в Москве иностранцев.

В программу преподавания в госпитальных школах были включены все теоретические и практические медицинские дисциплины в большем объеме, чем на медицинских факультетах иностранных университетов. Пре­подавались теоретические дисциплины: анатомия человека с физиологией, элементами гистологии и судебной медицины, патологическая анатомия, «материя медика», включающая фармакогнозию, минералогию, ботанику,, фармацию и фармакологию. С преобразованием в 1786 г. госпитальных школ в медико-хирургические училища были введены химия, математика к физика. При госпиталях были организованы анатомические музеи и бота­нические сады («аптекарские огороды»).

Клинические дисциплины преподавались в госпитальных отделениях, первостепенным считалось обучение хирургии. В курс внутренних болезней входило ознакомление учеников с инфекционными, кожно-венерическими и детскими болезнями. С 1763 г. было введено изучение акушерства. Стар­ший и младшие доктора госпиталя вели лекционные курсы по терапии, фармакологии и анатомии, главный лекарь читал курс хирургии, оператор госпиталя руководил анатомической и хирургической практикой. Лекари вели с учениками практические занятия по хирургии и внутренним бо­лезням. В госпитальных школах учились не только по книгам, ученики регулярно работали в госпитале, «где повседневно от ста до двух сот больных суть». Учащиеся ухаживали за больными, помогали при перевяз­ках, работали в аптеке, в аптекарском огороде по выращиванию лекарственных растений, присутствовали на операциях, судебно-медицинских и патологоанатомических вскрытиях. Благодаря этому учащиеся получали широкие знания и практические навыки.

Характерными особенностями госпитальных школ XVIII века являлось: высокий общеобразовательный уровень учащихся, приходивших из чебных заведений духовного ведомства, знакомых с латинским языком, нлософией, многими классическими произведениями греческих и латинских писателей и философов, демократическое их происхождение, так как в госпитальные школы поступали выходцы из мало обеспеченных слоев населения (дети мелкого духовенства, лекарей, казаков, придворных пев­чих, купцов, солдатские дети и т. п.). Обучение в госпитальных школах продолжалось от 5 до 7 лет и заканчивалось строгим публичным экзаменом: экзаменующийся, кроме ответов на вопросы по анатомии, фи­зиологии, хирургии и внутренним болезням, собственноручно в присут­ствии экзаменаторов производил 3—4 операции на трупе.

Врачи, получившие образование в госпитальных школах, занимали немалое место в русской медицине, особенно в середине и второй половине XVIII века. Они находились в составе действующих армий, были участ­никами многих научных экспедиций (Камчатской Беринга, Бразильской) и кругосветных путешествиях

Русские ученые в XVIII веке впервые в мире разработали и осуществили на практике новую систему медицинского образования, обеспечив подготовку высококвалифицированных врачей. Выпускники госпитальных школ составили в России XVIII века основную массу деятелей медицины и сыграли большую роль в развитии отечественного здравоохранения.

Большую роль в развитии медицинского образования сыграла деятельность П.З. Кондоиди. Став во главе медицинской канцелярии он проводит реформу медицинского образования: семилетнее образование, экзаменационная система, введение клинического изучения больных. Большое значение имело для развития медицины открытие Московского университета в 1755 году по плану и инициативе М.В. Ломоносова.

М. В. Ломоносов – гениальный ученый, философ, поэт, географ, естествоиспытатель. Ему очень близки и интересны были проблемы медицины.

Надо сказать, что Ломоносов относил медицину к области физики: «Великая часто физики и полезнейшая роду человеческому наука есть медицина…» Дело в том, что физики в те времена имела широкое значение – естествознание в общем. Так, М. В. Ломоносов, по сути, вводил медицину в круг естественных наук. Ломоносов тщательно изучал анатомию, физику, физиологию, а также другие науки, которые бы могли стать полезными для медицины.

Ломоносов считал необходимым изучение химии для познания медицинской науки, он пишет, что «медик без довольного познания химии совершенен, быть не может. Ею познается натуральное смешение крови и питательных соков, ею открывается сложение здоровых и вредных пищей. Ею не только из разных трав, но и из ядра земного взятых материалов приготовляются полезные лекарства.

Нужно отметить, однако, что прогрессивные врачи того периода следовали заветам Ломоносова.

С 1765 года первый русский профессор-медик Семен Герасимович Зыбелин (1735–1802) начинает читать курс лекций теоретической медицины и химии на русском языке. Лекции С. Г. Зыбелина включали широкий спектр теоретической и практической медицины,

Так же преподавание фармации входило в круг обязанностей Семена Герасимовича Зыбелина и включало в себя достаточно большой по объему курс рецептуры, курсы аптекарского искусства, курс фармацевтической химии и т. д. В то время, в университете не имелось специализированных клиник, в которых студенты могли бы получать клинические знания и опыт, и Семен Герасимович организовал так называемые курсы медицинской консультации, на которых демонстрировал больных.

Александр Михайлович Шумлянский (1748–1795) сделал большое открытие в морфологии и физиологии почек. Это открытие легло в основу его докторской диссертации «О строении почек» в 1783 г.

Много сделал для улучшения родовспоможения в России Нестор Максимович Амбодик-Максимович. С 1781 г. Максимович Амбодик-Максимович вел в качестве профессора курс хирургии, физиологии, фармакологии. В этот курс входили также сведения о акушерстве, гинекологии, здоровье детей и т. д. В 1784–1786 гг. Амбодик-Максимович опубликовал фундаментальное руководство «Искусство повивания или наука о бабичьем деле», которое долгие годы считалось одним из лучших пособий по акушерству, гинекологии и здоровью ребенка. Нестор Максимович ввел в практику родовспоможения акушерские щипцы, для обучения практике акушерского дела – фантомы.

Первостепенной задачей русской медицины в XVIII веке было борьба с эпидемиями. Огромный вклад в эту борьбу внес Данила Самойлович Самойлович. С начала 1770-х гг. Самойлович занимался изучением и искоренением чумы в Москве, Молдавии.

Самойлович утверждал, что существуют возможности излечения и профилактики чумы. Он возражал против повального сжигания домов, вещей людей, которые были больны чумой, считая, что это наносит большой экономический урон. Самойлович предлагал методы дезинфекции одежды больных, методы дезинфекции домашней утвари и т. п. Самойлович предлагал также делать врачам, которые заняты в ликвидации чумных эпидемий, профилактические прививки из чумных бубонов, где он полагал наличие ослабленного вируса.

XVIII век в России стал веком создания отечественного медицинского образования и медицинской науки.