Бактериальные кокковые инфекции
Ангина (Ю.И.Ляшенко)
Ангина – острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, характеризующееся явлениями интоксикации, лихорадкой, воспалительными изменениями в лимфоидных образованиях ротоглотки (чаще в небных миндалинах) и регионарных лимфатических узлах.
Исторические сведения. Ангина известна со времен Гиппократа и Цельса. Длительное время под этим термином понимали различные болезни, сопровождающиеся поражением ротоглотки, гортани, нарушением глотания и дыхания ("angere" –латин.: сжимать, душить). В самостоятельную болезнь она выделена только на протяжении двух столетий. Однако и в наше время во врачебном лексиконе встречается неверная терминология - "скарлатинозная ангина", "дифтерийная ангина", "мононуклеозная ангина", "стафилококковая ангина", "аденовирусная ангина" и т.д.
При этом, во-первых, синдром тонзиллита отождествляется с нозологической формой "ангина". Тонзиллит встречается при многих заболеваниях, в том числе при ангине, скарлатине, дифтерии зева и т.д. Во-вторых, – игнорируется нозологический принцип диагностики инфекционных болезней. Наличие тонзиллита при стафилококковой, аденовирусной и других инфекциях не меняет их нозологию. Они по-прежнему остаются упомянутыми инфекционными заболеваниями, протекающими с тонзиллитом и не становятся ангиной. Ангина – самостоятельная нозологическая форма заболевания.
Этиология. Ангину вызывают бетагемолитические стрептококки группы А (Str.pyogenes). Известно более 80 сероваров этих микробов. Стрептококки представляют собою грамположительные коккообразные микроорганизмы, располагающиеся в препарате под микроскопом попарно или в виде цепочек. При выращивании на кровяном агаре они образуют колонии диаметром до 1-2 мм с большой зоной полного гемолиза эритроцитов. В клеточной стенке стрептококков содержатся антигенные вещества (глюкуроновая и липотейхоевая кислоты, M-, T- и R-протеины, липопротеиназа, полисахарид, пептидогликан и др.), которые вместе с экстрацеллюлярными продуктами (стрептококковый экзотоксин, стрептолизины – О и S, гиалуронидаза, протеиназа и т.д.) играют важную роль в патогенезе ангины и метатонзиллярных заболеваний.
Эпидемиология. Источником инфекции являются больные ангиной, скарлатиной, а также здоровые носители стрептококков. Наибольшую эпидемическую опасность представляют больные ангиной и скарлатиной, которые при разговоре и кашле выделяют во внешнюю среду большое количество возбудителей. Основным путем заражения является воздушно-капельный. Способность возбудителей ангины размножаться на некоторых видах пищевых продуктов (молоко, сметана, компоты, салаты с вареными яйцами и др.) служит предпосылкой возникновения пищевых вспышек заболевания.
Ангина наблюдается обычно в виде спорадических заболеваний, преимущественно в осенне-зимние месяцы. Чаще болеют люди, проживающие в общежитиях, казармах. В организованных коллективах (учебные заведения, воинские части и др.) заболеваемость ангиной может приобретать эпидемический характер. Обычно это наблюдается через 1-2 месяца с момента организации коллектива или его обновления (полного или частичного). Восприимчивость людей к ангине составляет примерно 10 – 15% (для организованных коллективов).
Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции являются лимфоидные образования кольца Пирогова. Содержащаяся в оболочке бетагемолитических стрептококков липотейхоевая кислота обладает сродством к эпителию лимфоидного аппарата ротоглотки и тем самым обеспечивает фиксацию этих микроорганизмов на поверхности миндалин или на других скоплениях лимфоидной ткани. М-протеин стрептококков, являясь основным фактором их вирулентности, подавляет способность фагоцитов поглощать и переваривать микроорганизмы.
Размножение стрептококков в организме сопровождается продукцией ими токсинов, вызывающих воспалительную реакцию тканей миндалин. Проникновение стрептококков и продуктов их жизнедеятельности по лимфатическим путям в лимфатические узлы вызывает регионарный (углочелюстной) лимфоаденит.
При недостаточности барьерной функции тканей, окружающих миндалины, стрептококки могут проникать в околоминдаликовую клетчатку и вызывать ее воспаление (паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс). Стрептококковые продукты, всасываясь в кровь, вызывают нарушение терморегуляции, токсическое поражение центральной нервной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, желчевыделительной и других систем. Стрептококковый токсин стрептолизин-О оказывает кардиотоксическое действие (блокирует процессы тканевого дыхания в мышце сердца). Стрептококковая протеиназа вызывает мукоидное набухание соединительно-тканных структур сердца. Стрептокиназа – превращает плазмин крови в плазминоген, оказывающий фибринолитическое действие и повышающий проницаемость антимикробных барьеров.
Воздействие стрептококковых антигенов на иммунную систему приводит к формированию гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Взаимодействие стрептококковых антител с циркулирующими стрептококковыми антигенами ведет к образованию большого количества циркулирующих иммунных комплексов антиген-антитело, способных при определенных условиях оседать на базальной мембране почечных клубочков, вызывая их поражение. Сенсибилизированные против некоторых стрептококковых антигенов Т-лимфоциты способны вступать в перекрестные реакции с антигенами капилляров почечных клубочков. Аутоиммунные и иммунопатологические факторы чаще встречаются и больше выражены при повторной стрептококковой ангине, чем при первичной. В связи с тем, что иммунные сдвиги достигают наибольшей выраженности в стадии ранней реконвалесценции, метатонзиллярные заболевания возникают в период, когда клинические признаки ангины уже исчезли, и реконвалесценты считают себя полностью здоровыми.
С первого дня болезни стрептококковые токсины вызывают воспалительную реакцию слизистой мягкого неба, язычка, небных дужек и тканей миндалин. Они обусловливают гибель лимфоцитов лимфоидных фолликулов миндалин. Некротизированные лимфоидные фолликулы превращаются в гнойную массу (фолликулярный тонзиллит). Основная часть лимфоидных фолликулов сосредоточена на участках миндалин, образующих лакуны. Гнойное расплавление их сопровождается появлением гнойного содержимого в лакунах (лакунарный тонзиллит).
Токсины высоковирулентных стрептококков способны подвергать некрозу также и соединительную ткань миндалин (некротический тонзиллит). В этих случаях очаг некроза неправильной формы темно-серого цвета и имеет четкую границу с остальными тканями.
Симптомы и течение. Инкубационный период при ангине составляет
1-2 суток. Начало заболевания острое. Появляется озноб, общая слабость, головная боль, ломота в суставах, боль в горле при глотании. Озноб продолжается в течение 15 мин – 1 часа, а затем сменяется чувством жара, при тяжелых формах болезни озноб повторяется. Головная боль тупая, не имеет определенной локализации и сохраняется в течение 1-2 суток. Нарушается аппетит и сон. Одновременно возникает боль в горле, вначале незначительная, беспокоит только при глотании, затем постепенно усиливается и становится постоянной. В других случаях у больных вначале появляются только общие симптомы (озноб, чувство жара, лихорадка, головная боль, ломота в суставах и в пояснице) и лишь через 6-12 часов (не позднее 1-х суток) присоединяется боль в горле при глотании. Значительно реже ангина начинается с воспалительных изменений в миндалинах, а общетоксические симптомы наступают несколько позже. В этих случаях вначале больных беспокоят боли в горле при глотании, к которым в течение суток присоединяются лихорадка, общая слабость, головная боль и другие.
Температура тела в течение суток достигает максимальной величины (38–40оС). Лихорадка продолжается 3-6 дней. Более длительное повышение температуры тела свидетельствует о присоединении осложнения. В лихорадочный период кожа лица гиперемирована, а с нормализацией температуры тела приобретает бледно-розовую окраску. При тяжелой форме болезни отмечается бледность кожи с первых дней заболевания. Сыпи не бывает. При выраженных колебаниях температуры тела отмечается потливость.
При неосложненной ангине открывание рта свободное. Небные дужки, язычок, миндалины, а иногда и мягкое небо – в первые дни болезни ярко гиперемированы. Миндалины отечные ("сочные"). В первый день болезни изменения в ротоглотке этим и ограничиваются (катаральный тонзиллит). Обычно со 2-го дня на гиперемированных и "сочных" миндалинах появляются белого цвета фолликулы размером 2-3 мм в диаметре, несколько возвышающиеся над поверхностью ткани (фолликулярный тонзиллит). С
3-го дня болезни, наряду с наличием на поверхности миндалин белого цвета фолликулов, в лакунах появляется желтовато-белого цвета гнойное содержимое (фолликулярно-лакунарный тонзиллит). При тяжелой форме ангины часто развивается некротический тонзиллит. Пораженные участки имеют темно-серый цвет. После их отторжения образуется глубокий дефект ткани размером 1-2 см в поперечнике, часто неправильной формы с неровным бугристым дном.
В ряде случаев могут поражаться другие лимфоидные образования кольца Пирогова: язычная миндалина (ангина с поражением язычной миндалины), лимфоидная ткань задней стенки глотки (ангина с поражением боковых валиков), лимфоидная ткань гортани (ангина с поражением гортани). Ангина любой локализации проявляется лихорадкой, токсикозом и местными воспалительными явлениями. Диагностировать ангину с поражением гортани и язычной миндалины можно только после осмотра ротоглотки с помощью гортанного зеркала, а ангину боковых валиков – путем обычной фарингоскопии. В последнем случае на боковых поверхностях задней стенки глотки видны два гиперемированных валика толщиной около 4 – 6 мм, на поверхности которых – единичные точечные фолликулы или налет белого цвета.
Ангина сопровождается увеличением углочелюстных лимфатических узлов. Обычно они размером от 1,0 до 2,5 см в диаметре, эластичные, болезненные, с окружающими тканями не спаяны, подвижны.
С первых дней заболевания выявляются нарушения функций сердечно-сосудистой системы (тахикардия, приглушенность или ослабление сердечных тонов). С нормализацией температуры тела тахикардия сменяется брадикардией. Глухость или ослабление сердечных тонов становятся еще более выраженными. У отдельных больных появляются загрудинные боли, преимущественно в вечернее время, а у половины – извращенная реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку: при легкой физической нагрузке ударный и минутный объем не увеличиваются, как это наблюдается у здоровых, а наоборот – уменьшаются. Артериальное давление снижается. У 1/3 реконвалесцентов при электрокардиографическом исследовании выявляются признаки гипоксии миокарда, реже – нарушение внутрижелудочковой проводимости.
Печень и селезенка увеличены крайне редко и только в первые 2-3 дня заболевания. У 1/5 части больных ангиной в острой стадии болезни выявляются микрогематурия, которая обусловлена воздействием токсинов на ткань почек. Как правило, с исчезновением синдрома интоксикации эти нарушения исчезают.
В крови в остром периоде заболевания наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (9-15×109 клеток в литре). В большинстве случаев он исчезает на 5-6 сутки нормальной температуры тела. СОЭ же в это время, как правило, остается повышенной (14-20 мм за час). В последующем она относительно быстро нормализуется. Однако при возникновении осложнений может повышаться еще больше.
Различают ангину первичную и повторную. Первичной следует условно считать болезнь, возникшую впервые или не раньше, чем через 2 года после ранее перенесенной. К повторной относятся заболевания, наблюдаемые на протяжении двух лет после первичной. Повторная ангина является результатом реинфицирования стептококками людей, как правило, обладающих к ним повышенной восприимчивостью.
Осложнения. У больных ангиной могут наблюдаться осложнения – паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, синусит, отит и др. Они, как правило, возникают у людей, которые госпитализированы в относительно поздние сроки – после 3-5-го дня с момента заболевания.
Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику. Характеризуются высокой лихорадкой, преобладанием односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании, повышенной саливацией, затруднением и болезненностью открывания полости рта, односторонним отеком и гиперемией мягкого неба, отеком небной дужки на стороне поражения, а также смещением к центру пораженной миндалины и ассиметрией язычка.
Кроме осложнений при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания – ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит, гломерулонефрит. Они в 4 раза чаще возникают при повторной ангине, чем при первичной.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ангины базируется на клинических и клинико-лабораторных данных: острое начало заболевания, лихорадка, гнойный (фолликулярный, лакунарный) или некротический тонзиллит с углочелюстным лимфоаденитом, а также нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Для лабораторного подтверждения диагноза ангины используется посев материала из зева больного на 5% кровяной агар, дающий обильный рост бета-гемолитического стрептококка, а также серологические исследования, выявляющие нарастание титра антител к стрептолизину-О, стрептококковому полисахариду, стрептокиназе в крови, взятой в первые дни и на 10-12 сутки заболевания.
Дифференциальную диагностику ангины следует осуществлять с заболеваниями, протекающими с синдромом тонзиллита – с локализованной дифтерией зева, скарлатиной, инфекционным мононуклеозом, ангинозной формой туляремии, «ангиной» Симановского-Венсана, лейкозами, агранулоцитозом, гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, протекающими с острым фарингитом, герпангиной, кандидозом ротоглотки, обострением хронического тонзиллита.
Дифтерия зева в основном отличается от ангины фибринозным (в виде пленки, имеющей плотную консистенцию и тонущей на дно сосуда с водой) характером налета в зеве и умеренно выраженной интоксикацией, проявляющейся слабостью, сухостью во рту и бледностью кожи.
«Ангина» Симановского-Венсана (фузоспирохетоз) характеризуется незначительно выраженными общими проявлениями (кратковременная субфебрильная температура тела, отсутствие интоксикации), поражением лишь одной миндалины в виде язвы размером 5-10 мм, покрытой легко снимающимся желтовато-белым или беловато-серым налетом, наличием в препаратах из отделяемого язвы, окрашенных по Романовскому-Гимза веретенообразных палочек и спирохет. Регионарный лимфоаденит мало выражен.
Лечение. Основу лечения больных ангиной составляют этиотропные мероприятия. Наиболее эффективным противострептококковым препаратом является бензилпенициллин. Его следует вводить внутримышечно по 4500 ЕД/кг массы тела больного (300 000 ЕД для взрослого человека) через каждые 4 часа в течение 3-х суток. На 4-е сутки однократно вводят бициллин-3 (1,2 млн ЕД) или бициллин-5 (1,5 млн ЕД). При ангине, осложненной паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, отитом и другими гнойными осложнениями, курс лечения пенициллином продолжается до 5 суток, на 6-е сутки вводят бициллин-3 и бциллин-5 в указанных дозах.
Такой же эффективностью обладают полусинтетические пенициллины: оксациллин, внутрь по 11 000 ЕД/кг (0,75 г взрослому человеку) и метициллин – внутримышечно по 7000 ЕД/кг (по 0,5 г), применяемые через каждые 6 часов в течение 3-х суток с последующим (на 4-е сутки) назначением бициллина-3 или бициллина-5.
Феноксиметилпенициллин, бициллин – самостоятельно, менее эффективны, чем бензилпенициллин.
При наличии у больных аллергии к пенициллину этиотропное лечение целесообразно осуществлять антибиотиками макролидами (эритромицином или олеандомицином по 400 000 ЕД – 6 000 ЕД/кг внутрь через 6 часов на протяжении 5 суток). Выздоровление больных при таком лечении наступает несколько медленнее, чем при пенициллинотерапии. В случае аллергии к пенициллинам и макролидам целесообразно этиотропное лечение проводить линкосамидами (клиндамицином по 0,15 г (2500 мкг/кг) через каждые 6 часов или линкомицином по 0,5 г (7500 мкг/кг), через каждые 8 часов, применяемых внутрь на протяжении 5 суток.
Тетрациклиновые и сульфаниламидные препараты при стрептококковой ангине мало эффективны и не должны применяться. Кроме этиотропного лечения в комплексной терапии больных ангиной используются патогенетические методы и средства: лечебное питание (стол № 2 – в острой стадии и № 15 – в период выздоровления), витамины (в общепринятых дозах). Больным среднетяжелой и тяжелой формами заболевания с целью дезинтоксикации дополнительно следует вводить 2-3 литра жидкости в сутки (в виде теплого питья или инфузий).
Салицилаты и пиразолоны при ангине могут быть рекомендованы лишь как жаропонижающие средства (профилактического действия в отношении метатонзиллярных заболеваний они не оказывают) и только при высокой температуре тела, сопровождающейся значительным нарушением самочувствия больного.
Физиотерапевтические процедуры (согревающая повязка, токи УВЧ и другие) рекомендуется назначать при выраженном лимфоадените.
Прогноз. Прогноз ангины при своевременном и рациональном лечении больных – благоприятный (ревматизм и полиартрит не возникают, а другие метатонзиллярные болезни наблюдаются крайне редко).
Правила выписки. Выписку реконвалесцентов на работу следует осуществлять не ранее 7 дня нормальной температуры тела (9-12 сут с момента заболевания) при условии полного клинического выздоровления и нормализации клинических показателей крови, мочи и электрокардиограммы, исследованных на 5-6 сутки нормальной температуры тела. Выписка реконвалесцентов, у которых выявляют значительные изменения этих показателей, задерживается. Контрольные исследования крови, мочи, ЭКГ повторяются через 3-4 дня. Если к этому времени выявлявшиеся при контрольном исследовании нарушения исчезают, реконвалесцентов выписывают, а если же они сохраняются – этих людей консультируют у терапевта. Особого внимания заслуживают реконвалесценты, у которых микрогематурия выявляется и при повторных исследованиях мочи. Мочевой синдром нередко является лишь единственным признаком начинающегося очагового нефрита или пиелонефрита.
Диспансеризация. Переболевшие ангиной военнослужащие в течение 1 месяца находятся под наблюдением врача воинской части с целью своевременного распознавания у них метатонзиллярных болезней.
Профилактика. Для предупреждения стрептококковой инфекции большое значение имеет своевременная изоляция больных ангиной. Не менее важную роль играет и осуществление комплекса профилактических мероприятий контингенту людей, обладающих повышенной восприимчивостью к стрептококкам. К ним относятся лица, болеющие ангиной ежегодно (несколько раз). Им следует проводить тонзиллэктомию. Болеющим повторной ангиной реже или имеющим противопоказания к удалению миндалин в период эпидемического неблагополучия по стрептококковой инфекции (в течение первого месяца после организации или обновления коллектива повышение уровня заболеваемости ангиной в нем и др.) рекомендуется проводить бициллинопрофилактику – вводить бициллин – 1,2 млн.ЕД бициллина-3 или 1,5 млн.ЕД бициллина-5. При эпидемической заболеваемости ангиной проводится бициллинопрофилактика всем членам коллектива.
| Том 1/N 1/2001 | ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ |