Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр органов дыхания.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Важную для диагноза информацию, которую врач начинает получать уже при беседе с пациентом, дополняет общий осмотр: общий вид, положение (активное, пассивное, вынужденное на больном боку при плеврите или крупозной пневмонии), состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек (цианоз, бледность, наличие герпетических высыпаний на губах, крыльях носа, односторонней гиперемии лица - признаков, сопутствующих пневмонии). Также при общем осмотре определяют тип дыхания - грудной или брюшной.

ЦИАНОЗ

Лёгочный цианоз чаще всего обусловлен альвеолярной гиповентиляцией или нарушением баланса между вентиляцией и перфузией лёгких.

• Для болезней лёгких более характерен центральный цианоз, развивающийся вследствие недостаточного насыщения кислородом артериальной крови и повышением содержания в крови углекислого газа, что наблюдают прежде всего при ХОБЛ, но также при пневмонии. Механизмы, приводящие к нарушению насыщения крови кислородом при лёгочных заболеваниях, следующие.

-Снижение альвеолярной вентиляции: например, при бронхоспазме, наиболее часто возникающем во время приступа бронхиальной астмы.

-Перфузия невентилируемых участков: например протекание крови через невентилируемые участки при пневмонии или отёке лёгкого приводит к острому развитию цианоза.

-Снижение перфузии адекватно вентилируемых участков: например, при эмфиземе лёгких вентиляция достаточна, но перфузия снижена вследствие структурных изменений альвеолярных стенок (уменьшенное количество капилляров).

-Нарушение диффузионной способности лёгких: утолщение алевеолярно-капиллярной мембраны, например при пневмофиброзе любой этиологии (интерстициальные болезни лёгких - фиброзирующий альвеолит, саркоидоз и пр.).

• Периферический цианоз с преимущественным изменением цвета лица, шеи, иногда верхних конечностей может быть обусловлен сдавлением верхней полой вены. Подобное сдавление (например, рост опухолевой ткани при раке лёгкого) сопровождается местным отёком и появлением венозных коллатералей (между системами верхней и нижней полых вен) на передней поверхности грудной клетки.

Развивающийся при болезнях лёгких центральный цианоз обычно "тёплый", т.е. цианотичные руки обычно нехолодные и иногда даже горячие на ощупь, что связано с гиперкапнией, провоцирующей расширение мелких сосудов, и, нередко, компенсаторным эритроцитозом (обычно сопутствует хронической лёгочной патологии).

ДРУГИЕ ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ

Некоторые изменения кожи позволяют заподозрить развитие лёгочного процесса. Так, узловатая эритема (возникновение на голенях и бедрах плотных болезненных узлов, кожа над которыми постепенно меняет цвет от ярко-красного до фиолетово-жёлтого) - характерный неспецифический признак саркоидоза (как и своеобразные специфические саркоидные узелки). При бронхогенном раке в коже могут выявляться метастатические узелки. Поражение лёгких при системных заболеваниях сопровождается появлением на коже различных высыпаний (геморрагический васкулит и т.п.).

ОТЁКИ

Многие хронические заболевания лёгких приводят к развитию лёгочной гипертензии. Последняя вызывает формирование так называемого хронического лёгочного сердца, одной из самых поздних стадий течения лёгочных заболеваний.

Лёгочное сердце - вторичное поражение сердца в виде гипертрофии и/или дилатации правого желудочка вследствие лёгочной гипертензии, обусловленной заболеваниями бронхов и лёгких, лёгочных сосудов или деформациями грудной клетки. Одно из основных проявлений лёгочного сердца - правожелудочковая недостаточность, приводящая к появлению отёков, сначала на нижних конечностях, а на более поздних стадиях - генерализованных.

ПАЛЬЦЫ ГИППОКРАТА

У больных с лёгочными заболеваниями нередко можно обнаружить изменение формы ногтей по типу часовых стекол и концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек (пальцы Гиппократа; см. главу 4). Подобные изменения характерны для хронических лёгочных гнойных процессов (абсцесс лёгкого, бронхоэктазы), бронхогенного рака, фиброзирующего альвеолита.

Данный признак (особенно применительно к бронхогенному раку) называют также лёгочной гипертрофической остеоартропатией, имея в виду возможность поражения других костей (надкостницы) в сочетании с костным болевым синдромом. Следует, однако, помнить, что указанный симптом может быть связан и с нелёгочными заболеваниями (врождённые "синие" пороки сердца, подострый инфекционный эндокардит, цирроз печени, язвенный колит, хроническая гипоксия в условиях высокогорья). Известны также семейные случаи подобных изменений пальцев.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Большое значение имеет исследование лимфатических узлов: увеличение надключичных лимфатических узлов может возникать при опухолях лёгких (метастазы), лимфоме, саркоидозе, туберкулёзе и требует проведения биопсии.

ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Осмотр грудной клетки проводят как при обычном, так и при глубоком дыхании. Оценивают:

• глубину и частоту дыхания - в норме соотношение частоты дыхательных движений (ЧДД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) составляет 1:4;

• соотношение продолжительности вдоха и выдоха;

• форму и подвижность грудной клетки;

• симметричность дыхательных движений грудной клетки.

ИЗМЕНЕНИЕ ЧАСТОТЫ И ГЛУБИНЫ ДЫХАНИЯ

В основе процесса дыхания лежит изменение внутригрудного давления, вследствие чего возникает направленное движение воздуха в сторону меньшего давления. При вдохе купол диафрагмы опускается, происходит расширение грудной клетки за счёт работы дыхательной мускулатуры. В результате объём грудной клетки увеличивается, что снижает внутригрудное давление, и воздух поступает в альвеолы. В обычных условиях поступление необходимого количества кислорода и удаление углекислого газа обеспечивается при минутном объёме дыхания 4,5-6 л воздуха.

Функция дыхательного центра напрямую зависит от содержания в крови углекислого газа и кислорода: гипоксия и гиперкапния стимулируют дыхательный центр, гипероксемия и гипокапния - подавляют его активность. Следовательно, любые состояния, приводящие к нарушению газового состава крови, изменяют частоту и глубину дыхания.

Для обозначения частоты и глубины дыхания на практике наиболее часто применяют следующие термины.

• Тахипноэ - учащённое дыхание без его углубления.( при распространённом фиброзе лёгких, болезнях плевры, повышении ригидности грудной клетки, отёке лёгких)

• Брадипноэ - редкое дыхание (с частотой 12 дыхательных актов в минуту и менее).

• Апноэ - временная остановка дыхания.

• Гипервентиляция (синоним: гиперпноэ) - избыточная по отношению к уровню обмена лёгочная вентиляция, обусловленная глубоким и/или частым дыханием и приводящая к сниженному содержанию в крови углекислого газа и повышенному содержанию кислорода.

Гипервентиляцию можно наблюдать при обычной физической нагрузке у здорового человека, а также при наличии заболеваний, сопровождающихся лёгочной и/или сердечной недостаточностью (естественно, что гипервентиляция возникает при гораздо меньшей физической нагрузке). Кроме того, гипервентиляция - характерный признак любого остро возникшего ацидоза. При диабетическом кетоацидозе гипервентиляция может прогрессировать до дыхания Куссмауля. Возможно также возникновение гипервентиляции как одного из проявлений приступа истерии.

Поскольку частота дыхания регулируется дыхательным центром, минутная вентиляция может меняться при заболеваниях ЦНС: при менингите она обычно увеличивается, при опухолях и кровоизлияниях в головной мозг вследствие увеличения внутричерепного давления и сдавления ствола мозга - уменьшается. Угнетающее действие на дыхательный центр оказывают анестетики и некоторые другие лекарственные препараты.

ИЗМЕНЕНИЕ СООТНОШЕНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ВДОХА И ВЫДОХА

Удлинение выдоха характерно для обструкции мелких бронхов, затруднение вдоха вплоть до свистящего, шумного, так называемого стридорозного дыхания - для сужения трахеи и крупных бронхов (в том числе вследствие попадания в них инородных тел, сдавления извне, например опухолями, зобом), стеноза и/или отёка гортани (например, аллергического).

При ХОБЛ (хронический обструктивный бронхит, эмфизема лёгких, бронхиальная астма) можно наблюдать форсированный выдох - выдох, требующий дополнительного усилия. При этом кроме увеличения времени выдоха можно заметить включение в процесс дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышц шеи, плечевого пояса, межреберий).

ОЦЕНКА ФОРМЫ И ПОДВИЖНОСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При осмотре необходимо оценить форму грудной клетки, её подвижность при дыхании (участие в акте дыхания).

Различают нормостеническую, астеническую и гиперстеническую формы грудной клетки, что соответствует типу телосложения пациента (см. главу 3, раздел "Телосложение").

• При нормостенической форме благодаря пропорциональному отношению переднезаднего и поперечного размеров надчревный угол, образуемый рёберными дугами, равен 90°, рёбра имеют косое направление, над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилежат к спине.

• При астеническом типе телосложения грудная клетка узкая, надчревный угол меньше 90°, рёбра расположены более вертикально, лопатки имеют вид крыльев.

• Грудная клетка гиперстеников более широкая, надчревный угол больше 90°, рёбра расположены более горизонтально.

Характер поражения лёгких и плевры или изменения костного скелета при сопутствующих внелёгочных заболеваниях отражаются на указанных типах грудной клетки, которые могут приобретать своеобразные патологические формы.

• Паралитическая форма грудной клетки (более выраженные признаки астенического типа) наблюдается при хронических склерозирующих процессах (обычно начавшихся в детстве) в лёгких или плевре.

• Бочкообразная форма грудной клетки (рис. 5-4) характерна для эмфиземы лёгких, когда резко выражены признаки гиперстенической конституции: развёрнутый рёберный угол, увеличение переднезаднего размера грудной клетки, более горизонтальное, чем обычно, расположение рёбер, что сопровождается снижением объёма дыхательных движений.

• Неправильное формирование скелета вследствие перенесённого в детстве рахита приводит к развитию так называемой рахитической грудной клетки с выступающей вперёд грудиной ("куриная грудь", килевидная форма грудной клетки).

• В связи с изменениями костной системы грудная клетка может иметь воронкообразную (вдавление грудины внутрь - "грудь сапожника") и ладьевидную форму (широкое лодкообразное вдавление верхней части грудной стенки спереди).

• Особое значение имеют изменения формы грудной клетки при искривлении грудного отдела позвоночника: чрезмерном лордозе, кифозе и сколиозе. Сочетанная деформация позвоночника - кифосколиоз - может значительно нарушить топографо-анатомическое взаимоотношение сердца и крупных сосудов, в том числе сосудов лёгких, и привести к постепенному развитию правожелудочковой сердечной недостаточности ("кифосколиотическое сердце").

Важное диагностическое значение имеет выявление при осмотре, особенно во время глубокого дыхания, асимметрии грудной клетки: асимметрии формы (выбухания, втяжения) и асимметрии движения отдельных её участков.

• Выбухание одной половины грудной стенки со сглаженностью межрёберных промежутков обычно развивается при наличии жидкости (плеврит, гидроторакс) или газа (пневмоторакс) в соответствующей плевральной полости. Подобный симптом можно наблюдать при обширном инфильтративном процессе (пневмония) или опухоли лёгкого больших размеров.

• Втяжение одной половины грудной клетки наблюдают при распространённом спаечно-фиброзном процессе и развитии обтурационного ателектаза (спадения) доли лёгкого вследствие закупорки дренирующего эту долю бронха (эндобронхиальная опухоль, сдавление извне, инородное тело в просвете бронха).