Классификация вирусных гепатитов
В практической работе педиатрами и инфекционистами используется классификация Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайкина (1990), в основе которой лежит деление вирусных гепатитов по типу, тяжести и течению.
Согласно представленной классификации различают типичные и атипичные формы вирусных гепатитов. К типичным формам относят все случаи заболеваний, протекающие циклично (преджелтушный период сменяется желтушным), или когда у больного есть нарушение пигментного обмена (желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, изменение окраски кала и мочи). Все типичные формы классифицируются по тяжести, выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболеваний.
К атипичным формам вирусных гепатитов относятся: стертая, безжелтушная, субклиническая, инаппарантная.
Стертая форма характеризуется кратковременными и слабовыраженными симптомами интоксикации (плохим аппетитом, тошнотой, слабостью, недомоганием, болями в эпигастрии или в области правого подреберья), слабой и быстро проходящей желтухой, увеличением размеров печени, кратковременным потемнением мочи. В сыворотке крови появляется и сохраняется в течение 2-3 дней конъюгированная фракция билирубина (25-39 мкмоль/л), повышена активность АлАТ, в моче определяется уробилин.
Безжелтушная форма – отличается от типичной отсутствием желтухи. Самочувствие больных, как правило, нарушено незначительно, отмечаются диспепсические и астеновегетативные симптомы, увеличение размеров печени. В биохимическом анализе крови всегда повышены печеночно-клеточные ферменты, при отсутствии нарушений пигментного обмена.
Субклиническая и инаппарантная формы, как правило, выявляются в очаге вирусного гепатита, поскольку клинически себя никак не проявляют и диагноз устанавливается только на основании лабораторных и иммунологических исследований. При целенаправленном исследовании у больных с субклинической формой вирусного гепатита выявляется подъем индикаторных ферментов (АлАТ, АсАТ). Инаппарантной называется форма, при которой определяются только соответствующие серологические маркеры (антитела класса IgM).
По длительности выделяют: острое (3-4 мес.), затяжное (3-6 мес.) и хроническое (более 6 мес.) течение вирусного гепатита. По характеру – оно может быть гладким и негладким (с развитием обострений, наслоением интеркуррентных заболеваний).
В стационаре диагноз вирусного гепатита выставляется в три этапа.
На первом этапе (при поступлении больного в стационар) определяется тип болезни, на втором (через 7-10 дней) - устанавливается ее тяжесть.
Тяжесть гепатита оценивается на высоте заболевания, прежде всего по выраженности клинических симптомов и результатов лабораторных показателей
Клиническими критериями тяжести вирусных гепатитов являются:
Ø выраженность и длительность интоксикации в преджелтушном периоде (температура, тошнота, рвота, слабость, анорексия);
Ø выраженность (слабая, умеренная, выраженная, яркая) и длительность желтухи;
Ø степень увеличения размеров печени (при этом особую тревогу должно вызывать уменьшение размеров печени при нарастании желтухи и интоксикации);
Ø наличие или отсутствие геморрагического синдрома, тахикардия, снижение АД.
Среди большого количества лабораторных тестов, характеризующих степень функциональной недостаточности печени, для оценки тяжести заболевания используется:
Ø Определение в сыворотке крови общего билирубина (при легкой форме 85 мкмоль/л, среднетяжелой - до 150 мкмоль/л, тяжелой > 150 мкмоль/л) и его фракций (соотношение прямой и непрямой фракций билирубина);
Ø Повышение активности АлАТ (при легкой форме - повышается в 3-5 раз, среднетяжелой – 5-10 раз, тяжелой > 25 раз).
Ø Важным показателем тяжести гепатитов является степень нарушения белково-синтетической функции печени (протромбин, фибриноген, проконвертин). Достоверным критерием является снижение протромбинового индекса (ПТИ) (при среднетяжелой форме до 70%, тяжелой - до 40%, при злокачественной - ниже 30%).С нарастанием тяжести болезни снижается сулемовый титр – до 1,7 ед. при тяжелых формах гепатитов.
В графе форма тяжести - наряду с легкой, среднетяжелой и тяжелой формой заболевания, чаще при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом заражения (НВV, НDV, НСV), выделяют злокачественную или фульминантную форму (ранее использовались термины: «острый некроз печени», «массивный или субмассивный некроз печени», «острая гепатодистрофия», «молниеносный гепатит», «токсическая дистрофия печени»). По мнению ведущих гепатологов, вирусный гепатит, сопровождающийся массивным или субмассивным некрозом печени и прогрессирующей печеночной недостаточностью, более правильно называть злокачественной формой, при которой появляются симптомы, не характерные для других степеней тяжести. С учетом этого злокачественную форму следует рассматривать как особо тяжелую форму вирусного гепатита. Клинические проявления злокачественной (фульминантной) формы зависят от распространенности массивных некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса (см. часть 3.1). Для фульминантной формы характерно развитие комы, геморрагического синдрома, билирубин-ферментной и билирубин-протеидной диссоциации (снижение уровня трансаминаз и белка при повышении уровня билирубина крови, в том числе его несвязанной фракции), сокращение размеров печени.
Атипичные формы болезни по тяжести не классифицируются, поскольку протекают без желтухи, со слабо выраженными симптомами интоксикации, умеренно увеличенными размерами печени, зачастую диагноз атипичной формы ставится только после получения результатов полного обследования больных.
При получении результатов специфической диагностики в диагноз выносят этиологию ВГ (см. табл. 1.1.).
НаIII этапепостановки диагноза(к моменту выписки из стационара) определяется длительность и характер течения болезни.
Пример оформления диагноза:
«Вирусный гепатит А, типичный, среднетяжелая форма, острое гладкое течение»
«Вирусный гепатит В (НВsАg +), атипичный, безжелтушная форма, острое негладкое течение. Осложнение: дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу».
По механизму заражения вирусные гепатиты подразделяются на гепатиты с энтеральным(ВГА, ВГЕ)и парентеральным(ВГВ, ВГС, ВГD, ВГG)механизмом заражения, именно в такой последовательности в настоящем пособии представлены особенности этих заболеваний.