Коррекция содержания кальция
Кальций — внеклеточный катион. Наибольшее количество ионизированного (свободного) иона Ca2+ находится во ВКЖ.
Содержание общего кальция в плазме крови (Cаобщ.) составляет 2,25-2,63 ммоль/л (у новорожденных и детей раннего возраста 2,0-3,5 ммоль/л). В ионизированном виде Ca2+у детей содержится 45-50% кальция плазмы [230], что составляет 1,2-1,4 ммоль/л.
Общее количество Са в организме взрослого человека достигает 22500 –29900 ммоль. 99% его содержится в костях. Большая часть Са находится в ВКЖ: 46% Са плазмы связано с белками (80% с альбумином, 20%- с глобулинами), 10% связано с анионами к-т (цитраты, бикарбонаты), 44% Са - в виде свободных ионов [131].
Физиологическая роль: ионы Ca2+ обеспечивают нервно-мышечную передачу, оказывают воздействие на проницаемость клеточной мембраны и участвуют в свертывающей системе крови.
Физиологическая потребность в кальции у детей колеблется в пределах 0,1-1,0 ммоль/кг/сут, в среднем 0,5 ммоль/кг/сут; у новорожденных и недоношенных до 1-3 ммоль/кг/сут, у взрослых – 0,05-0,1 ммоль/л.
ФП в Ca2+, при отсутствии энтерального питания, покрывается введением 10% раствора хлорида или глюконата кальция (1 мл содержит 0,9 ммоль Ca2+) из расчета 0,5-1 мл/кг/сут, однократно или дробно в течение суток, струйно медленно или капельно в растворах глюкозы. Быстрое введение хлорида кальция может привести к нарушениям сердечного ритма.
Клиническое значение имеет изменение содержания в плазме только ионизированного Са, а не его общего содержания. Количество ионов Са в плазме зависит от КОС (повышение при ацидозе и снижение при алкалозе) и от общего белка
При критических состояниях возможно развитие как гипокальциемии, так и гиперкальциемии.
Гипокальциемия - снижение концентрации Ca2+. в плазме крови у детей < 1,2 ммоль/л и < 1,35 ммоль/л у взрослых [131].
Причиныгипокальциемии (добавить):
1) диарея,
2) неадекватная ИнфТ, не учитывающая восполнение ФП по Ca2+ ,
3) массивная диуретическая терапия (25-35% кальция выводится с мочой),
4) метаболический алкалоз,
5) гипомагниемия и гипермагниемия (за счет подавления функции паращитовидной железы) [229],
6) гипоальбуминемия [229],
7) нарушение метаболизма витамина D,
8) применение некоторых лекарств,
9) ОПН и ОПечН [230],
10) сепсис [230],
11) переливание цитратной крови.
Достаточно большое количество лекарственных препаратов могут вызывать гипокальциемию, поэтому их применение требует особое внимание к уровню кальция в плазме. К этим препаратам относятся: гепарин, сульфат магния, фуросемид, кальцитонин, митрамицин, циметидин, фенитоин, фенобарбитал, аспирин, гентамицин, неомицин, карбенициллин, амфотерицин В, полимиксин В, гликозиды, диуретики [229].
Клинические проявления при резком уменьшении содержания Ca2+представлены в таблице .
Таблица .
Клинические проявления гипокальциемии
| Система | Клинические проявления |
| Скелетная мускулатура | Мышечные спазмы Тонические судороги Лагингоспазм Симптомы Хвостека и Труссо |
| Сердечно-сосудистая | Аритмии Артериальная гипотензия Застойная сердечная недостаточность |
| Периферическая и ЦНС | Парастезии Эпилептиформные судороги Апатия Депрессия |
Электрокардиографические признакигипокальциемиивключают удлинение интервала QT вследствие удлинения сегмента ST [131, 229].
Коррекция гипокальциемии.
Восполнение дефицита Ca2+, во избежание гиперхлоремии желательно осуществлять 10% раствором кальция глюконата в/в медленно в течение 5-10 минут из расчета разовой дозы 0,5-1 мл/кгдо исчезновения признаков тетании. При сохранении симптомов гипокальциемии скорость введения может достигать 1-2 мг/кг/час [229]).
В старшем возрасте глюконат кальция вводят из расчёта 1-2 мл/ на год жизни, взрослым 5-10 мл в/в за 3-5 минут (за сутки до 20-40 мл). При сопутствующей гипохлоремии можно использовать 10% раствор кальция хлорида из того же расчета. Начало действия через 1-5 минут, длительность действия 1-2 часа.
Не допустимо совместное введение с NaНСО3 из-за химической несовместимости. При необходимости применения бикарбоната требуется сменить систему для внутривенных вливаний.
При дефиците витамина D у детей раннего возраста добавляют соответствующие препараты.
Противопоказанияк применению Ca2+-содержащих препаратов имеют относительный характер. К ним относятся:
· заболевания сердца с нарушениями ритма,
· ДВС-синдром в фазе гиперкоагуляции,
· сочетание с сердечными гликозидами потенцирует их действие,
· сочетание с эуфиллином опасно в плане развития сердечных аритмиий.
Гиперкальциемия- увеличение содержания в плазме крови Ca2+..у детей > 1,3 ммоль/л и > 1, 55 ммоль/л у взрослых [131].
Причиныгиперкальциемии (добавить):
1) передозировка препаратов Ca2+ (истинная гиперкальциемия),
2) гипопротеинемия (относительная гиперкальциемия),
3) надпочечниковая недостаточность [126],
4) побочное действие лекарственных препаратов [229],
5) ацидоз [36],
6) внутривенное введение жировых эмульсий (псевдогиперкальциемия из-за технических погрешностей флюерометрического метода определения кальция в плазме [229]).
К препаратам, которые могут вызывать гиперкальциемию относятся витамины D и А, низкие дозы таблетированного фуросемида, тиазидные диуретики, b-адреномиметики (за счет увеличения высвобождения паратиреоидного гормона).
Клинические проявления гиперкальциемии обусловлены угнетением нервно-мышечной возбудимости и нарушениями сердечной деятельности (таблица ).
Таблица .
Клинические проявления гиперкальциемии[131, 229]
| Система | Клинические проявления |
| Скелетная мускулатура | Мышечная слабость Клонико-тонические судороги |
| Сердечно-сосудистая | Аритмии Брадикардия Артериальная гипертензия Усиление эффекта сердечных гликозидов Застойная сердечная недостаточность |
| ЖКТ | Потеря аппетита Рвота Метеоризм, запоры |
| Периферическая и ЦНС | Парестезии Депрессия Спутанность сознания |
| Почки | Полиурия |
Электрокардиографические нарушения: укорочение интервала QT, вследствие укорочения ST.Возможно удлинение интервала PR.
Коррекция гиперкальциемиивключает следующие методы:
1. Форсированный диурез до нормализации показателей Ca2+в плазме крови,
2. Введение физиологических антагонистов: препаратов К+, Mg2+,
3. Глюкокортикоиды в тяжёлых случаях.
Для быстрой коррекции используют методику форсированного диуреза: взрослым больным вводиться каждый час 250 – 500 мл 0,9% NaCl (2-3 л за 3-6 часов [229]) и фуросемид 20-100 мг в/в каждые 4-6 часов. С мочой возможно удаление до 2 гр Ca за сутки [172]. Гидрокортизон 3 мг/кг/сут за 4 введения, преднизолон 30-90 мг/сут.
При неадекватной коррекции возможно развитие дегидратации, ОПН, комы и смертельного исхода [229].
КОРРЕКЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ МАГНИЯ
Магний - второй по содержанию, после калия, внутриклеточный катион. СодержаниеMg2+в плазме крови колеблется в пределах 0,6-1,1 ммоль/л. Концентрация Mg2+в плазме крови не отражает абсолютного количества, так как Mgвкж — это только 1% от общего количества Mg2+. Внутриклеточный Mg2+ более тесно связан с внутриклеточными структурами и покидает клетку, только при выраженном энергодефиците и деградации внутриклеточных белковых структур. В клетке ионы К+ и Mg2+находятся в соотношении 5,6 : 1.
Общее количество Mg в организме взрослого составляет 1000 ммоль, 50% находится в костях. В плазме 32% Mg связано с белками, 13% связано с анионами кислот (цитраты и фосфаты), а 55%-в виде свободных ионов [131].
Физиологическая роль Mg2+заключается в том заключается в том, что он наряду с К+ участвует в нервно-мышечной проводимости и вместе с Ca2+регулирует проницаемость клеточной мембраны.
Физиологическая потребностьорганизма в магнии составляет 0,1-0,7 ммоль/кг/сут. При полном парентеральном питании она покрывается введением 25% раствора магнезии сульфата (1 мл содержит 2 ммоля Mg2+) из расчета 0,2 мл/кг/сут в/в дробно в течение суток в растворах глюкозы или раствором панагина из расчета 0,5-1 мл/кг/сут за 2-4 раза в/в в растворах глюкозы (взрослым не более 20 мл в сутки).
Нарушения обмена Mg2+ как правило, сопровождают нарушения обмена К+.
Гипомагниемия - уменьшение концентрации Mg2+в плазме крови < 0,5-0,6 ммоль/л) у детей и < 0,8 ммоль/л у взрослых [131].
Причиныгипомагниемии включают:
1) энтеральное недополучение магния,
2) нарушение усвоения,
3) избыточные потери через ЖКТ (энтерит),
4) длительную массивная ИнфТ без введения магния,
5) полиурическая фаза ОПН,
6) ОПечН.
Клинические проявления.Недостаток Mg2+, не связанный с дефицитом К+ и Ca2+, может проявляться в нарушениях со стороны ЦНС, сердечного ритма, уменьшением сердечного выброса и мышечными спазмами.
Клинические проявления гипомагниемии представлены в таблице .
Таблица .
Клинические проявления гипомагниемии[131, 229]
| Система | Клинические проявления |
| Сердечно-сосудистая | Аритмии Синусовая и желудочковая тахикардии Вазоспазм Стенокардия Повышенная чувствительность к гликозидам |
| Скелетная мускулатура | Мышечная слабость Спазмы, тремор Судороги икроножных мышц |
| Дыхание | Дыхательная недостаточность |
| Периферическая и ЦНС | Апатия Кома Депрессия Снижение болевой чувствительности Клонико-тонические судороги Тетанические судороги Раздражительность, агрессивность Психоз |
| ЖКТ | Анорексия Дисфагия Тошнота |
| Метаболизм | Гипокальциемия Гипокалиемия Гипофосфатемия |
В ОРИТ количество больных с гипомагниемией достигает 65%, однако лабораторная диагностика в нашей стране обычно не позволяет выявлять данную патологию.
Коррекция гипомагниемии.Устраняется дефицит Mg2+назначением сульфата магния и панангина в дозах, превышающих суточную потребность.
25% раствор магнезии сульфата назначается из расчета 0,2-0,3 мл/кг/сут (максимально до 0,8 мл/кг/сут) внутримышечно или в/в дробно в растворах глюкозы в течение суток. У взрослых 1-2 г магнезии каждый час в течение 3-6 часов [229].
Возможно использование раствора панагина у детей из расчета 0,5-1 мл/кг/сут (не более 20 мл) за 2-4 раза в растворах глюкозы.
Низкий уровень внутриклеточного К+ практически не поддается адекватной коррекции без одновременной нормализации содержания Mg2+, равно как и гипокальциемия может быть устойчива к введению препаратов Ca2+, без дополнительной коррекции Mg2+[8]. Это убедительно показывает необходимость включения препаратов Mg2+ в ИнфТ больным, находящимся в ОРИТ.
Гипермагниемия - увеличение содержания Mg2+ в плазме крови > 1,1 ммоль/л, при достаточной функции почек встречается крайне редко. Обычно первые симптомы появляются при достижении уровня магния 2-3 ммоль/л.
Причины.Гипермагниемияразвивается при ОПН, в том числе после гемодиализов, при передозировке и при длительном лечении магний-содержащими препаратами.
Клинические проявления. При увеличении концентрации иона до 2,5-7,5 ммоль/л наблюдаются нарушения со стороны периферической и ЦНС, со стороны ЖКТ, изменения на ЭКГ в виде нарушений сердечного ритма, ухудшения атриовентрикулярного проведения и возбуждения миокарда вплоть до остановки сердца.
При более высоких концентрациях (> 10 ммоль/л) происходит угасание глубоких сухожильных рефлексов, гипорефлексия, снижение АД, угнетение дыхания, кома. Экстремально высокие концентрации магния (15-20 ммоль/л) ведут к диастолической остановке сердца.
Клинические проявления гипермагниемии представлены в таблице .
Таблица .
Клинические проявления гипермагниемии[131, 229]
| Система | Клинические проявления |
| Сердечно-сосудистая | Аритмии Брадикардия Вазодилатация Артериальная гипотензия Остановка сердца в диастоле |
| Скелетная мускулатура | Мышечная слабость |
| Дыхание | Дыхательная недостаточность Остановка дыхания |
| Периферическая и ЦНС | Парестезии Заторможенность Гипорефлексия Параличи Нарушения сознания Угроза развития комы при 10-12 ммоль/л |
| ЖКТ | Тошнота Рвота Запоры |
| Метаболизм | Гипокальциемия Гипокалиемия Гипофосфатемия |
Электрокардиографические нарушения: удлинение интервала QT и АВ-блокада при тяжелой гипермагниемии (более 12 ммоль/л) [36, 112].
Коррекция гипермагниемии сводится к:
1. исключению Mg2+- содержащих препаратов,
2. введению антагонистов — препаратов Ca2+,
3. перераспределению иона Mg2+внутри организма,
4. выведению Mg2+с мочой.
Для устранения нейромышечной и кардиальной токсичности гипермагниемии используют в/в кальций у взрослых в дозе 100-200 мг за 5 мин.
Для усиления выведения магния могут быть использованы петлевые диуретики.
КОРРЕКЦИЯ СОДЕРЖАНИЯ ХЛОРА
Хлорявляется преимущественно внеклеточным анионом.
Содержание в организме взрослого человека достигает 2800-3500 ммоль/л. Cl–в плазме крови составляет 95-110 ммоль/л.
Физиологическая роль в организме. Основная биологическая роль иона Cl–состоит в нейтрализации им положительно заряженных ионов. Кроме этого он участвует в создании осмотического давления в биологических жидкостях организма, то есть обеспечивает поддержание стабильности жидкостных секторов.
Физиологическая потребность в хлоре составляет 2-5 ммоль/кг/сут, (у детей раннего возраста до 15 ммоль/кг/сут).
Избыток или недостаток Cl– в организме всегда сочетается с таковым какого-нибудь катиона.
Гипохлоремия - снижение содержания Cl– в сыворотке крови < 90 ммоль/л.
Причинойгипохлоремииявляютсяинтенсивные потери Cl– через ЖКТ со рвотой или по желудочному зонду.
Клинические проявления.Специфической клинической картины гипохлоремии нет, но могут развиться судороги, обусловленные гипохлоремией.
Коррекция гипохлоремии.Специальной коррекции по Cl– не требуется, восполнение его дефицита происходит параллельно с коррекцией нарушений обмена Na+, K+, Ca2+— теми же хлорсодержащими препаратами (NaCl, KCl, CaCl2).
Гиперхлоремия– повышение содержание Cl–в плазме крови > 115 ммоль/л.
Причины гиперхлоремии:
1) избыточное накопление Cl– параллельно с накоплением Na+ при уменьшении выделения его почками,
2) преобладание относительных потерь воды (гипертоническая дегидратация),
3) избыточное поступление хлора в организм с хлорсодержащими препаратами в результате несбалансированной ИнфТ.
Клинические проявления. Типичной клинической картины гиперхлоремии нет. Может развиться гиперхлоремический ацидоз в результате сдвига равновесия между Cl– и HCO–в сторону уменьшения концентрации последнего.
Коррекция гиперхлоремиивключает прекращение дальнейшего введения препаратов, содержащих ион Cl–.
Коррекция содержания микроэлементов (цинк, железо, медь, йод, молибден и др.), равно как и жизненно важных анионов (фосфатов и сульфатов), в применении бывает необходима только на 3-4 день полного парентерального питания, и выходит за пределы освещаемой нами темы.
КОРРЕКЦИЯ ОСМОЛЯРНОСТИ
Осмолярность – количество осмотически активных веществ в единице объёма раствора (мосмоль/л). Осмоляльность – количество осмотически активных веществ на килограмм раствора (мосмоль/кг).
Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 280-300 мосм/л [36].
Физиологическая роль. Осмолярность вне и внутриклеточной жидкости поддерживает нормальное содержание воды в тканях. Изменение общего содержания воды и электролитов, а также объема клеток могут приводить к тяжелым нарушениям со стороны внутренних органов, особенно головного мозга. Регуляция осмолярности плазмы крови осуществляется осморецепторами, которые находятся в гипоталамусе и регулируют секрецию АДГ. Для нормального течения физиологических процессов в организме требуется поддержание осмолярности плазмы в достаточно узких границах, что обеспечивается регуляцией потребления и выделения воды и электролитов.
При проведении ИнфТ в критических состояниях, когда организм не может полностью контролировать коррекцию вводно-электролитного баланса, необходимо учитывать не только состав, но и осмолярность используемых растворов, а также исходный осмотический фон внеклеточного пространства.
Контроль осуществляется с помощью осмометра или по формуле [33, 149, 178]:
Осмолярность (мосм/л) = 2(Na+ + K+) + ОАМК + глюкоза
Na+ и К+— содержание Na+ и К+ в плазме крови больного (ммоль/л);
ОАМК – содержание общего азота мочевины и креатинина в плазме крови больного (ммоль/л);
глюкоза — содержание глюкозы в плазме крови больного (ммоль/л).
При критических состояниях встречаются следующие варианты осмолярности: гипоосмолярность, изоосмолярность и гиперосмолярность.
Гипоосмолярность –снижениеосмолярности плазмы крови < 275 мосм/л.
Причинойгипоосмолярности, как правило, является абсолютная гипонатриемия.
Клинические проявления гипоосмолярности определяются степенью гидратации и выраженностью гипонатриемии.
Коррекция гипоосмолярности. В зависимости от степени гидратации тактика лечения существенно отличается.
1. При гипотонической дегидратации требуется увеличение Na-содержащих растворов в общем объёме ИнфТ и применение гипертонических растворов хлорида натрия.
2. При нормогидратации в сочетании со сниженной осмолярностью ИнфТ проводится гипертоническими растворами хлорида натрия.
3. При гипергидратации используют диуретики с последующим восстановлением электролитного состава плазмы полиионными и гипертоническими растворами, содержащими необходимое количество натрия.
Гиперосмолярность –повышение осмолярности плазмы крови > 310 мосм/л.
Причиныгиперосмолярности могут быть обусловлены (добавить):
1) гипернатриемией,
2) гиперкалиемией,
3) азотемией (повышение ОАМК) при ОПН,
4) гипергликемией,
5) лечением маннитом.
Клинические проявления гиперосмолярности также зависят от степени гидратации организма и повышения количества осмотически активных веществ в плазме крови (гипернатриемии, гиперкалиемии, азотемии, гипергликемии).
Коррекция гиперосмолярностиосуществляется в соответствии со степенью гидратации.
1. При гиперосмолярности на фоне дегидратации (гипертоническая дегидратация) в общем объёме ИнфТ требуется увеличение растворов, содержащих большее количество свободной воды (5% р-р глюкозы, 0,45% NaCl + 2,5% р-р глюкозы, дисоль, ацесоль).
2. При гиперосмолярности на фоне нормогидратации при необходимости проведения ИнфТ она осуществляется преимущественно гипотоническими растворами.
3. При гиперосмолярности в сочетании с гипергидратацией используют петлевые диуретики. В тяжелых случаях при нарушении выделительной функции почек показан диализ.
При дегидратации гиперосмолярность чаще всего наблюдается при гипертоническом типе, и диктует изменение соотношения между вводимыми Na-содержащими препаратами и глюкозой в сторону увеличения вводимой «свободной» воды, в основном с растворами 5% глюкозы.
КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ