Клиническая классификация гастродуоденальных язв (ГДЯ)

По этиологии

Ассоциированная с Helicobacter pylori Не ассоциированная с Helicobacter pylori

По локализации

Язвы желудка: • кардиального и субкардиального отделов • малой и большой кривизны тела • антрального отдела • пилорического канала Язвы двенадцатиперстной кишки: • луковицы • постбульбарного отдела (внелуковичные язвы) Гастро-еюнальная язва Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

По типу язв

Одиночные Множественные

По размеру (диаметру) язв

Малые, диаметр до 0,5 см Средние, диаметр 0,6-1,9 см Большие, диаметр 2,0-3,0 см Гигантские, диаметр ≥ 3 см для язв желудка, ≥ 2 см для язв 12-перстной кишки

По клиническому течению

Типичные Атипичные: • с атипичным болевым синдромом • безболевые (но с другими клиническими проявлениями) • бессимптомные

По уровню желудочной секреции

С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией

По характеру течения

Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение: • с редкими обострениями (1 раз в 2–3 года и реже) • с ежегодными обострениями • с частыми обострениями (2 раза в год и чаще)

По стадии заболевания

Обострение Ремиссия: • клиническая • анатомическая: — эпителизация — рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца) • функциональная

По наличию осложнений

– внезапные, непосредственно угрожающие жизни больного (перфорация, кровотечение); – развивающиеся постепенно: пенетрация, стенозирование, малинизация)

Этиология и патогенез

Основную роль в развитии ГДЯ играет Helicobacter pylori (Нр).

По эпидемиологическим данным около 100% язв, локализованных в ДПК, и около 80% язв желудка связаны с персистированием Нр. Нр считают этиопатогенетическим фактором не только язвы, но и ХГ (тип В), дуоденита, MALT-лимфомы желудка. В 1994г. экспертами ВОЗ Нр отнесен к канцерогенам I группы риска в отношении развития рака желудка.

Нр –– спиралевидная грамотрицательная бактерия, которая в процессе эволюции адаптировалась к существованию на поверхности эпителия желудка, несмотря на наличие мощных бактерицидных механизмов. У Нр имеется несколько факторов вирулентности, к наиболее важным из которых относится белок CagA (ассоциирован с вакуолизирующим цитотоксином Vac-A). Ген данного белка локализуется на особом участке хромосомной ДНК –– «островке патогенности», в состав которого входят около 30 генов; большая их часть отвечает за транспорт белка CagA внутрь клеток эпителия желудка.

Основным местом обитания Нр является слизистая антрального отдела желудка. Нр играет прямое влияние на секреторный процесс путем избыточного ощелачивания антрального отдела желудка продуктами гидролиза мочевины –– уреазой, вырабатываемой бактериями. Для развития язвы в ДПК в слизистой оболочке необходимо наличие участков желудочной метаплазии, которая связана с избыточным закислением ДПК. Закисление ДПК и гиперсекреция соляной кислоты в желудке связаны с инфицированием Нр (повышается концентрация гастрин-рилизинг-фактора и уровень сывороточного гастрина, а также уменьшается концентрация соматостатина, который в норме тормозит выработку гастрина и играет ключевую роль в регуляции секреции). Нр ингибирует секрецию бикарбонатов слизистой проксимального отдела ДПК, что также снижает нейтрализацию кислого содержимого, и усиливает пептическое повреждение слизистой ДПК и распространение желудочной метаплазии. Кроме нарушения в процессе кислотообразования Нр обусловливает возникновение специфического воспаления с продукцией медиаторов (цитокинов, эпидермального фактора роста, активных метаболитов кислорода), задерживает репарацию язвенного дефекта, что особенно выражено у цитотоксических штаммов (VacA- и VagA-штаммы) Нр. Данные штаммы могут вызывать не только выраженное воспаление в желудке, но и деструктивные и неопластические процессы.

Среди других причин развития ГДЯ выделяют:

· алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.),

· нервно-психический (стрессовый) фактор,

· повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов),

· прием НПВС

· наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др.

В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и факторами защиты слизистой оболочки желудка.

Клиническая картина ГДЯ

Клиническая картина язвенной болезни характеризуется большим полимор­физмом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста и пола больного.

Основной синдром при язве ––болевой.

Боли, как правило, имеют четкий ритм возникновения, связь с приемом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приема пищи, принято различать ранние, поздние и «голодные» боли.

• Ранние боли появляются через 0,5–1 ч после еды, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приема пищи.

• Поздние боли возникают через 1,5–2 ч после приема пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

• «Голодные» (ночные) боли возникают через 2,5–4 ч после еды (между 24 час. 2 часами ночи) и исчезают после очередного приема пищи,имеет значение сам факт приема пищи, а не ее качество. Эти боли также свойственны язвам ДПК и пилорического отдела желудка.

• Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих сверлящих) зависит от активности язвы, локализации язвенного дефекта (незначительная выраженность болевых ощущений –– при язвах тела желудка и резкая –– при пилорических и внелуковичных язвах), выраженности воспаления в окружении язвы, индивидуального порога болевой чувствительности, от возраста (более интенсивные у молодых), от наличия осложнений. Боли обычно купируются после приёма антисекреторных препаратов.

Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. Пациент обычно локализует боль на строго ограниченном участке в эпигастральной области. Так, при язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка –– в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и ДПК –– справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные локализации болей за грудиной или слева от неё, напоминающие таковые при стенокардии. При внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области.

У многих пациентов боли иррадиируют: при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) –– в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, при язвах луковицы ДПК (особенно задней стенки) и залуковичного отдела –– в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область. Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язве может служить причиной диагностических ошибок, являясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника.

Иногда появление иррадиирующих болей оказывается признаком осложнения.

• При пенетрации язвы в поджелудочную железу могут наблюдаться упорные боли в поясничной области.

• При пенетрации язвы в печёночно-двенадцатиперстную связку боли иррадиируют в правую половину грудной клетки.

• При пенетрации в желудочно-селезёночную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки.

У 24–28% больных язва может протекать атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание, и обнаруживаться случайно.

Стадии язвы

1. Характеризуется прорывом защитного барьера на ограниченном участке слизистой оболочки (наблюдается максимальное воздействие агрессивных факторов, что способствует расширению язвенного дефекта в ширь и глубину) –– продолжительность до 48–72 ч.
2. Быстрой регенерации –– продолжается около 2-х недель
3. Медленной регенерации или позднего заживления –– длится 3–4 недели
4. Иногда заканчивается восстановлением функциональной активности слизистой оболочки –– трудно определить длительность.

План обследования

Обязательные лабораторные исследования:

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Общий анализ кала

• Анализ кала на скрытую кровь

• Уровень общего белка, альбумина, холестерина, глюкозы, сывороточного железа, α-амилазы, общего билирубина

• Группа крови и резус фактор

• ЭКГ

• Исследование секреторной функции желудка

Зондовые (инвазивные) методы: фракционное желудочное зондирование и зондовая рН-метрия различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование суб­максимальных доз гистамина (0,008 мг гистамина на 1 кг массы тела). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг гистамина на 1 кг массы тела) применяют для исключения гистаминоустойчивой ахлоргидрии.. Для предупреждения побочных эффектов гистамина (чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД) за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина п/к. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина –– пентагастрин в дозе 6 мкг/кг.

Определение рН содержимого различных отделов желудка и ДПК проводят с помощью многоканального рН-зонда. Обычные показатели рН в желудке –– 1,3-1,7. У больных ЯДПК они обычно снижены до 0,9–1,0. Удобно использовать рН-метрию для оценки действия ЛС на процесс секреции соляной кислоты.

Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест) не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах.

• ФЭГДС со взятием биоптатов в количестве от 4-х (ДПК) до 6-ти (желудок) из краев и дна язвы с последующим гистологическим исследованием.

ФЭГДС позволяет не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы имеется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки.

• УЗИ органов брюшной полости

Дополнительные лабораторные исследования:

• Определение инфицированности Нр

• Дополнительные инструментальные исследования по показаниям:

– Рентгенологическое исследование

– КТ

Выявление Нр

Инвазивные тесты.

1. Морфологические методы –– «золотой стандарт» диагностики Нр –– цитологический, гистологический методы.

2. Биохимический метод (быстрый уреазный тест). При наличии в биоптате Нр изменяется рН среды и цвет индикатора.

3. Бактериологический метод. Практически не используется в рутинной клинической практике.

4. Иммуно-гистохимический метод с применением моноклональных АТ также не используется в клинической практике.

Неинвазивные тесты

1. Серологические методики. Обнаружение АТ к Нр в сыворотке крови. Метод наиболее информативен при проведении эпидемиологических исследований.
2. Дыхательный тест. Определение в выдыхаемом пациентом воздухе СО₂, меченного изотопом ¹⁴С или ¹³С, который образуется под действием уреазы Нр в результате расщепления в желудке «мочевины». Позволяет эффективно диагностировать результат эрадикационной терапии.
3. ПЦР-диагностика. Можно исследовать как биоптат, так и фекалии пациента

Рентгенологические признаки ЯЖ и ЯДПК

Симптом «ниши» –– прямой рентгенологический признак язвенного дефекта.

«Ниша» –– тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная «ниша») или в анфас на фоне складок слизистой оболочки («рельеф-ниша»). Маленькие «ниши» рентгенологически неразличимы. Форма контурной «ниши» может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания «ниши» видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная «ниша» имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная «ниша» может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда бывает конвергенция складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очер­таниями – симптом «указывающего перста». Нередко наблюдают дуодено-гастральный рефлюкс.

Косвенные рентгенологические признаки язвенного дефекта:

· Выявление стойкого бариевого пятна (депо бария).

· Локальная болезненность в области обнаруженной «ниши».

· «Воспалительный» вал (набухание, отек, утолщение) слизистой в окружности язвенного дефекта.

· Конвергенция складок слизистой по направлению к язвенному кратеру.

· Повышение тонуса желудка и величины его перистальтических волн по большой и малой кривизне с периодически возникающим кратковременным пилороспазмом.

· Появление глубокой, как бы «застывшей» перистальтической волны по большой кривизне желудка, локализованной напротив язвенной «ниши» на малой кривизне: симптом «указующего перста».

· Большое количество содержимого желудка натощак, нарастающего в процессе рентгенологического исследования.

· Рубцово- язвенная деформация желудка и ДПК.

Окончательное заключение о характере изъязвления выносят после гистологического исследования биоптатов. Во избежание ложноотрицательных результатов биопсию следует проводить повторно вплоть до полного заживления язвы.