Отношение к смерти. Понятие об эвтаназии
Отношение к смерти - одна из величайших проблем, с которой человек непременно сталкивается в своей жизни. Эта проблема далеко не разрешена, и в каждом случае решение ее представляется человеку в отдельности.
Смерть ужасала людей. Этому страху в не меньшей степени, чем все остальные, поддавались и люди высокого ума и таланта, о чем свидетельствуют мемуары, письма и другие литературные источники. Уже в древнем Риме слово “смерть” казалось зловещим. Древние римляне предпочитали выражение “он перестал жить”, немцы говорили “отозван”, а англичане - “он присоединился к большинству”.
Характерной особенностью психологического состояния в старости является постоянно присутствующее подсознательное предчувствие близкой кончины. В старости смерть теряет свои неопределенные очертания и становится близким и глубоко личным явлением.
Сама же мысль о смерти глубоко индивидуальна и обусловлена разными обстоятельствами: состоянием здоровья, социальными условиями и т. д. Об индивидуальном отношении к этому небезразличному в старости вопросу американский психолог П. Рот писала: “Проблемы времени, жизненного опыта, продолжительности и неизбежности смерти касаются старого человека различным образом. Интерпретации значения жизни и смерти также различны, как и сами индивиды”.
Установлено, что интерес к смерти усиливается в позднем возрасте после 70 лет. В основной части пожилые люди не избегают разговоров о смерти. Страх смерти, сама смерть как бы теряет свое значение в глубокой старости. По наблюдениям замечательного русского ученого И. Мечникова, “глубоких стариков перспектива смерти не только не страшит, но и привлекает и нимало не возбуждает желания бессмертия”.
По его мнению, правомерно говорить об инстинкте естественной смерти после нормальной и продолжительной жизни. Большинство исследователей отмечает, что у старых людей нет страха перед смертью, но есть страх перед физической несостоятельностью и потерей умственных способностей.
Заслуживает внимания отношение долгожителей к возможности дожить до 100 и более лет. Оказалось, что из 200 долгожителей 43 человека ответили положительно, однако с оговоркой, что их физическое состояние останется без изменения, т.е. они будут такими же активными и независимыми. Вопрос о том, хотят ли они достигнуть 100 лет, не казался им актуальным, но такая перспектива представлялась им желанной опять-таки при условии полной сохранности их физического и психического самочувствия. 17 человек вообще не задумывались над этим вопросом, считая, что менее всего продолжительность жизни зависит от их непосредственного желания. Как правило, в таких случаях долгожители ссылались на Бога: “Все в руках Божьих”.
Отрицательный ответ дали 5 человек. Эти долгожители высказывали свое желание умереть как можно скорей, чтобы остаться в памяти своих внуков и детей сохранившими до глубокой старости свое физическое и психическое здоровье. Страх перед смертью не был обнаружен ни в одном случае. Психически здоровые долгожители относились к неизбежной смерти как естественному и необходимому завершению всякой долгой жизни.
Таким образом, эти факты свидетельствуют, что страх смерти не является типичным возрастным признаком. Данные опросов, проведенных в домах для престарелых, показывают значительное совпадение в отношении стариков к смерти. Ее считают “всеобщей судьбой”, одинаково ожидающей богатых и бедных, “избавлением от физических страданий”, “закономерным завершением жизни”.
Возможно, из этого отсутствия страха перед смертью происходит поразительное само по себе чувство желательности, приятности смерти. Л.Н. Толстой, по словам его секретаря Гусева, признавался: “Почти чувствую возможность радостно умереть”.
В этом отношении очень интересны высказывания В.В. Вересаева, врача-атеиста, далекого от мистической настроенности: “Смерти я никогда не боялся, страха смерти никогда не мог понять. Но недавно почувствовал: жду ее, как большого поднимающего, ослепительно-яркого события. Вовсе не в смысле избавления от жизненной тяготы, - жизнь я люблю. Просто сама по себе смерть сияет в сумрачной дали будущего яркою точкой. Смертные муки ... Так ли они страшны? А может быть при неожиданной смерти мы лишаемся такого блаженства, перед которым ничтожны все смертные муки”.
Противоположный полюс представляют те наблюдения, где в высказываниях престарелых звучит нежелание продолжать жить, неприятие и даже отвращение к собственному существованию. Как правило, это наблюдается в тех случаях, где престарелые люди осознавали свою несостоятельность как физическую, так и психическую. В беседе они сами по своей воле заводили разговор о смерти, говорили, что они стали “нагрузкой для людей”, “чувствуют себя лишними”, тяготились своим существованием. В этом отношении удивительным представляется наблюдение над одной больной 87 лет с мягко протекающим старческим слабоумием. Периодически у нее было нарушено сознание, она не осмысливала окружающего, принимала врача за свою родственницу. Когда же она приходила в себя, то эта престарелая женщина обнаруживала полное понимание своего состояния, реально его оценивала и болезненно переживала. Она говорила: “Не дай Бог дожить до такого ... ничего не помню, это ужасно ... прожить целую жизнь и стать как полудурок. Дали бы какие-нибудь таблетки, чтобы мы не мучились, а умерли. Ведь чувствуешь, что ты лишняя, а все тянешь”.
Новейшим “приобретением” ХХ века является проблема эвтаназии.
Эвтаназия - это право человека выбрать смерть, отказавшись от длительного, не приносящего облегчения лечения, это “право на достойную смерть”. Истоки эвтаназии лежат в глубокой древности и кроются в древних традициях некоторых человеческих племен, где считалось естественным избавление от немощных и больных.
В.В. Вересаев, размышляя на эту тему, приводит наблюдения над старыми людьми, находящимися в состоянии полного физического и психического маразма. Он глубоко сострадает окружающим их людям, осуществляющим за ними уход. Для себя эту проблему он решает однозначно: “Я хочу кричать, вопить: дайте мне право свободно распоряжаться собою! Примите мое завещание, исполните его. Если я окажусь негодным для жизни, если начнет разлагаться мое духовное существо, - вы, друзья, вы, кто любит меня, - докажите делом, что вы мне друзья и меня любите. Сделайте так, чтобы мне было достойно уйти из жизни, если я сам буду лишен возможности сделать это”.
Во Франции и США в последние десятилетия распространилась особая теория так называемого “биологического завещания”, содержание которого примерно сводится к следующему: “Прошу использовать все возможные средства, чтобы облегчить страдания, даже в том случае, если применение сильнодействующих препаратов может сократить жизнь, в качестве последнего средства прошу прибегнуть к эвтаназии”. Написанное собственноручно человеком в здравом рассудке, подобное завещание имеет юридическую силу в 21 американском штате, но в Европе оно пока не практикуется.
В наш век научно-технической революции многие проблемы медицины усложняются. Меняется содержание даже такого основополагающего понятия, как гуманизм медицины, которое, по мнению некоторых ученых, следует заменить рационализмом.
Вне сомнения, всю сложность и важность этой моральной проблемы предстоит решить медицинской науке в будущем, в том числе проблему многолетнего поддержания жизни людей, неспособных к самостоятельной жизни и существующих лишь благодаря очень сложным и дорогим аппаратам, как “сердце-легкие”. Все шире распространяется мнение, что в новых условиях нерационально жестко придерживаться принципа “врач борется за жизнь больного до последнего его вздоха”.
Для нас сейчас главным является то, что при всех впечатляющих достижениях медицины реалистичность подхода не должна подменить нравственно-этического начала медицины.
5.5. Понятие об аномальных реакциях.
Кризисные состояния в геронтопсихиатрии
Понятие “пограничные психические расстройства” или “пограничные состояния” было предложено П.Б. Ганнушкиным, замечательным русским психиатром, для разделения двух групп нарушений: состояний, пограничных между “душевными” и нервными заболеваниями, и состояний, промежуточных между “душевной болезнью” и “душевным здоровьем”.
Он писал, что между здоровьем и болезнью нельзя провести никакой определенной грани, что между нормальными и патологическими явлениями возможны и на самом деле существуют в жизни самые разнообразные и самые многочисленные переходные ступени. “Как бы то ни было, раз существует болезнь и здоровье, как таковые, нужно, следовательно, принять, что между этими формами человеческого бытия существует известная промежуточная область, определенная пограничная полоса, занятая состояниями и формами, которые не могут быть отнесены ни к болезни, ни тем более к здоровью”.
Необходимо отметить, что если клиника пограничных состояний в молодом и зрелом возрасте достаточно изучена и имеет четкие клинические критерии, то область малой геронтопсихиатрии остается до сих пор наименее разработанной частью геронтопсихиатрии. Особого внимания заслуживает то обстоятельство, что “в старости провести границу между здоровым и больным гораздо труднее, чем на других этапах жизни” (Чомпи).
Помимо того, трудности представляет тот факт, что пограничные состояния в старческом возрасте выявляются только при клинико-эпидемиологическом исследовании популяции населения, так что весь спектр субклинических форм психической патологии у пожилых людей остается вне поля зрения. Так, по данным исследователей, проводивших изучение населения старше 60 лет, пограничная симптоматика встречается у каждого десятого человека. А по данным С.И. Гавриловой, различные по проявлениям психические нарушения непсихотического уровня обнаруживаются у 20% населения старше 60 лет. Поистине “малая психиатрия” стала не “большой”, она стала “огромной”, по выражению М. Кабанова.
Пожилые люди, как правило, составляют наибольшее число амбулаторных посещений врача общего профиля, а лица с психическими нарушениями в два раза чаще обращаются к врачам общей практики, чем психически здоровые. Однако имеющиеся у них расстройства часто не распознаются общепрактикующими врачами, и больные остаются без соответствующего лечения.
Простейшими формами пограничных нервно-психических расстройств являются аномальные реакции.
В целом реакции являются той универсальной формой ответа организма на действие раздражителя или стимула, которая составляет основу любой системы, в том числе психики и личности.
В состояниях, переходных от здоровья к болезни, наиболее ранними проявлениями оказываются изменения формы реакций на раздражитель. При этом они приобретают форму аномальных реакций. Характерной особенностью их является неадекватность воздействующему раздражителю как по силе, так и по содержанию.
В последнее время в самостоятельную область знаний клинической практики выделяется так называемая кризисная геронтопсихиатрия.
Под кризисными состояниями понимаются аномальные реакции у лиц пожилого и старческого возраста, возникающие в ситуациях, связанных с воздействием психологических, социальных и соматических факторов. Эти пожилые и старые люди обнаруживают неспособность приспособиться к изменившимся условиям жизни. В основе этих реакций лежит такой психогенный фактор, как перемена стереотипа. Люди, в течение многих лет привыкшие к выполнению определенной деятельности, которая приносила им удовлетворение и которую они считали необходимой и утверждающей их социальную ценность, не всегда легко перестраиваются не пенсионный режим, не всегда находят, чем заменить образовавшийся вакуум и не всегда могут примириться со своей ненужностью и с заслуженным отдыхом. “Нет более неприятного слова в языке, чем увольнение”, как выразился Э. Хеммингуэй, и этим сказал многое.
В психиатрии изучению влияния различных рисковых факторов на психическое здоровье старых людей уделяется большое внимание. При этом физическому здоровью отводится одно из первенствующих мест в ряду факторов, имеющих большое значение для возникновения нарушений психического свойства в старческом возрасте. Взаимосвязь психических симптомов с соматическими расстройствами с возрастом становится очень тесной.
Факторами риска развития кризисных ситуаций в позднем возрасте единодушно признаются утраты близких, нарушение интерперсональных отношений, затяжные конфликтвы в семье.
Все это дает основание рассматривать последний отрезок жизни как период особого стресса.
При анализе обращаемости в геронтопсихиатрический кабинет, развернутый на базе поликлиники, Н.М. Михайлова показала, что среди пациентов в возрасте 60 лет и старше преобладают лица с различными депрессивными расстройствами, среди которых 1/3 приходится на разнообразные депрессивные реакции.
Среди психотравмирующих моментов, являющихся причиной развития этих депрессивных реакций, основное место принадлежит утрате близких. Реакции пожилых людей в условиях этой типичной неблагоприятной ситуации в старости оказываются сугубо индивидуальными и зависят от многих дополнительных факторов.
По наблюдениям Н.М. Михайловой, эти реакции горя протекали по-разному в зависимости от особенностей личности, ее характерологического склада. Автор выделила три типа реакций.
При первом типе реакций состояние таких пациентов характеризовалось мучительным ощущением тяжести и утраты, неотвязными воспоминаниями об умершем, безудержной слезливостью, нарушениями сна и соматическими функциональными расстройствами (повышение АД, учащение стенокардических приступов, увеличение сахара в крови и т.д.) в связи с чем эти пациенты обращались в поликлинику и врачами-терапевтами направлялись в кабинет на консультацию к психиатру. Проведение рациональной психотерапии и кратковременное назначение транквилизаторов облегчали эти состояния, наиболее точно отвечающие понятию пограничных между нормой и патологией.
Второй тип реакций - это депрессивный невроз с устойчивым снижением фона настроения, упорными расстройствами сна, утратой аппетита, снижением активности, склонностью к самоупрекам, с одной стороны, и тенденцией сетовать на обстоятельства и винить окружающих, - с другой.
Психотравмирующими моментами, как в первых случаях, были смерти близких, уход супруга из семьи или развод у детей, неизлечимые заболевания у кого-либо из членов семьи.
Эти состояния длились до нескольких месяцев и имели отчетливую тенденцию к ослаблению со временем, но легко усугублялись при “оживлении” переживаний в памяти. Подобные состояния требовали наряду с проведением психотерапии назначения антидепрессантов в минимальных дозах и транквилизаторов. Эти реакции обнаруживались у старых людей без патологического склада характера.
Третий тип реакций проявляется у пациентов с чертами психопатического склада, чаще всего истерического круга с отчетливыми проявлениями эгоцентризма. При этом возникали более сложные депрессивные состояния. Сначала была кратковременная аффективно-шоковая реакция, в последующие дни отмечались истероформные расстройства с налетом демонстративности переживаний, которые затем утрачивали остроту. Формировался сверхценный комплекс с элементами “культа” близкого человека и его памяти, которому подчинялся весь уклад жизни. Наряду с эгоцентрическими переживаниями исключительности своих страданий имели место обвинительно-разоблачительные проявления.
Лечение таких затяжных состояний длительное время оказывалось безуспешным. При проведении рациональной психотерапии осуществлялись попытки изменения стиля жизни с установкой на занятость и заботу о других.
Особое место среди непсихотических расстройств позднего возраста занимают депрессивные состояния, где нельзя установить причинно-следственные отношения между возникновением пониженного настроения и конкретными неблагоприятными факторами, в отличие от вышеописанных депрессивных реакций.
Эти расстройства настроения отражаютуровень личностного реагирования на само старение. Это сугубо индивидуальная реакция - следствие активного неприятия собственного старения, глубокое несогласие с тем нежелательным, что привносит старость в физический и психический статус человека. Подобные расстройства настроения появляются преимущественно в возрасте старше 75 лет и характеризуется умеренно пониженным настроением, а также резко отрицательным отношением к старости. Н.Ф. Шахматов пишет: “Пожилые люди сообщают о тягостном чувстве пустоты и ненужности сегодняшней жизни. Все происходящее перед глазами представляется малозначащим и неинтересным. Ни настоящее, ни будущее не обещают чего-либо положительного. Основной мотив высказываний и переживаний - факт собственного старения”. Они постоянно думают о смерти, “мое единственное желание - закрыть глаза и никогда больше не открывать”, “каждый день похож на другой, нет плана, нет цели, нет смысла в жизни”, “старость- самое ненужное время жизни”. Эти старые люди высказывали непоколебимую убежденность, что старость - огромное несчастье, “люди должны умирать молодыми”. Они убеждены, что их состояние является естественным, что в старости другого настроения и быть не может. Отсюда иронически-пренебрежительное отношение к возможностям психофармакологического воздействия на их эмоциональное состояние.
Пониженное настроение длится годами, иногда до конца жизни. Со временем содержание высказываний по объему сужается, становится более простым. Объяснения, которые дает старый человек, упрощаются, теряют нюансировку. Эти состояния представляются выражением постепенно развивающегося нового старческого мировоззрения, которое базируется на эмоциональном опустошении, полной ангедонии (отвращение к жизни), потери ценностной ориентации на перспективность будущего, на утрате способности радоваться самой возможности жить.
Вопреки неглубокому уровню депрессивного аффекта, описанные депрессивные переживания имеют тягостный характер и мучительны для старых людей. Мысль, что он никому не нужен, неинтересен, что его переживания непонятны другим, не покидают такого человека. Будущее для них - “безрадостное и медленное умирание”. Они говорят о равнодушии, безразличии к своей жизни, “все в прошлом, больше ничего в моей жизни интересного не будет”.
Ипохондрическая фиксация на старческих недугах - это форма пограничных расстройств, находящая свое клиническое выражение в повышенном внимании, особой сосредоточенности на выявляющихся типичных старческих недугах. Сами недуги не обнаруживают у пожилых каких-либо особенностей. Ипохондрическая фиксация направлена как на переживания недомогания (утомляемость, слабость, неопределенные боли в разных частях тела), так и на внешние признаки позднего возраста (морщинистость кожи, облысение, выпадение зубов, сутулость).
Представление о естественном и закономерном характере подобных недугов в старости уступает место убежденности в болезненной природе этого явления. Надежды на возможную установку возникновения тягостных проявлений старения, обратное их развитие возлагаются на медицинские средства или народные способы.
Типично в этих случаях стремление подчеркнуть тяжесть своего состояния, его исключительность. Все попытки доказательства естественности и закономерности этих признаков старения категорически отвергаются. Подобные разубеждения вызывают раздражение, недовольство.
Своеобразной формой защиты является возникающее сверхценное отношение к отдельным медицинским препаратам и методам лечения как средствам борьбы с неприятными ощущениями и внешними признаками старения. Выбранному способу оздоровления приписываются
особо целительные и даже омолаживающие свойства. С особым усердием эти старики выполняют различные физические упражнения, приемы в борьбе с углубляющейся старостью (особые комплексы физических упражнений, диета, длительное пребывание на свежем воздухе и т.д.).
Мысли о наилучшем способе предотвращения старения, проверка этих способов на себе самом, особое внимание к собственному здоровью и внешнему виду составляют основное содержание психической жизни. Борьба со старостью составляет ту форму занятости, которая охватывает все свободное время такого человека в старости.
Вымыслы с горделивыми идеями собственной значимости - психическое состояние этих старых людей определяется благодушным фоном настроения с оттенком горделивости, убежденностью в том, что в прошлом они были причастны к тем или иным общественно-политическим событиям. Особенностью этих состояний является отсутствие борьбы за признание “заслуг” их перед обществом, наивность их суждений, конкретность мышления. Обычно о своем “героическом” прошлом, знакомстве с выдающимися личностями эти старые люди рассказывают с большим удовольствием, испытывая гордость за свою причастность к определенным этапам общественно-политической борьбы. Интересно, что все ограничивается лишь рассказами о якобы имевших место событиях. Какого-либо стремления получить материальную выгоду, общественное признание, нет. При этом они совершенно равнодушно воспринимают откровенное недоверие со стороны окружающих, не раздражаются и не оскорбляются, когда их высказывания подвергаются сомнению и осмеянию.
Это, по существу, бесхитростное желание привлечь к себе внимание окружающих, задержать их возле себя. По мнению Н.Ф. Шахматова, “указанные переживания вытесняют мысли о малой значимости, приземленности сегодняшнего стариковского существования, возвеличивают его в собственных глазах и выделяют из общего ряда сверстников”.
В населении старших возрастных групп выявляется широкий спектр психических нарушений со значительным преобладанием непсихотических форм над собственно психозами позднего возраста. Ранние выявления и диагностика психических нарушений непсихотического уровня является необходимым условием как эффективности терапии, так и предупреждения социально-психологической дезадаптации пациентов пожилого и старческого возраста.
Современные тенденции расширения внебольничных форм помощи выдвинули в качестве одного из приоритетных направлений внедрение геронтопсихиатрической помощи в учреждениях первичного звена здравоохранения - создание геронтопсихиатрических кабинетов в поликлиниках.
Сближение врачей общей практики с геронтопсихиатрами оказывается плодотворным и в плане уменьшения того терапевтического нигилизма, который присутствует у терапевтов по отношению к контингенту пожилых и старых лиц. Положительное воздействие оказывают психотерапевтические беседы, направленные на эмпатическое понимание ценности человеческого существования.
Знание этих состояний, вне всякого сомнения, необходимо и социальным работникам как непосредственно обслуживающим таких старых людей, так и тем, кто формирует социальную политику в отношении старых людей. Это позволит более объективно оценить психическое состояние старого человека при контакте с ним, правильно разобраться в его социальном статусе. Важно понять, в каких случаях жалобы являются истинными, отражающими объективную ситуацию, а в каких - это личностная реакция, тяжесть которой целиком зависит от свойств характера и темперамента старого человека.
Особое значение приобретает при этом роль социального работника, его способность выслушать старого человека и способность коррегировать его поведение, тактично используя приемы психотерапии. Значение и специфика психотерапии в этих случаях состоит в облегчении симптомов, адаптации к изменившейся ситуации, улучшении способности отреагирования, повышении самооценки старым человеком своего образа жизни.