Оказание помощи пострадавшим с термическими ожогами на этапах медицинской эвакуации.

Особенностями оказания помощи обожженным в условиях боевых действий является массовое, одномоментное поступление пострадавших, а также возможность комбинации ожогов и механических повреждений.

Первая и доврачебная помощь осуществляется в очаге поражения. Неотложными мероприятиями будут тушение горящей одежды, вынос из очага пожара. На всю ожоговую поверхность следует наложить асептическую повязку. Вводят обезболивающие средства из шприц-тюбика, при возможности - дается питье.

Первая врачебная помощь предполагает профилактику шока: внутривенно вводят анальгетики (промедол 2% - 2 мл, анальгин 50% - 2 мл) с антигистаминными препаратами (димедрол 1% - 2 мл, пипольфен 2,5% - 2 мл и др.). При психомоторном возбуждении вводят аминазин 2,5% или другие производные фенотиазинового ряда. На обожженные поверхности накладывают контурные мазевые повязки, содержащие антибактериальные препараты и анальгетики, либо сухие антисептические повязки. Участки ожога не подвергают дополнительной травме. Начинают трансфузионную терапию, направленную на восстановление объема циркулирующей крови и поддержание сердечно-сосудистой деятельности. При отсутствии рвоты пострадавшим дают питье следующего состава: 3,5 г поваренной соли, 1,3 г гидрокарбоната натрия на 0,5 л воды или белковый морс, содержащий гидролизат белка, поваренную соль, лимонную кислоту, питьевую соду, растворенные в воде. По показаниям вводят сердечно-сосудистые средства, всем пораженным - столбнячный анатоксин и антибиотики.

На этапе квалифицированной медицинской помощи (ОМедБ) решаются две задачи: организация быстрейшей доставки обожженных на этап специализированной помощи и оказание помощи по жизненным показаниям.

Поток обожженных делят на 4 группы:

1. Нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным (жизненным) показаниям.

2. Подлежащие эвакуации в специализированные госпитали.

3. Легкообожженные.

4. Подлежащие лечению в команде выздоравливающих на данном этапе.

В первую группу включают пострадавших с признаками асфиксии и находящихся в шоке. Асфиксия может быть вследствие ожога дыхательных путей или бронхоспазма. В случае неэффективности консервативной терапии и нарастания дыхательной недостаточности с угасанием кашлевого рефлекса накладывают трахеостому. Противошоковая терапия проводится в полном объеме в соответствии с принципами лечения шока. При этом может быть развернута противошоковая палатка для обожженных. Пострадавшие с поверхностными ожогами на небольшой площади со сроком лечения до 10 дней поступают в группу выздоравливающих на данном этапе (4 группа).

Обожженным, подлежащим эвакуации в различные госпитали, вводят обезболивающие средства, поправляют повязки, проводят другие мероприятия, направленные на поддержание жизнедеятельности организма во время эвакуации. Пострадавшие с поверхностными ожогами, независимо от их локализации и площади поражения, с глубокими ожогами, не превышающими 5% поверхности тела без признаков ожоговой болезни, и способные к самостоятельному передвижению, направляются в госпитали для легкораненых (ГЛР) - 3 группа.

Обожженных с изолированными и комбинированными поражениями направляют в ВПХГ или специализированные неожоговые госпитали по принципу более тяжелого поражения, в том числе и в СВПХГ (голова, шея, позвоночник). Тяжелые обожженные направляются в специализированные госпитали для обожженных (2 группа). В лечебных учреждениях ГБФ остаются обожженные со сроком излечения не более 2 -3 месяцев. Остальные пострадавшие эвакуируются в лечебные учреждения тыла страны.

Специализированная медицинская помощь предполагает борьбу с токсиемией и раневым истощением, закрытие дефектов кожи, лечение ранних вторичных осложнений, образующихся контрактур, рубцовых деформаций и эстетических недостатков. Используются все современные достижения хирургии в лечении этой категории пострадавших.

Электроожоги.

Сила электрического тока около 0,1А является опасной для жизни человека. Сопротивление тела человека является основным фактором, от которого зависит интенсивность поглощения энергии. Сухая кожа обладает большим электрическим сопротивлением (до 200000 Ом), влажная - до 1000 Ом и ниже. Увеличивается сила тока, проходящего через организм, и его опасность для жизни.

Электричество является специфическим видом оружия, которое применяется для обороны объектов. Поражение электрошоком возможно при преодолении специально электризованных полос земли и водных преград, электризованных проволочных заграждений, при разрушении объектов, питаемых от высоковольтной сети промышленного тока. В мирное время электротравмы в войсках возможны в результате неосторожного обращения с электроустановками. Поражение электрическим током наблюдается при соприкосновении с оголенным проводом, вследствие приближения к высоковольтным проводам, при коротком замыкании, которое происходит вблизи от пострадавшего.

При поражении организма электрическим током выделяют:

- специфическое;

- неспецифическое действие тока.

Специфическое действие тока проявляется в биологическом, электрохимическом, тепловом и механическом эффектах.

Биологическое действие его разнообразно: раздражение гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, эндокринной и нервной системы, внутренних органов. Возможен спазм голосовых связок, нарушение функции внешнего дыхания, фибрилляция желудочков сердца. Повышается концентрация гормонов в крови (в первую очередь катехоламинов), повышается артериальное давление.

Электрохимическое действие тока проявляется концентрацией ионов у разных полюсов. Вследствие этого у анода возникает коагуляционный некроз, а у катода - колликвационный. Возможна импрегнация кожи металлом проводника.

Тепловое действие тока больше сказывается в тканях с низкой удельной электропроводностью. Именно в коже и костях происходит наибольшее выделение тепла. Чем выше напряжение, тем больше выделяется тепла в месте контакта. Там и возникают ожоги. Возможно обугливание.

Механическое действие тока сопровождается расслоением и разрывом тканей. Прохождение тока высокого напряжения приводит к мгновенному выделению большого количества тепла и механической энергии: пострадавшего может отбросить в сторону, возможен отрыв конечности.

Неспецифическое действие электрического тока обусловлено выделением других видов энергии, в которые преобразуется электричество вне организма человека. От вспышки вольтовой дуги в результате действия светового излучения возможны ожоги роговицы, электроофтальмия и др. Может быть поражение слуха вследствие разрыва барабанной перепонки. Не исключено падение пораженного током с высоты, в воду, возгорание одежды, компрессионные переломы, вывихи суставов.

Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником электрического тока, где электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000 - 4000^оС. Наряду с местными изменениями нарушаются функции различных органов, в первую очередь сердечно-сосудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока может наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень).

Если при поражении электротоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором.

Атмосферное электричество (молния) обладает большей силой и напряжением и вызывает более тяжелое поражение, чем обычное «электричество».

Электроожоги лица составляют 1,3% от числа ожоговых ран (рис. 85). Они отличаются от обычных термических и в зависимости от площади контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде «меток и знаков тока») или иметь значительные размеры. «Знаки тока» представлены сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловато-серого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, приподнимаясь над поверхностью непораженной кожи. В последующем эти участки превращаются в плотный струп. При поражениях молнией «знаки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы.

Электроожоги чаще бывают глубокими, с поражением не только подкожно-жировой клетчатки, но и мышц и даже костей лицевого скелета. Особенностью их является также то, что поражение кожи может быть локальным, а подлежащих тканей - более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой электропроводимостью различных тканей и развивающимися нарушениями кровообращения. Некротические ткани отторгаются более медленно, пораженные ткани менее болезненны. Известно, что кожа лица обладает наибольшим электрическим сопротивлением.

Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Однако из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присоединения гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 3-4 недели после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздействия электрического тока, безболезненна или мало болезненна. Вокруг ожога нет отека тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенерации тканей.

Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекращении действия электрического тока на пострадавшего любым доступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных со-

Рис. 85. Последствия электроожога в области головы: отмечаются рубцово-измененные ткани в области виска и носа.

кращений следует проводить сердечно-легочную реанимацию (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу «изо рта в рот» или «изо рта в нос»). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное отделение. Местное лечение электроожогов и глубоких термических ожогов не имеет существенных различий и изложено выше.

Химические ожоги.

Химические ожоги как следствие несчастных случаев в быту или на производстве возникают при попадании на кожу:

- кислот (азотная, серная, соляная, фтористо-водородная);

- щелочей (едкий натр, едкий калий, негашеная известь);

- солей тяжелых металлов (нитрат серебра, хлорид цинка).

Глубина ожога зависит от концентрации химического вещества, его температуры, продолжительности его контакта с кожей.

Химические ожоги отличаются от термических. Особенности их зависят от характера химического агента. Кислоты являются свертывающими, а щелочи - разжижающими веществами. Кислоты и щелочи нарушают микроциркуляцию и трофику в здоровых тканях, окружающих зону ожога. Поэтому при химических ожогах заживление ран протекает значительно медленнее, чем при термических.

Ожоги кислотами и солями тяжелых металлов протекают по типу коагуляционного(сухого) некроза. Они обусловливают распад белков и резкое обезвоживание тканей, что приводит к образованию участков коагулированных тканей.

Серная кислота способна вызывать глубокие ожоги - вплоть до IV степени. При ее воздействии на ткани выделяется тепло, то есть возникает термохимическое действие. При воздействии ее на кожу возникает сильная боль, кожа вокруг ожогового очага отечна, гиперемирована. Образуется коричневый струп, однако он может быть белого цвета. Серная кислота выделяет серный ангидрит («парит»), поэтому возможны ингаляционные поражения.

Азотная кислота поражает кожу сильнее, чем серная. Вызывает ингаляционные поражения, так как дымит на воздухе. Образует струп зеленовато-желтого цвета, безболезненный при пальпации.

Соляная кислота концентрированная вызывает некроз желтого цвета, слабой концентрации - образование пузырей. Возможны ингаляционные поражения.

Плавиковая кислота (фтористо-водородная) - для нее характерен скрытый период продолжительностью 4-6 часов, после чего появляется выраженная боль. Вызывает образование пузырей, под которыми обнаруживаются студнеобразные ткани. Действие кислоты на ткани продолжается даже после ее удаления. Развиваются тяжелые поражения.

Уксусная кислота относится к слабым кислотам. При попадании ее на кожу формируется поверхностный струп. Глубокие поражения кожи крайне редки.

При ожогах щелочами развивается колликвационный(влажный) некроз. Струп рыхлый, грязно-белого цвета. Щелочи расщепляют белки, образуя щелочные протеины и омыляют жиры. При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что обусловливает появление ярко-розовых эрозий на ней. Затем щелочи проникают в глубжележащие ткани, повреждая их. Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щелочь, образуя хорошо всасывающиеся ядовитые альбуминаты. Щелочи действуют более медленно, продолжительнее и проникают в ткани глубже, чем кислоты. Поэтому глубина ожогов щелочами может быть установлена в более поздние сроки, чем при термических ожогах или ожогах кислотами.

В поврежденных тканях нет демаркационного вала. Формирование грануляционной ткани происходит медленнее, чем при ожогах кислотами, так как репаративные процессы угнетены. Сильные щелочи способны растворять мышечную ткань, волосы, ногти.

Едкий натр (каустическая сода) и едкий калий вызывают однотипное поражение, характерное для щелочей.

Действие гидрата окиси кальция (гашеной извести) и окиси кальция (негашеной извести) вызывает глубокие ожоги только при длительном контакте с кожей.

Нашатырный спирт (едкий аммоний) вызывает выраженный отек, при продолжительном действии возможна отслойка эпидермиса.

При оказании помощи необходимо по возможности быстро удалить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентрацию, охладить поврежденный участок тканей. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным является промывание зоны повреждения проточной водой в течение 20-30 мин.

Исключение составляют ожоги негашеной известью,концентрированной серной кислотой.Эти вещества при контакте с водой дают химическую реакцию с выделением тепла, что может быть причиной дополнительного термического повреждения тканей.

Нельзя пользоваться водой при ожогах диэтилалюминия гидридом и триэтилалюминием, которые при соединении с водой воспламеняются.Эти вещества смывают керосином, бензином или спиртом.

При поражении кожи плавиковой кислотой необходимо длительно (3 - 5 часов) промывать кожу для удаления не только самой кислоты, но и проникших туда ионов фтора.

При оказании помощи не всегда представляется возможность промывать ожоговую поверхность нейтрализующими растворами (слабые растворы гидрокарбоната натрия, 0,01% раствор соляной кислоты, 1-2% раствор уксусной кислоты), так как их приготовление ведет к потере времени. В данной ситуации временной фактор имеет решающее значение для исхода: чем раньше удалено химическое вещество, тем меньше подвергнутся ткани деструкции.

Кроме того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший часто не знают химическую природу вещества, которое попало на кожу. Это также затрудняет использование нейтрализующих растворов вне лечебного учреждения.

В стационаре, когда природа химического агента известна, нужно провести его нейтрализацию. Это связано с частичным проникновением кислоты или щелочи (чаще) в толщу кожи и в подкожную жировую клетчатку даже при струйном промывании водой при оказании первой помощи.

Для нейтрализации кислот используют 2-5% растворы гидрокарбоната натрия в виде примочки (используют «кашицу» из соды). При ожогах плавиковой кислотой кожу обрабатывают 10-20% раствором аммиака в течение 1-3 минут, а затем промывают водой. Эту процедуру повторяют многократно. Применяют также присыпку из порошков двууглекислого натрия и борной кислоты или повязку со смесью глицерина и окиси магния.

Для нейтрализации щелочей используют слабые растворы кислот (1-2% раствор уксусной, лимонной и др.). Если пострадавший доставлен поздно, на ожоговую поверхность накладывают пасты из соответствующих веществ. При наличии признаков интоксикации химическими веществами вследствие их резорбтивного действия проводят дезинтоксикационную терапию, назначают соответствующие антидоты.

Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии термических ожогов.

Отморожения.

Отморожения возникают вследствие действия низкой температуры. На лице отморожениям чаще подвергаются:

- нос;

- ушные раковины;

- ткани скуловой области;

- щеки.

От действия низкой температуры страдают хрящи даже при небольших повреждениях кожи. Могут развиваться перихондриты, которые протекают длительно и приво-

дят к деформации ушных раковин или носа. Кости лицевого скелета при отморожениях поражаются крайне редко.

Встречаются отморожения языка и губ (чаще у детей) как следствие контакта этих тканей с металлом на морозе (попытка лизнуть металлический предмет). В случае нарушения естественной и искусственной терморегуляции возможны отморожения тканей в условиях высокой влажности при умеренно низкой температуре. При действии низкой температуры поражение распространяется вглубь тканей, а не по поверхности.

Отморожения тканей лица редко являются показанием для госпитализации. В поликлинической практике они составляют до 50% больных с отморожениями.

Во время Великой Отечественной войны одиночные отморожения лица были у 0,69% среди лечившихся по поводу отморожений в госпиталях. Тяжелые отморожения лица встречаются крайне редко как следствие длительного контактного воздействия низкой температуры на ткани.

Различают два периода в развитии патологических изменений в тканях при отморожении:

1. Дореактивный, или период тканевой гипотермии.

2. Реактивный, наступающий после согревания тканей.

Второй период определяетхарактер клинических проявлений возникших нарушений, обусловленных вначале спазмом, а затем - тромбозом кровеносных сосудов.

В дореактивном периоде больные отмечают покалывание, жжение, болевые ощущения в области участка лица, который подвергся воздействию низкой температуры. Затем - анестезию в этих участках. Пострадавшие чаще всего не замечают наступления отморожения. Объективно в этом периоде можно отметить резкую бледность кожи, снижение локальной температуры на участке поражения, исчезновение болевой чувствительности.

После согревания отмороженных тканей появляется выраженная болезненность и другие объективные признаки, выраженность которых зависит от тяжести травмы.

В зависимости от глубины поражения выделяют 4 степени отморожений:

I степень - омертвения тканей не наступает,все изменения обратимы. Больные жалуются на ощущение зуда, колющие, выраженной интенсивности боли, жжение, ощущение онемения, ползания мурашек (парестезия). Кожа гиперемирована, с синюшным оттенком (мраморная). Выражен отек тканей. Болевая чувствительность снижена. Указанные изменения ликвидируются в течение 3 -7 дней, после чего некоторое время отмечается шелушение эпидермиса.

II степень - отмечается гибель эпидермиса.Жалобы такие же, как при отморожении I степени. Однако боли усиливаются по ночам и сохраняются в течение 2-3 дней. Погибший эпидермис отслаивается, и образуются одиночные или множественные пузыри. Они наполнены желтой или геморрагической жидкостью. Если покрышку пузыря снять, то обнажается ярко-розовая, резко болезненная дерма. Раны при отморожении II степени заживают через 10-15 дней путем эпителизации из эпителиальных придатков кожи.

III степень - характеризуется гибелью всех слоев кожи и подлежащих мягких тканей.Больные отмечают сильные и продолжительные боли, парестезии. Образуются пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. Дерма под пузырями темного цвета из-за кровоизлияний, может иметь сероватый оттенок. На месте пузырей возникает некротический струп черного цвета, границы которого четко обозначаются через 6-7 дней. Струп отторгается к концу 3-4 недели, образуя гранулирующую раневую поверхность. Она заживает с образованием рубцов с частичной краевой эпителизацией.

IV степень - гибель мягких тканей с обнажением костей, иногда их повреждение.Жалобы такие же, как и при отморожениях III степени. Выраженный отек, который распространяется за пределы погибших тканей. Образуется струп, который медленно отторгается. Имеются признаки интоксикации и тяжелого общего состояния больного. Отличить отморожения III и IV степени можно не раньше, чем через 5 - 7 дней, когда

обозначаются границы некроза. Исходом отморожения IV степени является утрата части или всего органа. На лице чаще участков носа, ушей, щек, мягких тканей скуловой области.

Лицам, перенесшим пластические восстановительные операции, особенно с использованием филатовского стебля, следует остерегаться холода. Ткани из филатовского стебля навсегда сохраняют повышенную чувствительность к холоду. Они могут подвергнуться тяжелому отморожению при температуре воздуха - 5°С в течение 2 - 3 часов.

Правильно и своевременно оказанная помощь при отморожениях (в дореактивном периоде) может уменьшить распространенность изменений (в том числе и необратимых), Это зависит от быстроты восстановления кровоснабжения в тканях и уменьшения периода их гипотермии. Эффективным может быть легкий массаж теплой рукой или мягкой шерстяной тканью или фланелью до тех пор, пока побелевшая кожа пораженного участка не порозовеет и не потеплеет. Затем кожу протирают спиртом, или слабой настойкой йода, смазывают вазелином или другим жиром. Если пострадавший находится не в теплом помещении, следует наложить утепляющую повязку.

Нельзя растирать отмороженные участки снегом: происходит дальнейшее охлаждение тканей, а не согревание их, вследствие чего увеличивается тяжесть поражения. Кроме того, кристаллики снега царапают кожу и создаются условия для пораженных тканей.

Больные с отморожениями I степенипосле оказания первой помощи в специальном лечении не нуждаются.

При отморожениях II степенинеобходимо пытаться сохранить целостность пузыря, под которым будет происходить эпителизация раны. Пузыри удаляют, если содержимое их нагнаивается. Ткани лица покрывают мазями, эмульсиями, в состав которых входят антибиотики и антисептики. Не следует применять дубящие вещества.

При отморожениях III степенипораженную поверхность смазывают 5% настойкой йода и добиваются отторжения струпа. Для профилактики нагноения раны ее периодически обрабатывают антисептическими растворами. После отторжения струпа и формирования гранулирующей поверхности рану следует вести под влажновысыхающей повязкой, то есть закрытым способом, до заживления раны. Для смачивания повязки используют растворы антисептиков. До этого момента лечение отморожений лица проводят открытым способом.

Отморожения IV степениприводят к утрате органов и тканей лица, что требует их восстановления с помощью реконструктивных оперативных вмешательств.

Всем больным с отморожениями необходимо ввести противостолбнячную сыворотку.

Ткани, подвергшиеся отморожению, приобретают повышенную чувствительность к действию низкой температуры, Возможно повторное их отморожение при непродолжительном воздействии холода.