Желтуха. Почему важно знать какой именно билирубин повышен

Билирубин. Что это и откуда он берется

В организме билирубин образуется из гемоглобина. Эритроцит (красная клетка крови) живет около 100 дней. После этого он разрушается (как правило в селезенке) и из гемоглобина сначала образуется непрямой билирубин (свободный). Затем непрямой билирубин поступает в печень и в клетках печени образуется прямой билирубин (он же коньюгированный). Потом он вместе с желчью секретируется в кишечник.

Желтуха

При нарушении нормального метаболизма (превращения) билирубина его уровень в крови повышается. Желтуха - это окрашивание слизистых и кожи из-за повышенного уровня билирубина. Однако это нарушение может быть на разных этапах превращения билирубина. Это может быть как повышение свободного, так и коньюгированного (а может быть и того и другого). В зависимости от этого различают разные типы (виды) желтухи. Понимание этого очень важно, так как каждый вид желтухи требует разных лечебных мероприятий.

Надпеченочная желтуха

При усилении распада эритроцитов из них высвобождается много гемоглобина. Соответственно, образуется много непрямого(свободного) билирубина. Печень попросту не успевает преобразовывать непрямой билирубин в прямой. Поэтому при этом типе желтухи повышается непрямой билирубин (прямой билирубин в пределах нормы или незначительно повышен).

Такая желтуха обычно развивается при гемолизе (усиленном распаде эритроцитов), желтухе новорожденных (но об этом чуть ниже). При этом печень не поражается. Трансаминазы в норме

Печеночная желтуха

При поражениях печени (гепатитах или гепатозах) нарушаются ее функции. В том числе нарушается и метаболизм билирубина. И первое что при этом нарушается - это выведениепрямого билирубина в желчь. То есть печень захватывает непрямой билирубин, превращает (коньюгирует с глюкуроновой кислотой) его в прямой, а секретировать в желчь не может. И он поступает обратно в кровь. Поэтому при этом типе желтухи повышается прямой билирубин. При дальнейшем поражении печени нарушается захват и коньюгация билирубина. При этом будет повышен как непрямой, так и прямой билирубин (то есть оба). При этом типе желтухи в крови повышаются трансаминазы (АлАт, аланинаминотрансфераза)

Подпеченочная желтуха

В норме прямой билирубин из печени поступает по желчным путям в кишечник. Если желчные пути закрываются камнями или желчь становится слишком густой, то этот процесс нарушается. И прямой билирубин вместо того, чтобы попасть в кишечник, поступает обратно в кровь. В результате чего в крови повышается уровень прямого билирубина. При этом типе желтухи в крови увеличивается уровень желчных кислот.

Желтуха новорожденных

Гемоглобин плода (фетальный гемоглобин) отличается от гемоглобина взрослого человека. После рождения организм новорожденного начинает активно синтезировать "взрослый" гемоглобин. А фетальный гемоглобин, соответственно, усиленно разрушается.

Что и приводит к повышенному образованию непрямогобилирубина. Печень просто не успевает переводить весь образующийся непрямой билирубин в прямой. Это приводит к увеличению уровня непрямого билирубина (надпеченочная желтуха). Сама печень при этом не поражается, трансаминазы в норме. Желтуха новорожденных (физиологическая)- это нормальный процесс, через который проходят почти все дети. Если повышен непрямой билирубин и трансаминазы в норме, то это желтуха новорожденного и особого лечения, как правило, не требуется. Но если у новорожденного повышается прямойбилирубин (и трансаминазы), то необходимо обследование на вирусные гепатиты и ВУИ (внутриутробные инфекции).

Лечение желтухи

Лечебная тактика зависит от типа желтухи. Принадпеченочной желтухе (повышение непрямого билирубина) очень важно найти причину этого. Как правило это бывает при некоторых формах анемий или в результате отравления ядами, вызывающими распад эритроцитов. Если речь идет о желтухе новорожденных, то при невысоких цифрах билирубина, специального лечения не требуется.

Причиной печеночной желтухи (повышение в основном за счет прямого билирубина, повышение трансаминаз) чаще всего являются гепатиты. При этом типе желтухи нужно провести обследование на вирусные гепатиты, ВИЧ инфекцию. При повышении прямого билирубина у новорожденного нужно провести обследование на внутриутробные инфекции (ЦМВИ, герпетическую инфекцию и др). Дальнейшая тактика зависит от этиологии гепатита.

Подпеченочная желтуха (повышение прямого билирубина, желчных кислот) обычно связанно с холециститами, камнями в желчных ходах, сдавлением желчных путей. В таких случаях часто бывает, что желчь слишком густая, поэтому при этом типе желтухи можно использовать препараты, разжижающие желчь (например, хофитол, урсосан). И, разумется, необходимо лечить основное заболевание, вызвавшее застой желчи.

Цифры

В норме уровень билирубина не превышает 20 мкмоль/л (хотя цифры могут отличаться в зависимости от лаборатории). Из общего количества билирубина большая часть (примерно 70%) приходится на долю непрямого билирубина.

При повышении уровня билирубина выше 30 мкмоль/л можно увидеть окрашивание склер. При повышении выше 40 мкмоль/л - окрашивание кожи. Уровень билирубина до 85 мкмоль/л считается легкой формой, от 86 до 169 - среднетяжелой, свыше 170 - тяжелой.

Отдельного внимания заслуживает желтуха новорожденных. Обычно уровень билирубина достигает при этом 100-130 мкмоль/л. При уровне непрямого билирубина не превышающем 200 мкмоль/л, как правило, специального лечения не требуется.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ЖЕЛТУХИ

Слабая гипербилирубинемия при нормальных уровнях тран-саминаз и щелочной фосфатазы обычно свидетельствует о гемолизе или синдроме Жильбера, а не болезни печени; фракционирование билирубина окончательно решает вопрос. В противоположность этому степень желтухи и результаты фракционирования билирубина не помогают дифференцировать гепатоцеллюлярную желтуху от холестатической. Значительное повышение уровней трансаминаз (выше 500 ЕД) указывает на гепатит или острое гипоксическое состояние, а несоразмерное увеличение щелочной фосфатазы наводит на мысль о холестатическом или инфильтративном поражении. В последнем случае уровень билирубина обычно нормальный или лишь слегка повышен.

Уровни билирубина, превышающие 25-30 мг%, обычно связаны с нарушением функции почек и/или гемолизом на фоне тяжелой гепатобилиарной болезни, так как в случаях, когда имеется только гепатобилиарное поражение, такая глубокая желтуха развивается редко. Низкий уровень альбумина и высокие уровни глобулинов характерны скорее для хронического, чем для острого поражения печени. Если повышенные значения протромбинового времени снижаются после назначения витамина К (5-10 мг в/м в течение 2-3 дней), предпочтение отдается холестазу перед гепатоцеллюлярным процессом, но этот признак имеет ограниченное диагностическое значение, так как состояние больного с гепатоцеллюлярной болезнью также может улучшаться при приеме витамина К.

Наибольшее значение в диагностике инфильтративных и холестатических поражений имеют радиологические методы исследования. Ультразвуковое (УЗ) или компьютерно-томографическое (КТ) сканирование брюшной полости при патологии печени легко обнаруживают метастатические или другие очаговые поражения печени и поэтому в значительной степени вытеснили менее эффективные радиоизотопные методы. МРТ также весьма информативна, но проводится лишь в нескольких центрах. Эти методы менее полезны при диффузных гепатоцеллюлярных поражениях (например, при циррозе), поскольку данные обычно неспецифичны. Решающее значение радиологических методов для исследования холестатической желтухи обсуждается ниже.