Группа, ориентированная на задачу

По определению, такая группа стремится к решению поставленной задачи, не концентрируя свое внимание на отдельных пациентах. Эти задачи должны быть значимыми и иметь отношение к жизни пациента вне госпиталя; поэтому обучение кулинарии, например, более ценно, чем традиционное плетение корзин. Организация в рамках терапевтических занятий процессов работы, обучения, творчества, отдыха и профессиональной подготовки (являющейся сочетанием учебы и работы) позволяет связать эти занятия с тем, что будет нужно пациенту по выходе из госпиталя. Группа, ориентированная на задачу, дает возможность быть лидером, подчиняться, сотрудничать в группе, оценить функции и мобилизовать ресурсы Эго. Занятия способствуют также выражению агрессии, зависимости и сексуального влечения посредством сублимации. Психоаналитическое изучение пациентов в таких группах зависит от опытности и наблюдательности сотрудников, ведущих эти группы. Так, например, удовлетворение пациента с нарциссической личностью, когда тот первенствует в ситуации соревнования или когда он использует свои естественные способности, что резко противоречит его категорическому отказу участвовать в любых действиях, которые требуют встать в “унизительную” позицию ученика, – это важный материал для исследования, тактичной конфронтации и последующей работы в русле индивидуальной психотерапии данного пациента.

Группы задач могут также заниматься социальными или политическими делами отделения; сюда относятся правительство пациентов, комитеты, которые оценивают правила и распорядок дня и вносят предложения администрации отделения, группы по организации отдыха в выходные дни, группы взаимопомощи пациентов. Административные связи между конкретными группами пациентов и администрацией отделения делают эту работу осмысленной, в противном случае такие группы были бы пустым символом “демократии”. Основная опасность, угрожающая группам задач, как ни странно, исходит от психоаналитической ориентации с ее тенденцией исследовать скрытое значение любого поведения и функционирования в нем Эго, что может постепенно превратить такую группу в группу психотерапевтическую, где на исследование чувств и конфликтов тратится время, отведенное для рассмотрения объективных целей.

ВСТРЕЧА КОМАНДЫ

В идеале, если в отделении находятся 20–30 пациентов, две параллельные команды персонала могут поговорить о каждом из 10–15 пациентов, а все лидеры групп, посвященных задачам, – если собрания их происходят достаточно часто – могут кратко обсудить каждого пациента, проговорить, что с ним происходит в течение какого-то промежутка времени, скажем, недели. Ответственный за программы или терапевт госпиталя должен посещать эти встречи. Его задача – использовать полученную информацию для создания программы терапии каждого пациента и для наблюдения за ее реализацией. Кроме того, он должен обсудить эти планы с пациентом и рассказать обо всем, что он делает, индивидуальному психотерапевту. При мудром распределении обязанностей внутри каждой специальности несколько, скажем, медсестер могут передать необходимую информацию всем остальным, так что не возникает необходимости приглашать всех медсестер на каждую встречу команды.

Встречи команды чрезвычайно важны, поскольку на них диагностируются паттерны взаимодействия пациента с другими людьми в отделении, интегрируется их понимание, рождаются Динамические гипотезы, ценные для ориентации персонала и важные для индивидуального психотерапевта. На этих встречах также можно принимать решения, касающиеся того, как сотрудники должны давать обратную связь пациенту, в частности, как они должны сообщать о своем восприятии пациенту на встречах “обучения жизни”.

ВСТРЕЧИ “ОБУЧЕНИЯ ЖИЗНИ”

Такие встречи, на которых присутствуют команды сотрудников и все обсуждаемые пациенты, фокусируются поочередно на том, что происходит с каждым конкретным пациентом в отделении. В идеале такие встречи должен вести тот же человек, который ведет встречу команды, – обычно это вышестоящий член персонала. На этих встречах обсуждаются факты, полученные из наблюдений за текущим поведением пациента в отделении. Участие группы пациентов предполагает необходимость обеспечить надежную защиту приватности субъективных переживаний каждого пациента (в отличие от его поведения). Встреча также дает возможность группе пациентов участвовать в обсуждении каждого своего члена. Опять-таки, важно, чтобы эти встречи не превратились в еще одну разновидность групповой психотерапии; эти группы также должны ориентироваться на задачу, не исследуя внутренние процессы, происходящие в группе. Эти группы обладают огромным потенциалом поддержки и обучения, и надо его полностью использовать. Не стоит забывать, что для их успешного функционирования крайне необходимо, чтобы групповая психотерапия, применяемая при таком подходе, носила скорее экспрессивный, чем поддерживающий характер.

Все описанные выше группы должны быть в большой степени структурированы, поскольку у каждой из них есть ясная цель и все они отличаются друг от друга. В таких группах регрессивные процессы уменьшаются или незаметны, что позволяет исследовать ресурсы Эго и функционирование пациентов, но скрывает активизацию примитивных объектных отношений в межличностном пространстве. Группы же, описанные ниже, напротив, способствуют групповой регрессии и активизации примитивных объектных отношений на социальном поле.

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

По причинам, указанным выше, и особенно потому, что элемент поддержки так ярко выражен в группах “обучения жизни” и во встречах команды, надо стремиться к тому, чтобы групповая психотерапия носила, насколько это возможно, психоаналитический характер. Возможность исследовать примитивные механизмы защиты и примитивные объектные отношения в использующей подход Биона (Bion, 1961) или Эзриела-Сатэрленда (Ezriel, 1950, Sutherland, 1952) групповой психотерапии (где групповому переносу уделяется больше внимания, чем исследованию более дифференцированных уровней индивидуального переноса, носящего триадный или семейный характер) поддерживает и дополняет индивидуальную психоаналитическую психотерапию тяжелой патологии характера в условиях госпиталя.

У пациентов с пограничной личностной организацией, которым показана госпитализация, обычно наблюдается регрессивное функционирование Эго. Как правило, самые важные стороны своей психопатологии такие пациенты выражают невербально, так что вербальное общение в процессе индивидуальной психотерапии отражает лишь малую часть всего трансферентного поля примитивных объектных отношений. В процессе терапии пограничного пациента в условиях госпиталя обычно развивается такая ситуация: пациент ходит на индивидуальную психотерапию и там общается поверхностно или ускользает в разговоры о прошлом, в то время как основные типы его переноса расщепляются и проявляются в социальном окружении. Создание структурированного социального окружения в контексте предложенной тут модели, с одной стороны, способствует распознанию таких типов переноса и, с другой, позволяет контролировать отыгрывание переноса вовне, по крайней мере, наиболее драматичные его проявления. Важно останавливать пациента, когда он выражает свою патологию в крайних формах, чтобы избежать порочного круга, связанного с удовлетворением примитивных нужд, всемогущим контролем, который удается реализовать, и с проективной идентификацией в социальном окружении. Но, контролируя пациента, мы также лишаем себя возможности наблюдать проявления его психопатологии в крайних формах.

Психоаналитическая групповая психотерапия создает условия для контролируемого выражения примитивной психопатологии в социальной среде, позволяющей эту психопатологию немедленно интерпретировать. Групповая психотерапия может интенсифицировать индивидуальную, если групповой психотерапевт дает полноценную обратную связь о том, что происходит с пациентом в группе, индивидуальному психотерапевту – так что расщепление переноса между индивидуальной и групповой психотерапией можно наблюдать и интерпретировать. Но когда групповая психотерапия приобретает характер поддержки, тогда труднее применять интерпретацию на индивидуальных сеансах. Группа может укреплять сопротивление пациента, направленное на индивидуальную терапию, кроме того, поддерживающая групповая психотерапия дублирует остальные групповые процессы, происходящие в терапевтическом сообществе.

СОБРАНИЕ СООБЩЕСТВА

Собрание сообщества – это встреча большой группы, и к нему приложимы соответствующие техники, используемые в больших группах, которые позволяют через анализ появляющегося в такой группе содержания исследовать источники конфликтов, влияющих на социальную систему отделения. В то же время, поскольку все люди, ответственные за принятие решений и наделенные административной властью, присутствуют на собрании, тут же можно договориться о путях разрешения реальных конфликтов в отделении. Кроме того, тут присутствуют все ключевые участники конфликтов. Все это порождает искушение расширить круг вопросов, обсуждаемых на собрании. Но в результате слишком большого потока общения теряется внимание к задаче, возникает неясность в вопросах приоритета и напрасно тратятся ресурсы. Принципиальное требование к успешному использованию собрания сообщества заключается в четкой постановке цели, и этим практическим вопросом руководители терапевтического сообщества должны снова и снова заниматься на каждом собрании.

В предлагаемой мною модели есть одна главная задача собрания сообщества: оно должно оценить социальный и культурный климат в отделении на сегодняшний момент. Сюда входит оценка нарушений и конфликтов, появившихся в отделении в связи с действиями администрации госпиталя, исследование конфликтов между сотрудниками, исследование границы между персоналом и пациентами в отделении или тяжелых нарушений социальной жизни отделения, связанных с проявлениями психопатологии пациента. Чтобы выявить такие феномены в виде преобладающих, общих для многих людей переживаний, фантазий и эмоций, нужно использовать на собрании сообщества процессы, свойственные большим группам. А это означает, что необходимы открытая повестка дня, свободное выражение мыслей всеми пациентами и сотрудниками и готовность выслушать всякого, кто может сказать что-либо для прояснения темы, касающейся всех присутствующих. Неструктурированное общение в большой группе активизирует не только вышеупомянутые конфликты, но и выражение примитивных фантазий, которое иногда может напоминать психотические феномены. Лидер собрания и все его участники могут также свободно выражать свое понимание того, что в данный момент происходит, так что фокус собрания все время перемещается от исследования группового процесса к конкретному содержанию и обратно. Терпимое отношение к полному выражению регрессивных примитивных фантазий, когда никто не пытается преждевременно успокоить говорящего или подвергнуть его фантазии прояснению, может благоприятно влиять на обсуждение психопатологии пациента в его индивидуальной психотерапии и косвенным образом помогает пациенту понять те фантазии, из которых проистекают его конфликты с социальным окружением в отделении.

У собраний сообщества, согласно моей модели, есть, кроме внимания к групповым процессам, и вторая по важности цель: работа с проблемами, которые на данный момент мешают взаимодействовать пациентам с персоналом, для чего надо установить каналы общения и создать структуры принятия решений вокруг этих конфликтов.

Я полагаю, что сами решения принимаются не на собрании терапевтического сообщества. Структуры для общения и принятия решений определены, так что можно перейти к принятию решения или же подвергнуть прояснению прошлые решения и обстоятельства, после того как были открыто высказаны все окружающие их фантазии. Анализ непредвиденных последствий принятых в прошлом решений показывает готовность персонала пересмотреть эти решения в соответствующих административных структурах. Кроме эмоциональных процессов, влияющих на персонал и пациентов, на собрании сообщества подвергаются исследованию функционирование социальной системы на сегодняшний день, взаимоотношения между намерениями и их реализацией, использование власти и злоупотребление ею в отделении.

Главная ценность такого рода собрания заключается в том, что на нем можно исследовать, выявить и разрешить потенциально антитерапевтичные групповые процессы, влияющие на все сообщество. Кроме того, открытое исследование административных вопросов, имеющих отношение к действиям и чувствам каждого, является прекрасным средством обучения, позволяющим лучше понимать как динамику бессознательного, так и влияние административных и социальных структур на отдельного человека. Я также обнаружил, что это ценнейшее средство для подготовки стажеров по психиатрии, сестринского персонала и вообще любых профессионалов, которые работают в сфере психического здоровья. Еще одно достоинство таких собраний заключается в том, что на нем можно интегрировать влияние всех разнообразных групповых процессов и функциональных систем отделения, выявить общее моральное состояние – оно немедленно выходит на поверхность на таком собрании большой группы – и, таким образом, оценить функциональную адекватность административного управления.

Диагностируя нарушения морального климата в групповых процессах, присущих большим группам, можно найти их истоки, как я уже писал (1980, гл. 11–13), в недостатках административной структуры, руководства или в выполнении задач. В поиске источников нарушения мы можем обнаружить конфликты контроля над границами во всей системе или в какой-то из подсистем. Хотя техника проведения таких собраний предполагает, что на них не обсуждается динамика и терапия конкретных пациентов, она ставит вопросы, имеющие прямое отношение к пациентам, психопатология которых является важнейшим источником конфликтов в отделении. Иначе говоря, исследование процессов, присущих большой группе, на собрании терапевтического сообщества чрезвычайно ценно с терапевтической, образовательной и административной точек зрения и помогает экономить время во всех этих сферах. В другой книге (1980, гл. 11) я подробно описал, как собрания сообщества помогают выявить скрытые изъяны и основные темы примитивных психологических конфликтов в учреждении.

Главным недостатком предложенной модели является уже упомянутая выше опасность, что собрание будет рассматривать чрезмерно широкий круг вопросов; непрестанное внимание к этой проблеме и внутренняя дисциплина лидера помогают избежать этой опасности. Ведущие собрание и весь персонал должны воздержаться от попыток решать проблемы конкретных пациентов, обсуждать распорядок дня или принимать глобальные решения на собрании сообщества, иначе административные границы потеряют свою четкость. Кроме того, существует опасность, что, смешивая интерпретацию эмоциональных тем и прояснение административных решений, персонал будет “подвергать интерпретации” предложения пациентов, ища скрытые за ними причины. В таком случае орудие психодинамического понимания используется нечестным образом, превращаясь в орудие манипуляции властью в отношениях персонала и пациентов. Но существование четко определенных разнообразных каналов общения помогает избежать неконтролируемого отыгрывания вовне примитивной агрессии, выражающегося в упорной пассивности и длительных периодах молчания в течение многих собраний.

Если же на собрании терапевтического сообщества начинают анализировать групповые процессы безотносительно к принятию конкретных решений, собрание легко погружается в крайне хаотичное и деструктивное состояние; иногда активные и конструктивные функции персонала и пациентов продолжают выполняться в отделении, в то время как вся агрессия (и пациентов, и персонала) диссоциируется и выражается именно на собрании, что парализует персонал, ощущающий свое бессилие, и нарушает состояние каждого участника встречи.

Для использования предлагаемой модели, позволяющей исследовать процессы, свойственные большим группам, на собрании сообщества, необходима четкая административная структура, определяющая границы между сотрудниками и между персоналом и пациентами, к этому вопросу я и собираюсь перейти ниже.

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ АСПЕКТ

Функциональная административная структура отделения или всего госпиталя, в котором существует терапевтическое сообщество, является необходимым условием нормальной работы. Из этого следует, что, во-первых, директор отделения должен обладать полноценной властью и контролировать границы взаимодействия между отделением и внешней средой, а также границы систем, выполняющих конкретные задачи внутри отделения. Во-вторых, власть директора должна быть стабильной и общепризнанной, и, соответственно, он занимает свою позицию в результате стабильной и общепризнанной процедуры. В-третьих, предложенная мною модель предполагает, что параллельной властью (но не дублирующей власть директора отделения) облечен госпитальный терапевт или ответственный за программы – “врач-администратор”, – который несет медицинскую и психиатрическую ответственность за каждого пациента и, используя свою власть, становится лидером междисциплинарной команды, собранной на данный момент вокруг каждого пациента.

Решение психиатра-администратора о том, например, что такой-то пациент нуждается в интенсивном наблюдении из-за суицидального риска, могут оспаривать лишь его административные начальники. Параллельно вся ответственность за организацию ресурсов внутри каждой специальности принадлежит начальнику данной специальности, так что, например, организация работы медсестер, в том числе создание групп пациентов и персонала, ориентированных на выполнение задач, целиком находится в сфере ответственности старшей сестры или ее представителя.

И опять-таки, пользуясь параллельной властью, которая не накладывается на сферы ответственности других сотрудников, директор отделения передает часть своей власти собранию терапевтического сообщества, приглашая его участвовать в принятии решений, касающихся социальной жизни пациентов в отделении, в частности, по вопросам о границах между группами персонала и пациентов. Так, например, вопрос о том, какие правила и порядки повседневной жизни отделения могут быть изменены посредством решений комитетов пациентов и персонала, надо четко определить и обозначить. Сначала это делает директор отделения, потом – ведущий собрания сообщества. Естественно, когда сам директор отделения ведет собрание сообщества, этот процесс упрощается. Но в таком случае у директора появляется искушение давать собранию такие обширные полномочия власти, что они могут пересекаться со сферой власти госпитального терапевта и начальников отдельных специальностей.

Предлагаемая модель позволяет осуществлять и другой вариант распределения власти: собранию терапевтического сообщества дается власть только лишь исследовать административные процессы и конфликты в отделении. Право же принимать решения, касающиеся пациентов – и индивидуально, и как группы, – переданы госпитальному терапевту, начальникам специальностей и специальным комитетам персонала и пациентов. Такой вариант позволяет избежать конфликтов вокруг решений, принятых собранием и созданным на нем группами, но это лишает дееспособную структуру собрания ответственности, и тогда его главной задачей становится исследование происходящих на нем групповых процессов. Или же оно становится собранием по изучению общественного мнения, на котором царит пассивность и ощущение своей бесполезности. Поэтому, как я полагаю, лучше передавать собранию сообщества реальную власть – но, разумеется, не всю, иначе это приведет к ролевой неопределенности, что было бы неэффективным использованием демократических структур.

В контексте предложенной модели можно организовать процесс обсуждения проблем между группой пациентов и группой персонала таким образом: создается “правительство пациентов” и соответствующий ему комитет персонала, получающий власть или от собрания сообщества или непосредственно из рук исполнительной административной группы отделения. Персонал “консультирует” правительство пациентов, что помогает последним эффективнее пользоваться административными структурами отделения, но комитет персонала должен внимательно относиться к переданной ему власти, имеющей несколько двусмысленную природу.

Основная проблема предложенной модели, как, быть может, и всякой модели, которая предполагает широкое участие всех в управлении, заключается в тенденции группы расширять свою сферу решений параллельно той степени свободы и открытости, с которой группа действует. В результате количество обсуждаемых вопросов для каждой группы, принимающей решение, постепенно разрастается. Тогда теряется представление о приоритетах и до реальной проблемы дело доходит лишь тогда, когда она вступает в критическую фазу. Этого можно избежать, четко определив ответственных за структуру каждой группы и поставив четкие рамки времени, за которые данный вопрос должен быть решен. Если группа не может прийти к решению за отведенное на это время, решение принимает лидер группы; если лидер колеблется, вопрос поднимается выше по иерархической административной лестнице и решение принимает директор отделения. Навязчивое самоисследование группы можно контролировать, возвращаясь к централизации принятия решения в том случае, если группа медлит с ответом. Стоит помнить, что главной целью терапевтического сообщества является лечение пациентов, а не обучение управлению. Главное препятствие лечению пациентов заключается в нехватке ресурсов персонала, особенно в дефиците времени у наиболее опытных сотрудников, и эти ресурсы надо беречь.

При благоприятных обстоятельствах наступает момент, когда длительная госпитализация пациенту больше не нужна. Вот критерии, по которым об этом можно судить: у пациента в достаточной мере появились понимание или способность к интроспекции, которые усиливают реалистичную мотивацию продолжать терапию, причем эта мотивация проявляется в желании и способности в большей мере отвечать за свою жизнь, о чем можно судить по жизни пациента в отделении; терапевтические взаимоотношения стали довольно прочными, и можно думать, что они продолжатся после выписки пациента; и пациент способен жить нормальной социальной жизнью во внешнем мире. Значительное уменьшение или разрешение вторичной выгоды от болезни – дополнительный важный показатель того, что цели длительной госпитализации были достигнуты.

ЛИТЕРАТУРА

Abraham, K. (1919). A particular form of neurotic resistance against the psychoanalytic method. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 303–311.

Abraham, K. (1920). Manifestations of the female castration complex. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 338–369.

Adler, G., and Buie, D. H. (1979). The psychotherapeutic approach to aloneness in the borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J.LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 433–448.

Alexander, F., et al. (1946). Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press.

American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-I. Washington, D.C.

American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-II. Washington, D.C.

American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-HI. Washington, D.C.

American Psychiatric Association (1981). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III Casebook. Washington, D.C.

Arnold, M. B. (1970). Brain function in emotion: A phenomenological analysis. In Physiological Correlates of Emotion, ed. P. Black. New York: Academic Press, pp. 261–285.

Asch, S. S. (1976). Varieties of negative therapeutic reaction and problems of technique.J.American Psychoanalytic Association, 24:383–407.

Balint, M. (1968). The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. London: Tavistock Publications.

Bauer, S., Hunt, H., Gould, M., and Goldstein, E. (1980). Personality organization, structural diagnosis and the structural interview. Psychiatry, 43:224–233.

Beauvoir, S. de (1972). The Coming of Age. New York: Putnam.

Belknap, I. (1956). Human Problems of a State Mental Hospital. New York: McGraw-Hill.

Bellak, L., Hurvich, M., and Gediman, H. (1973). Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and Normals. New York: Wiley-Intersdence.

Berezin, M. (1977). Normal psychology of the aging process revisited. II: The fate of narcissism in old age: Clinical case reports. J. Geriatric Psychiatry, 1:9—26.

Berezin, M., and Fern, D. (1967). Persistence of early emotional problems in a seventy-year-old woman. J. Geriatric Psychiatry, 1:45–60.

Bergeret, J. (1970). Les États limités. Revue Française de Psychanalyse, 34:605–633.

Bergmann, K. (1978). Neurosis and personality disorders in old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 41–75.

Bibring, Б. (1954). Psychoanalysis and the dynamic psychotherapies. J. American Psychoanalytic Association, 2:745–770.

Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. International J. Psycho-Analysis, 49:484–486.

Bion, W. R. (1952). Group dynamics: A re-view. International J. Psycho-Analysis, 33:235–247.

Bion, W. R. (1961). Experiences in Groups. New York: Basic Books.

Bion, W. R. (1965). Transformations. New York: Basic Books.

Bion, W. R. (1967). Second Thoughts: Selected Papers on Psychoanalysis. New York: Basic Books.

Bion, W. R. (1970). Attention and Interpretation. London: Heinemann.

Blacker, K., and Tupin, J. (1977). Hysteria and hysterical structure: Developmental and social theories. In Hysterical Personality, ed. M. Horowitz. New York: Jason Aronson, pp. 95—142.

Blinder, M. (1966). The hysterical personality. Psychiatry, 29:227–235.

Bloch, S., ed. (1979). An Introduction to the Psychotherapies. New York: Oxford University Press, pp. 196–220.

Blum, H. (1980). The value of reconstruction in adult psychoanalysis. International J. Psycho-Analysis, 61:39–54.

Bromley, D. (1978). Approaches to the study of personality changes in adult life and old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 17–40.

Carr, A., Goldstein, E., Hunt, H., and Kernberg, 0. (1979). Psychological tests and borderline patients. J. Personality Assessment, 43:582–590.

Caudill, W. (1958). The Psychiatric Hospital as a Small Society. Cambridge: Harvard University Press.

Chasseguet-Smirgel, J. (1978). Reflexions on the connexions between perversion and sadism. International J. Psycho-Analysis, 59:27–35,

Chodoff, P., and Lyons, H. (1958). Hysteria, the hysterical personality and “hysterical” conversion. American J. Psychiatry, 114:734–740.

Davanloo, H., ed. (1980). Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York: Jason Aronson.

Deutsch, F. (1949). Applied Psychoanalysis. New York: Grune & Stratton.

Dewald, P. (1971). Psychotherapy: A Dynamic Approach. New York: Basic Books.

Easser, B. (1966). Transference resistance in hysterical character neurosis: Technical considerations. In Developments in Psychoanalysis at Columbia University, ed. G. Goldman and D. Shapiro. New York: Hafner, pp. 69–80.

Easser, В., and Lesser, S. (1965). Hysterical personality: A re-evaluation. Psychoanalytic Quarterly, 34:390–405.

Edelson, M. (1970). Sociotherapy and Psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press.

Eissler, K. (1950). The Chicago Institute of Psychoanalysis and the sixth period of the development of psychoanalytic technique. J. General Psychology, 42:103–157.

Eissler, K. (1953). The effects of the structure of the ego on psychoanalytic technique. J. American Psychoanalytic Association, 1:104–143.

Emde, R., Kligman, D. H., Reich, J. H., and Wade, T. D. (1978). Emotional expression in infancy. I: Initial studies of social signaling and an emergent model. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 125–148.

Ezriel, H. (1950). A psychoanalytic approach to the treatment of patients in groups. J. Mental Science, 96:774–779.

Fairbairn, W. (1954). An Object-Relations Theory of the Personality. New York: Basic Books.

Federn, P. (1952). Ego Psychology and the Psychoses. New York: Basic Books.

Fenichel, O. (1941). Problems of Psychoanalytic Technique. Albany. Psychoanalytic Quarterly, Inc.

Fenichel, O. (1945a). Neurotic acting out. Psychoanalytic Review, 39:197–206.

Fenichel, O. (1945b). Thе Psychoanalytic Thеоrу of Neurosis. New York: Norton.

Ferenczi, S. (1919). On the technique of psycho-analysis. In Further Contributions to the Theory and Technique of Psycho-Analysis. New York: Basic Books, 1952.

Frances, A. (1980). The DSM-III personality disorders section: A commentary. American J. Psychiatry, 137:1050–1054.

Frances, A., and Cooper, A. (1980). The DSM-III controversy: Psychoanalytic perspectives. Bulletin of the Association for Psychoanalytic Medicine, 19:37–43.

Frances, A., and Cooper, A. (1981). Descriptive and dynamic psychiatry: A perspective on DSM-III. American J. Psychiatry, 138:1198–1202.

Freud, A. (1936). The Ego and the Mechanisms of Defense. The Writings of Anna Freud, 2. New York: International Universities Press, 1966.

Freud, A. (1968). Acting out. International J. Psycho-Analysis, 49:165–170.

Freud, E., and Meng, H., eds. (1963). Psychoanalysis and Faith. New York: Basic Books.

Freud, S. (1914). On narcissism. Standard Edition, 14:69—102. London: Hogarth Press, 1957.

Freud, S. (1916). Some character-types met with in psycho-analytic work. Stan-dard Edition, 14:309–333. London: Hogarth Press, 1957.

Freud, S. (1923). The ego and the id. Standard Edition, 19:3—66. London: Hogarth Press, 1961.

Freud, S. (1930a). Civilization and its discontents. Standard Edition, 21:59—145. London: Hogarth Press, 1930.

Freud, S. (19300). Das Unbehagen in der Kultur. Gesammelte Werke, 14:421–506. London: Imago, 1948.

Fromm-Reichmann, F. (1950). Principles of Intensive Psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press.

Fromm-Reichmann, F. (1959). Psychoanalysis and Psychotherapy: Selected Papers. Chicago: University of Chicago Press.

Frosch, J. (1964). The psychotic character: Clinical psychiatric considerations. Psychiatric Quarterly, 38:91–96.

Frosch, J. (1970). Psychoanalytic considerations of the psychotic character. J. American Psychoanalytic Association, 18:24–50.

Frosch, J. (1971). Technique in regard to some specific ego defects in the treatment of borderline patients. Psychiatric Quarterly, 45:216–220.

Furer, M. (1977). Personality organization during the recovery of a severely disturbed young child. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 457–473.

Galenson, E., and Roiphe, H. (1977). Some suggested revisions concerning early female development. In Female Psychology, ed. H. P. Blum. New York: International Universities Press, pp. 29–57.

Gedo, J. (1964). Concepts for a classification of the psychotherapies. International J. Psycho-Analysis, 45:530–539.

Geleerd, E. R. (1958). Borderline states in childhood and adolescence. Psychoanalytic Study of the Child, 13:279–285. New York: International Universities Press.

Gianturco, D., and Busse, E. (1978). Psychiatric problems encountered during a long-term study of normal aging volunteers. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 1—16.

Gill, M. (195I). Ego psychology and psychotherapy. Psychoanalytic Quarterly, 20:62–71.

Gill, M. (1954). Psychoanalysis and exploratory psychotherapy. J. American Psychoanalytic Association, 2:771–797.

Gill, M. (1980). The analysis of transference: A critique of Fenichels Problems of Psychoanalytic Technique. International J. Psychoanalytic Psychotherapy, 8:45–55.|

Gill, M. (1982). Analysis of Transference, vol. 1. New York: International Universities Press.

Gill, M., Newman, R., and Redlich, F. (1954). The Initial Interview in Psychiatric Practice. New York: International Universities Press.

Giovacchini, P. (1975). Psychoanalysis of Character Disorders. New York: Jason Aronson.

Giovacchini, P. (1978). The psychoanalytic treatment of the alienated patient. In New Perspectives on Psychotherapy of the Borderline Adult, ed. J. F. Masterson. New York: Brunner/MazeJ, pp. 3—19.

Giovacchini, P. (1979). The many sides of helplessness: The borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J. LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 227–267.

Glover, E. (1955). The Technique of Psycho-Analysis. New York: International Universities Press.

Goffman, E. (1961). Asylums. New York: Anchor, Doubleday.

Goldberg, A., ed. (1978). The Psychology of the Self: A Casebook. New York: International Universities Press.

Goldstein, M., and Jones, J. (1977). Adolescent and familial precursors of borderline and schizophrenic conditions. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 213–229.

Green, A. (1977). The borderline concept. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 15–44.

Greenacre, P. (1950). General problems of acting out. Psychoanalytic Quarterly, 19:455–467.

Greenacre, P. (1963). Problems of acting out in the transference relationship. J. American Academy Child Psychiatry, 2:144–175.

Greenacre, P. (1968). The psychoanalytic process, transference, and acting out. International J. Psycho-Analysis, 49:211–218.

Greenson, R. (1954). The struggle against identification. J. American Psychoanalytic Association, 2:200–217.

Greenson, R. (1958). On screen defenses, screen hunger, and screen identity. J. American Psychoanalytic Association, 6:242–262.

Greenson, R. (1965). The working alliance and the transference neurosis. Psychoanalytic Quarterly, 34:155–181.

Greenson, R. (1970). The unique patient-therapist relationship in borderline patients. Presented at the Annual Meeting of the American Psychiatric Association. Unpublished.

Grinberg, L. (1968). On acting out and its role in the psychoanalytic process. International J. Psycho-Analysis, 49:171–178.

Grinberg, L. (1979). Projective counteridentification and countertransference. In Countertransference, ed. L. Epstein and A. Feiner. New York: Jason Aronson, pp. 169–192.

Grinker, R. (1975). Neurosis, psychosis, and the borderline states. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, II, ed. H. I. Kaplan, A. M. Freedman, and B. J. Sadock. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 845–850.

Grinker, R., et al. (1961). Psychiatric Social Work. New York: Basic Books.

Grinker, R., Werble, В., and Drye, R., eds. (1968). The Borderline Syndrome, New York: Basic Books.

Gross, H. (1974). Depression and sadomasochistic personalities. In Personality Disorders, ed. J. R. Lion. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 178–192.

Grunberger, B. (1979). Narcissism: Psychoanalytic Essays. New York: International Universities Press.

Gunderson, J. (1977). Characteristics of borderlines. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 173–192.

Gunderson, J. (1982). Empirical studies of the borderline diagnosis. In Psychiatry 1982: The American Psychiatric Association Annual Review. Washington, D.C.: American Psychiatric Press, pp. 415–436.

Gunderson, J., and Kolb, J. (1978). Discriminating features of borderline patients. American J. Psychiatry, 135:792–796.

Gunderson, J., Kolb, J., and Austin, V. (1981). The diagnostic interview for borderlines (DIB). American J. Psychiatry, 138:896–903.

Gunderson, J., and Singer, M. (1975). Defining borderline patients: An overview. American J. Psychiatry, 133:1—10.

Guntrip, H. (1968). Schizoid Phenomena, Object Relations, and the Self. New York: International Universities Press.

Hartmann, H. (1950). Comments on the psychoanalytic theory of the ego. In Essays on Ego Psychology. New York: International Universities Press, 1964, pp. 113–141.

Hartmann, H. (1955). Notes on the theory of sublimation. In Essays on Ego Psychology. New York: International Universities Press, 1964, pp. 227–240.

Hartmann, H. (1964). Essays on Ego Psychology. New York: International Universities Press.

Hartmann, H., Kris, E., and Lowenstein, R. (1946). Comments on the formation of psychic structure. Psychoanalytic Study of the Child, 2:11–38. New York: International Universities Press.

Hartocollis, P. (1977). Affects in borderline disorders. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp.495–507.

Heimann, P. (1955a). A combination of defense mechanisms in paranoid states. In New Directions in Psycho-Analysis, ed. M. Klein, P. Heimann, and R. Money-Kyrle. London: Tavistock Publications, pp. 240–265.

Heimann, P. (1955b). A contribution to the re-evaluation of the Oedipus-complex: The early states. In New Directions in Psycho-Analysis, ed. M. Klein, P. Heimann, and R. Money-Kyrle. New York: Basic Books, pp. 23–38.

Heimann, P. (1956). Dynamics of transference interpretations. International J. Psycho-Analysis, 37:303–310.

Heimann, P. (1960). Countertransference. British J. Medical Psychology, 33:9—15.

Herz, M. (1971). Day versus inpatient hospitalization: A controlled study. American J. Psychiatry, 127:1371–1382.

Herz, M. (1980). Partial hospitalization, brief hospitalization and aftercare. In Comprehensive Textbook of Psychiatry, III, ed. H. I. Kaplan, A. M. Freedman, and B. J. Sadock. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 2368–2381.

Herz, M., Endicott, J., and Spitzer, R. (1975). Brief hospitalization of patients with families: Initial results. American J. Psychiatry, 132:413–418.

Hill, L. (1955). Psychotherapeutic Intervention in Schizophrenia. Chicago: University of Chicago Press.

Hoch, P., and Polatin, P. (1949). Pseudoneurotic forms of schizophrenia. Psychiatric Quarterly, 23:248–276.

Hoffman, M. (1978). Toward a theory of empathie arousal and development. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 227–256.

Hollon, T. (1962). A rationale for supportive psychotherapy of depressed patients. American J. Psychiatry, 16:655–664.

Holzman, P., and Ekstein, R. (1959). Repetition-functions of transitory regressive thinking. Psychoanalytic Quarterly, 28:228–235.

Izard, C. (1978). On the ontogenesis of emotions and emotion-cognition relationships in infancy. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 389–413.

Izard, E., and Buechler, S. (1979). Emotion expressions and personality integration in infancy. In Emotions in Personality and Psychopathology, ed. C. Izard. New York: Plenum Press, pp. 447–472.

Jacobson, E. (1954). Contribution to the metapsychology of psychotic identifications. /. American Psychoanalytic Association, 2:239–262.

Jacobson, E. (1961). Adolescent moods and the remodeling of psychic structures in adolescence. Psychoanalytic Study of the Child, 16:164–183. New York: International Universities Press.

Jacobson, E. (1964). The Self and the Object World. New York: International Universities Press.

Jacobson, E. (1971). Depression. New York: International Universities Press.

Johnson, A. (1949). Sanctions for superego lacunae of adolescents. In Searchlights on Delinquency, ed. K. R. Eissler. New York: International Universities Press, pp. 225–245.

Jones, M. (1953). The Therapeutic Community: A New Treatment Method in Psychiatry. New York: Basic Books.

Jones, M. (1956). The concept of the therapeutic community. American J. Psychiatry, 112:647–650.

Kanzer, M. (1968). Ego alteration and acting out. International J. Psycho-Analysis 49: 431–435.

Kernberg, O. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson.

Kernberg, O. (1976). Object Relations Theory and Clinical Psychoanalysis. New York: Jason Aronson.

Kernberg, О. (1977). Normal psychology of the aging process revisited-П. J. Geriatric Psychiatry, 10:27–45.

Kernberg, О. (1980). Internal World and External Reality. New York: Jason Aronson.

Kernberg, O., Burstein, E., Coyne, L., Appetbaum, A., Horwitz, L., and Voth, H. (1972). Psychotherapy and psychoanalysis: Final report of the Mcnninger Foundation’s Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic, 36:1—275.

Kernberg, O., Goldstein, E., Carr, A., Hunt, H., Bauer, S., and Blumenthal, R. (1981). Diagnosing borderline personality organization. J. Nervous and Mental Disease, 169:225–231.

Kernberg, P. (1982). Borderline conditions: Childhood and adolescent aspects. In The Borderline Child: Approaches to Etiology, Diagnosis and Treatment, ed. K. S. Rob-son. New York: McGraw-Hill, pp. 101–119.

Khan, M. (1974). The Privacy of the Self: Papers on Psychoanalytic Theory and Technique. New York: International Universities Press.

Kleeman, J. (1977). Freud's views on early female sexuality in the light of direct child observation. In Female Psychology, ed. H. P. Blum. New York: International Universities Press, pp. 3—27.

Klein, D. (1975). Psychopharmacology and the borderline patient. In Borderline y States in Psychiatry, ed. J. E. Mack. New York: Grüne & Stratton, pp. 75–92.

Klein, D. (1977). Psychopharmacological treatment and delineation of borderline disorders. In Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis. New York: International Universities Press, pp. 365–383.

Klein, M. (1940). Mourning and its relation to manic-depressive states. In Contributions to Psycho-Analysis, 1921—194. London: Hogarth Press, 1948, pp. 311–338.

Klein, M. (1945). The oedipus complex in the light of early anxieties. In Contributions to Psycho-Analysis, 1921–1945. London: Hogarth Press, 1948, pp. 311–338.

Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. In Developments in Psycho-Analysis, ed. J. Riviere. London: Hogarth Press, 1952, pp. 292–320.

Klein, M. (1957). Envy and Gratitude. New York: Basic Books.

Klein, M. (1963). Our Adult World. New York: Basic Books.

Knight, R. (1952). An evaluation of psychotherapeute techniques. In Psychoanalytic Psychiatry and Psychology, ed. R. P. Knight and C. R. Friedman. New York: International Universities Press, 1954, pp. 65–76.

Knight, R. (1953a). Borderline states. In Psychoanalytic Psychiatry and Psychology, ed. R. P. Knight and C. R. Friedman. New York: International Universities Press, 1954, pp. 97—109.

Knight, R. (1953b). Management and psychotherapy of the borderline schizophrenic patient. In Psychoanalytic Psychiatry and Psychology, ed. R. P. Knight and C. R.Friedman. New York: International Universities Press, 1945, pp. 110–122.

Kohut, H. (1971). The Analysis of the Self. New York: International Universities Press.

Kohut, H. (1972). Thoughts on narcissism and narcissistic rage. Psychoanalytic Study of the Child, 27:360–400. New York/Chicago: Quadrangle Books.

Kohut, H. (1977). The Restoration of the Self. New York: International Universities Press.

Kraepelin, E. (1904). Lectures on Clinical Psychiatry. New York: Wood.

Krohn, A. (1978). Hysteria: The Elusive Neurosis. New York: International Un