Клинического обследования больного

СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(Методические указания для преподавателей и студентов)

Ярославль 2004

ПРЕДИСЛОВИЕ

Обучение студентов методам обследования больного - одна из важнейших задач пропедевтической терапии. Определяющее зна­чение для диагностики имеет расспрос (собирание анамнеза), по­зволяющий врачу ориентироваться в характере заболевания. Меж­ду тем, овладение этим методом обследования представляет оп­ределенные трудности, особенно для студентов 3 курса, впервые приступивших к изучению практической медицины. Еще не имея представления о клинической картине той или иной болезни, сту­дент должен выявить не только ее симптомы, но и объяснить их происхождение и значимость (т.е. овладеть семиологией).

Стремление выработать у будущих врачей последователь­ность и логичность клинического мышления в процессе обследова­ния больного и послужило поводом для создания настоящей схемы истории болезни, которая не вносит каких-либо конструктивных из­менений в общепринятый в терапевтических клиниках план обсле­дования больного.

Однако мы сочли целесообразным добавить в существующую схему некоторые изменения. Так, вопросы по выявлению и харак­теристике тех или иных симптомов болезни представлены в той последовательности, которая, на наш взгляд, дидактически явля­ется наиболее правильной. Дано латинское обозначение различ­ных симптомов.

В настоящем издании были исправлены имеющиеся ранее не­точности и внесены определенные дополнения.

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессор Н.П. Шилкина

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст

3. Пол

4. Образование

5. Место работы

6. Занимаемая должность

7. Домашний адрес

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).

РАССПРОС БОЛЬНОГО (Interrogatio)

I. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ

Для их выяснения больному задается вопрос: "Что Вас беспо­коит?" или "На что жалуетесь?".

Подробно описываются все жалобы с полной характеристикой каждого признака (симптома) болезни. Вначале указываются глав­ные (ведущие), а затем общие жалобы. При наличии лихорадки она ставится на первое место.

ПАМЯТКА ПО СЕМИОТИКЕ ЖАЛОБ ПО СИСТЕМАМ

А. ЛИХОРАДКА (febris)

1. Характер повышения температуры ( быстрый подъем или постепенный, с предшествующим ознобом или без озноба) и пределы ее колебаний в течение суток.

2. Длительность лихорадочного периода. Снижение темпера­туры (что снижает температуру).

3. Пот, его интенсивность и время появления (в период сниже­ния температуры, в течение всех суток, ночной пот).

Б. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1. Кашель (tussis):

- постоянный, периодический, приступообразный;

- ритм, тембр кашля;

- время и условия появления;

- характер кашля (сухой или с мокротой).

2. Мокрота (sputum):

- количество за сутки и время наибольшего отхождения;

- консистенция;

- характер;

- запах;

- количество слоев, их характеристика.

3. Кровохарканье (haemoptoe):

- количество (прожилки или чистая кровь в мл.);

- цвет крови (алая, темная, ржавого или малинового цвета);

- наличие пузырьков воздуха (пенистая мокрота);

- частота кровохарканья и условия его появления.

4. Боли (dolor) в грудной клетке:

- локализация;

- характер боли;

- связь с дыханием, кашлем, физической нагрузкой,

- иррадиация боли.

5. Одышка (dyspnoe) см. следующий пункт.

Д. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

1. Боли в поясничной области:

- характер болей (тупые, острые);

- постоянные или приступообразные;

- иррадиация;

- длительность;

- факторы, способствующие появлению или усилению болей и их облегчению.

2. Мочеиспускание: болезненное, свободное, обычной струёй, тонкой, прерывистой. Частота мочеиспускания (днем и ночью).

3. Количество мочи за сутки.

4. Цвет мочи: обычный (соломенно-желтый), темный, цвета "мясных помоев", пива. Прозрачность мочи.

5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце

6. Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Е. МЫШЦЫ, КОСТИ, СУСТАВЫ

1. Боли в мышцах, костях, суставах:

- характер болей, летучесть, связь с переменой погоды;

- затруднение при движении

2 Припухлость суставов (каких именно).

3. Боли и затруднение при движении в позвоночнике (в каких отде­лах)

Ж. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Нарушение роста и телосложения.

2. Изменение веса (ожирение, истощение).

3. Нарушение полового созревания. Дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.

4. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огру­бение ее, появление багровых кожных рубцов).

5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие, по­явление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос).

К. ПРОЧИЕ ЖАЛОБЫ

I. ОБЩИЙ ОСМОТР (Inspectio)

1. Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

2. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

3. Сознание: ясное, помрачение, оцепенение (stupor), отупение (sopor), кома (coma), возбуждение (бред, галлюцинации).

4. Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, маскообразное (facies mitralis, facies aortalis, facies basedovica и т.д.).

5. Телосложение: правильное, неправильное.

6. Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.

7. Вес, рост, температура тела.

Кожные покровы

1. Цвет: ярко-розовый, бледно-розовый, смуглый, багровый, цианотичный, землистый, желтушный, темно-коричневый или бронзовый. Депигментация кожи (лейкодерма), ее локализация.

2. Сыпи и их характер (эритема, розеола, папула, пустула, пятно). Чешуйки, эрозии, трещины, язвочки, сосудистые звездочки (ло­кализация), микрогемангиомы. "Бабочка" на лице. Геморрагии (локализация, характер, выраженность) Расчесы.

3. Рубцы, их локализация, размер, характер, подвижность.

4. Видимые опухоли (липома, ангиома, атерома и др.).

5. Влажность кожных покровов: умеренная, повышенная. Су­хость кожи Шелушение.

6. Эластичность кожи , тургор тканей (сохранен, повышен, понижен).

7. Ногти (ломкость, исчерченность, "часовые стеклышки" и др.).

8. Волосы (выпадение, ломкость, поседение, облысение)

Подкожная клетчатка

1. Развитие подкожно-жирового слоя: умеренное, слабое, чрезмерное (толщина складки - ниже лопатки в см.). Места наи­большего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Общее ожирение. Кахексия.

2. Отеки, их локализация (конечности, лицо, веки, живот, пояс­ница), общие отеки (анасарка), консистенция. Пастозность.

3. Болезненность при пальпации, наличие крепитации (при эмфиземе подкожной клетчатки).

Лимфатические узлы

1. Локализация пальпируемых лимфатических узлов: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (задние и передние), надключичные, подключичные, подмышечные, локте­
вые, паховые, подколенные.

2. Величина в см..

3. Форма: овальная, круглая, продолговатая, неправильная.

4. Консистенция: твердая (плотная), мягкая, эластичная

5. Сращение между собой и с окружающими тканями, подвиж­ность.

6. Болезненность при пальпации.

7. Состояние кожи над ними

Мышцы

1. Степень и равномерность развития мышц.

2. Тонус: сохранен, понижен, повышен (ригидность).

3. Сила мышц.

4. Болезненность мышц при пальпации. Наличие уплотнений в мышцах.

Кости

1. Форма костей (черепа, позвоночника, конечностей). Искрив­ление позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз).

2. "Барабанные палочки" (рук, ног).

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков).

4. Утолщение и неровность надкостницы.

5. Размягчение костей.

Суставы

1. Осмотр, конфигурация, припухлость, состояние кожи над суставами.

2. Пальпация: местная температура, болезненность, наличие костных выступов, бурситов. Болезненность при поколачивании.

3. Движение в суставах: активные и пассивные, свободные, ог­раниченные, избыточные, отсутствуют. Наличие хруста.

II. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Б. Осмотр грудной клетки

1. Форма грудной клетки: нормальная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологически измененная (эмфи­зематозная или бочкообразная, паралитическая, воронкообразная
или ладьевидная).

2. Асимметрия грудной клетки: выпячивание или западание
3. Западение или выпячивание над- и подключичных ямок.

4. Ширина межреберных промежутков (в см.), направление ре­бер (умеренно косое, горизонтальное).

5. Положение лопаток: плотное прилегание к грудной клетке, отставание их (крыловидные лопатки).

6. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

7. Движения грудной клетки при дыхании: равномерные, отставание той или другой половины грудной клетки.

8. Состояние межреберных промежутков при дыхании: выпя­чивание, втягивание, их локализация.

9. Число дыханий в минуту.

10. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, арит­мичное. Периодическое дыхание Чейн-Стокса, Биота, дыхание Куссмауля.

11. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

В. Пальпация грудной клетки

1. Болезненность, ее локализация.

2. Резистентность грудной клетки (податлива или резистент­на).

3. Характер голосового дрожания (ослаблено, умеренно проводится, усилено), одинаковость с обеих сторон.

4. Определение шума трения плевры.

Г. Перкуссия легких

1. Сравнительная перкуссия: характеристика перкуторного зву­ка над различными областями грудной клетки (ясный, коробочный, тимпанический, притуплённый, притуплено-тимпанический, тупой, металлический, звук "треснувшего горшка"), одинаковость с обеих сторон. При наличии изменений перкуторного звука указать их ло­кализацию.

2. Топографическая перкуссия:

- высота стояния верхушек легких спереди и сзади;

- нижняя граница легких по парастернальной, срединноключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям с обеих сторон (слева - с передней
подмышечной линии);

- подвижность нижних легочных краев (в см.) по срединноключичной, задней подмышечной и лопаточной линиям.

Д. Аускультация легких

1. Характер основных дыхательных шумов. Над всей поверх­ностью легких дыхание везикулярное (усиленное везикулярное, жесткое, шероховатое, ослабленное, саккадированное), смешан­ное, бронхиальное (металлическое, амфорическое), отсутствие дыхания; при наличии изменений указать локализацию каждого вида дыхания.

2. Побочные дыхательные шумы: хрипы (их тембр, высота, длительность), влажные, (мелко-, средне- или крупнопузырчатые), сухие (свистящие, гудящие).

3. Редкие аускультативные феномены (симптом "падающей капли, шум плеска).

4. Выслушивание голоса (бронхофония): выслушивается нев­нятная, неразборчивая речь, усилена, ослаблена.

А. Исследование сосудов

1. Осмотр артерий: сонных ("пляска каротид"), пульсация в яремной ямке, симптом "червячка".

2. Пальпация артерий (мягкие, плотные, узловатые, извитые, наличие пульсации и дрожания).

3. Исследование пульсации височных, сонных артерий, под­ ключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых, тыльных артерий стоп.

4. Артериальный пульс:

- сравнение пульса на лучевых артериях с обеих сторон (час­тота, ритм; при наличии аритмичного пульса уточнить наличие мерцательной аритмии, дефицита пульса и чему он равен; экстра­систолы - редкие, частые, групповые, аллоритмия по типу бигеминии, тригемении, квадригимении) наполнение; напряжение; величина; форма (скорость пульса); альтернирующий пульс.

- артериолярный пульс.

5. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье).

6. Осмотр шейных вен, набухание и видимая пульсация.

7. Венный пульс: положительный, отрицательный, не выражен.

8. Выслушивание яремной вены ("шум волчка").

9. Осмотр и пальпация вен нижних конечностей (извитость, варикозное расширение, гиперемия кожи над венами, болезнен­ность при пальпации, наличие уплотнений).

10. Измерение артериального давления на плечевых и подко­ленных артериях с обеих сторон.

В. Перкуссия сердца

1. Граница относительной тупости сердца: правая, левая, верхняя.

2. Контуры сосудистого пучка (во втором межреберье справа и слева).

3. Контуры сердца (относительной тупости сердца в третьем, четвертом межреберьях справа; во втором, в третьем, четвертом и пятом межреберьях слева).

4. Ширина сосудистого пучка и поперечник сердца (в см.).

5. Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аорталь­ная, трапециевидная,cor pulmonale, cor bovinum).

6. Граница абсолютной тупости сердца: правая, левая, верх­няя.

Г. Аускультация сердца

1. Тоны сердца (I и II): сила (ясные, усилены, ослаблены, при­глушены, глухие), соотношение силы тонов (усиление или ослаб­ление одного из них с указанием локализации). Наличие дополни­тельных тонов (III и VI), ритм и частота сердечных сокращений. Расщепление или раздвоение тонов, ритм галопа, ритм перепела. Эмбриокардия и маятникообразный ритм.

2. Шумы:

- отношение к фазам сердечной деятельности и продолжи­тельность (систолический прото-, голо- и пансистолический, пресистолический, пандиастолический, систолодиастолический);

- место наилучшего выслушивания;

- сила и тембр;

- форма (убывающий, нарастающий);

- изменение шума при перемене положения тела и после фи­зической нагрузки;

- шум трения перикарда, его локализация.

А: осмотр полости рта

1. Язык: окраска, влажность, характер и выраженность сосочкового слоя, наличие налетов, язв и трещин.

2. Зубы: зубная формула (стоматологическая и анатомиче­ская), наличие кариозных изменений, протезов, гетчинсоновы зубы.

3. Десны: окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойных выделений, болезненность.

4. Мягкое и твердое небо: окраска, налеты, геморрагии, изъ­язвления.

5. Зев, задняя стенка глотки.

6. Миндалины: величина, окраска, состояние лакун.

7. Запах изо рта: зловонный (foeter ex ore), аммиака, ацетона.

Б. Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя и лежа):

- конфигурация: правильная, выпячивание (равномерное, не­равномерное, локальное), втянутый живот, симметричность;

- участие брюшной стенки в дыхательных движениях;

- состояние пупка, наличие грыж, видимых пульсаций;

- наличие расширенных подкожных вен (локализация, выраженность, направление тока крови, симптом "головы медузы "caput medusae");

- перистальтика: видна на глаз, отсутствует.

2. Поверхностная(ориентировочная)пальпация:

- степень напряжения брюшной стенки, локализация напряже­ния;

- болезненность, зоны гиперестезии, наличие болевых точек
(пузырной, точки Мюсси, панкреатической и пилорической, а также аппендикулярных точек Ланца и Мак Бурнея);

- перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя;

- наличие грыж белой линии живота, расхождения прямых мышц живота, опухолей, увеличение печени и селезенки.

3. Методическая, глубокая, скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско:

- кишечника: определение локализации, формы, толщины, подвижности, болезненности, урчания, консистенции, поверхности различных отделов кишечника (перечислить);

- желудка (большой и малой кривизны, привратника) Опреде­ление нижней границы желудка аускультаторной перкуссией, аускультаторной аффрикцией;

- поджелудочной железы.

4. Перкуссия живота: определение свободной жидкости в жи­воте (асцит), ее уровня. Шум плеска.

5. Аускультация кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). При соответствующих показаниях проводится осмотр задне­го прохода (трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи­стой прямой кишки).

6. Стул: регулярность и характер каловых масс.

В. Печень и селезенка

1. Печень:

- осмотр (видимое увеличение печени, ее пульсация);

- перкуссия: определение верхней границы относительной ту­пости печени по правой срединно-ключичной линии, нижней грани­цы по правой срединно-ключичной, передней срединной линиям и
по левой реберной дуге Размеры печени по М.Г. Курлову (в см.).

- пальпация печени-свойства края (острый, закругленный, мяг­кий, плотный, хрящевой консистенции) и поверхности в случаях увеличения органа (гладкая, зернистая, крупно- и мелкобугристая),

- болезненность.

2. Желчный пузырь: его прощупываемость, болезненность. Симптом Курвуазье, френикус-симптом, симптом Ортнера.

3. Селезенка:

- перкуссия селезенки (длинник и поперечник в см.).

- пальпация в положении больного лежа на спине и на правом боку При увеличении органа - свойства края, болезненность, кон­систенция (мягкая, твердая), поверхность (гладкая, бугристая).

VI. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр и пальпация щитовидной железы, локализация, сте­пень увеличения, консистенция, болезненность, подвижность.

2. Перкуссия щитовидной железы при ее загрудинном распо­ложении.

3. Аускультация щитовидной железы при ее увеличении.

4. Наличие вторичных половых признаков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Дата Куратор

СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

И НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(Методические указания для преподавателей и студентов)

Ярославль 2004

ПРЕДИСЛОВИЕ

Обучение студентов методам обследования больного - одна из важнейших задач пропедевтической терапии. Определяющее зна­чение для диагностики имеет расспрос (собирание анамнеза), по­зволяющий врачу ориентироваться в характере заболевания. Меж­ду тем, овладение этим методом обследования представляет оп­ределенные трудности, особенно для студентов 3 курса, впервые приступивших к изучению практической медицины. Еще не имея представления о клинической картине той или иной болезни, сту­дент должен выявить не только ее симптомы, но и объяснить их происхождение и значимость (т.е. овладеть семиологией).

Стремление выработать у будущих врачей последователь­ность и логичность клинического мышления в процессе обследова­ния больного и послужило поводом для создания настоящей схемы истории болезни, которая не вносит каких-либо конструктивных из­менений в общепринятый в терапевтических клиниках план обсле­дования больного.

Однако мы сочли целесообразным добавить в существующую схему некоторые изменения. Так, вопросы по выявлению и харак­теристике тех или иных симптомов болезни представлены в той последовательности, которая, на наш взгляд, дидактически явля­ется наиболее правильной. Дано латинское обозначение различ­ных симптомов.

В настоящем издании были исправлены имеющиеся ранее не­точности и внесены определенные дополнения.

Зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней профессор Н.П. Шилкина

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Возраст

3. Пол

4. Образование

5. Место работы

6. Занимаемая должность

7. Домашний адрес

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).