НАБЛЮДЕНИЕ № 199 (продолжение)

Пациент, чью историю лечения мы приводим, после первого приема перед уходом заявил, что:

- На мне словно лежала бетонная стена, и я тужился, стараясь ее удержать. А теперь будто кто-то ее поднял. Я только делаю вид, что держу!

Врач просил пациента «не позволять себе никаких надежд, отдать себе отчет во всем, что вызывает сомнение» (занизить ожидания).

- Моим единомышленником вы станете только, выздоровев. А до тех пор сомневайтесь! Но отдавайте себе отчет в сомнениях. Проверяйте их на практике. Действуйте!

Врач просит пациента постоянно быть готовым к обострению навязчивости. И в хорошем состоянии удерживать навязчивые переживания. Чем бы ни был занят, постоянно сосредоточиваться на них, чтобы они не заставали врасплох.

Так как навязчивые переживания ассоциативно связаны с множеством явлений среды и различными индифферентными представлениями, то врач просит пациента специально провоцировать появление навязчивости, ставя себя в те условия, в которых они появлялись прежде.

Предлагает: решить перемучиться за ограниченный отрезок времени, с тем, чтобы не мучиться всегда.

Когда пациент непонятлив

В некоторых случаях (когда пациенту трудно объяснить суть методики) используются «трюковые» приемы.

НАБЛЮДЕНИЕ № 72

Мужчина 45 лет. Мастер. Образование среднетехническое.

Шесть месяцев страдает страхом умереть от инфаркта. Последний месяц не работает. Один нигде не остается. После отказа посетить его на дому, приехал на такси в сопровождении сестры и жены.

Врач предложил «показать», какие приступы у него бывают, «вызвать» страх.

Пациент возразил, что при враче ему не страшно.

— Тогда выйдите в коридор, вызовете страх и вернитесь.

Не получилось.

- Возьмите рецепт. Сходите один в аптеку. Так как вы один не ходите, это вызовет страх. Придете, покажете.

До аптеки один квартал. Пациент ходил один по улицам полтора часа. Придя, заявил, что «ничего не получается, так жить можно!»

ВРАЧ ПРЕДЛОЖИЛ:

- Пойдете, закроете завтра больничный лист и отнесете его на работу. Это вызовет страх, придете - покажетесь.

Пришел, проработав два дня:

— Доктор, вы, наверное, меня симулянтом считаете, но не могу вызвать страх! Нет страха и все тут!..

Только тогда врач объяснил, что именно такое поведение с желанием вызвать страх, устраняет его.

Через три месяца заболел бронхитом. Вечером появился страх.

На следующее утро с досадой и смехом рассказывал врачу:

- Появился страх. Обрадовался, что теперь вам его покажу, а то вы не видели. Может, не верите. Но заснул, как убитый, проснулся, как назло, нет страха!

Катамнез[47]3 года - здоров.

В этом случае, чтобы добиться нужного поведения у пациента, захваченного переживанием болезни, врач выдвинул ложный, но понятный и разделяемый пациентом мотив - продемонстрировать худшее свое состояние врачу, чтобы тот верно распознал болезнь.

Иногда врач просит:

- Постарайтесь ухудшить свое состояние. Усложните условия. Делайте то, чего боитесь. Чем в худшем состоянии вы придете, тем больше получите от прихода!

Такая задача заставляет пациента верно себя вести. Улучшает состояние еще до прихода. И дает достаточный для нужной ориентации опыт поведения, который остается только проанализировать и закрепить.

О ЛОГИЧЕСКОМ ОБОСНОВАНИИ МЕТОДИКИ С ПОМОЩЬЮ «СХЕМЫ» [48] [49]

Для меня изложенная в прочитанной Вами статье «схема» является рабочей гипотезой физиологического понимания симптоматики обсессивного невроза и неврозов вообще.

Из такого понимания вытекает тактика ведения первого и второго этапов терапии. Проведение третьего и четвертого этапов тоже нигде ему не противоречат, но они требуют уже психологического, а не только физиологического понимания.

Эта гипотеза перекликается с учением A.A. Ухтомского о доминанте и представлениями академика П.К. Анохина о конкурирующих «очагах» возбуждения (функциональных системах).

Практика осуществления методики обнаруживает ВОЗМОЖНОСТЬ УПРАВЛЕНИЯ «КОНКУРИРУЮЩИМИ ОЧАГАМИ ВОЗБУЖДЕНИЯ» ЧЕРЕЗ ПРОИЗВОЛЬНУЮ ПРЕДМЕТНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ человека.

По-моему, это одна из возможностей решений вопроса о «сшибке», который И.П. Павлов назвал «проклятым вопросом» .

Эту же рабочую гипотезу я использую для разработки принципов лечения симптомов выпадения функций при истерии. И она себя оправдывает[50].

Я использую симптом

Гипнотизируя, я научился использовать симптом, как эмоционально значимое явление (особенно, когда это страх), для установления раппорта, эмоционального контакта с гипнотизируемым, для создания нужной мне в лечении избирательной внушаемости.

Схематически это выглядело так

- Если Вы действительно боитесь, то Ваша рука поднимается сама. Если она поднимется, то Вы заснете. Вы заснули. Страх безразличен Вам. Страх прошел. Попытайтесь вызвать страх. Вы не сумеете этого сделать! Теперь Вы будете хотеть вызвать страх и не сможете его вызвать! Старайтесь вызывать его в бодрости, это Вам не удастся!

О желании вызвать страх

Тогда было сделано наблюдение, что безразличие к страху способствует его угасанию. Что искренне желание вызвать страх делает его невозможным. Что страх побуждает сдерживать его и тем способствует возникновению и усилению этого подавляемого страха. Что страх гностический (с известкой причиной) проходит только при адаптации к этой причине или при практическом уяснении его необоснованности.

В том же кабинете врача Е.Н. Литвинова я совершенствовался в проведении занятий аутотренингом. Вызывая раз за разом в воображении пациентов переживания травмирующего события, причем так, что в аутогенном погружении в покой переживание оказывалось ярче, сгущеннее, чем в действительности, я заметил, что эти травмирующие события уже в конце первого вызывания теряли свою значимость. Эмоциональная реакция на них блекла, а при повторном вызывании быстро угасала совсем.

Это наблюдение сделано уже в период собственной практики в качестве психиатра. Из него следовали выводы, что сильное переживание при попытке его удержать:

- не усиливается,

- его энергия - конечна (не безгранична),

- оно гаснет.

Что переживание возникает ассоциативно, но не столько под влиянием внешних факторов, сколько от страха его допустить\parЕсли в аутогенной тренировке (далее АТ) пациент без внутреннего сопротивления, решившись «быстрее перемучиться», сразу пытался в тренинге вызвать травмирующее представление, то оно тут же оказывалось безразличным. А иногда с тем же эффектом не получалось погружения. Это уже был прямой фрагмент приема: «Сосредоточение на навязчивости».