УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ (физиологических)
Ф.И. О.
_____________________________________________________________________________
Возраст ____________ Профессия _______________________________________________
Дата поступления: число _________________ час. __________ мин. ___________________
Дата_________________________________________________________________________
Количество дней в стационаре __________________________ ( заполняется при выписке )
Нв __________________________________________________________________________
Аллергические реакции ________________________________________________________
RW _________________________________________________________________________
Ф. 50________________________________________________________________________
Мазки на gN _________________________________________________________________
Посев______________________________на ______________________________ ц.к. _____
Семейное положение __________________________________________________________
Возраст и профессия мужа _____________________________________________________
Срок наблюдения в ЖК _______________________ n|menses ________________________
Первое шевеление плода ______________________________________________________
Общая прибавка веса __________________________ УЗИ ___________________________
Динамика АД за беременность _________________________________________________
Моча: диурез во время беременности ____________________________________________
протеинурия ___________________________________________________________
глюкозурия____________________________________________________________
ацетонурия ____________________________________________________________
Наличие видимых отеков ______________________________________________________
Рост ____________________ вес ________________________________________________
Размеры таза _________________________________________________________________
Окружность жив._____________________________________________________________
Высота стояния дна матки _____________________________________________________
Положение, позиция, вид ______________________________________________________
Характер предлежания ________________________________________________________
Где находится предлежащая часть ______________________________________________
Сердцебиение плода ( место, частота, ритм, звучность) _____________________________
Предполагаемый вес плода ( по Рудакову и данным УЗИ) ___________________________
Схватки _____________________________________________________________________
Ребенок родился: число ____________________ час. ______________ мин. ___________
Оценка по шкале Апгар на 1 мин. ___________________ на 5 мин. ___________________
Пол _____________________ вес ________________ рост __________________________
Анамнез:
Соматический анамнез (заболевания с детства)________ ____________________________
Инфекционный анамнез _______________________________________________________
Гинекологический анамнез (м. ф-ция, полов. ф-ция, забол.) _________________________
____________________________________________________________________________
Акушерский анамнез (с указанием осложнений ) Р _________ Б________ А ___________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Течение данной беременности (короткие сведения из обменно-уведомительной карты беременной): ________________________________________________________________
Жалобы при поступлении (самочувствие в родах) _________________________________
____________________________________________________________________________
Оценка психологического состояния роженицы и оценка эффективности
Психо-профилактическая подготовка к родам _____________________________________
Настрой на материнство _______________________________________________________
Проблема роженицы при поступлении в роддом ___________________________________
Диагноз акушерский __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Прогноз родов _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ДНЕВНИК РОДОВ
Ф.И. О. пациентки _____________________________________________________________
| Возраст | |
| АГА- Роды Аборты Выкидыши Заболевания Операции | |
| Размеры таза | |
| Положение плода | |
| Позиция | |
| Предлежание | |
| Сердцебиение плода | |
| Начало регулярных схваток (дата и время) | |
| Воды отошли (время) | |
| Количество и качество вод | |
| Полное открытие | |
| Начало потуг | |
| Дата и час родов | |
| Пол ребенка | |
| Живой/мертвый Головкой/ягодицами/ножками | |
| Масса | |
| Рост | |
| Окружность головки, груди | |
| Оценка по шкале Апгар | |
| Профилактика гонобленореи | |
| Послед выделился через | |
| Послед цел/под сомнением | |
| Оболочки все/под сомнением | |
| Кровопотеря в мл | |
| Общая продолжительность родов | |
| I период | |
| II период | |
| III период | |
| Клинический диагноз: | |
| Осложнения в родах: | |
| Операции и пособия: |
Дата_______________________ Подпись студентки ____________
ТЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ РОДОВ ПО ПЕРИОДАМ
ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ (I ПЕРИОД)
Пульс
(уд.\ мин.)
| АД мм рт.ст. (систол.) | ||||||||||||||||||||||||||
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 24ч.
АД измеряется не реже 1 раза в два часа.
Пульс оценивается не реже 1 раза в два часа.
| Частота схваток 2¢ 2-3¢ 3-5¢ 8-5¢ 10-8¢ | ||||||||||||||||||||||||||
0 1 2 3 4 5 6 7 8 24 ч.
| Длительность схваток 60¢ 40-50¢ 30-40¢ 20-30¢ 15-20¢ | ||||||||||||||||||||||||||
0 1 2 3 4 5 6 7 8 24ч.
| Открытие маточного зева (см.) | |||||||||||||||||||||||||||
| Сглаж. 0 шейки 1 матки 2 | |||||||||||||||||||||||||||
| 24ч. | |||||||||||||||||||||||||||
1 2 3 4 5 6 7 8 9
| Излитие около- плодных вод (л) 1,5 0,5 | ||||||||||||||||||||||||||
0 1 2 3 4 5 6 7 8 24 ч.
Указывается момент излития вод и их характер
| Oxitocin (кап./мин.) ¢ | ||||||||||||||||||||||||||
0 1 2 3 4 5 6 7 8 24 ч.
| Сердцебиение плода (уд./мин) 120 | ||||||||||||||||||||||||||
0 1 2 3 4 5 6 7 8 24 ч.
ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ (ПОТУЖНОЙ)
АД _______________________________________ Рs ________________________________
Утеротнические средства (время,доза) ____________________________________________
Эффективность потуг __________________________________________________________
Перинеотомия ________________________________________________________________
Родился ребенок: время ___________ пол ____________ вес _________ рост ____________
Оценка по шкале Апгар:
| Число с/б | Дыхание | Мышечный тонус | Цвет кожных покровов | Рефлексы | Общий балл | |
| 1¢ | ||||||
| 5¢ |
Профилактика гонобленореи (время, р-р) ____________________________________________
Видимые пороки развития ________________________________________________________
Приложение к груди (время) ______________________________________________________
ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД (III ПЕРИОД)
Катетеризация мочевого пузыря (время) ____________________________________________
(+) признаки отделения плаценты (время) ___________________________________________
Самопроизвольно отделился послед (время) _________________________________________
Целостность долей _____________________ оболочки ________________________________
Наружные способы выделения последа _____________________________________________
Кровопотеря (объем) ____________________________________________________________
Осмотр мягких родовых путей (наличие травм) _____________________________________
______________________________________________________________________________
Съемные швы на промежность (кол-во) ____________________________________________
Перевод в палату совместного пребывания «Мать и дитя»
Состояние
______________________________________________________________________________
Жалобы
_______________________________________________________________________________
АД __________________ Р ___________________ tо _____________________________
Тонус
_______________________________________________________________________________
Выделения из половых путей _____________________________________________________
Физиологические отправления ____________________________________________________
Рекомендации акушерки по проблемам первых суток _________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД
Пульс
(уд.\ мин.)
| АД мм рт.ст. | ||||||||||||||||||||||||||
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 сутки
| Температура (град.) | |||||||||
0 1 2 3 4 5 6 7 8 сутки
| Уровень пупка | |||||||||||
| Середина между пупком и лоном | |||||||||||
| Верхний край лона | |||||||||||
0 1 2 3 4 5 6 7 8
ЛОХИИ:
| Сутки | Количество (обильные, значительные, умеренные, скудные, мажущие) | Характер (Кровянистые, кровянисто-сукровичные, сукровичные, сукровично-серозные, серозные |
| 1-е | ||
| 2-е | ||
| 3-е | ||
| 4-е | ||
| 5-е | ||
| 6-е | ||
| 7-е |
МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:
| Сутки | Консистенция ( мягкие, плотные) | Выделяется ( молозиво, молоко) | Трещины (поверхностные, глубокие) | Лактостаз (доли) |
| 1-е | ||||
| 2-е | ||||
| 3-е | ||||
| 4-е | ||||
| 5-е | ||||
| 6-е | ||||
| 7-е |
ВЫВОД:
Обработка швов_______________________________________________________________
Физиотерапия_________________________________________________________________
Снятие швов__________________________________________________________________
Заживление___________________________________________________________________
Рекомендации ( по гигиене, диете, уходу за ребенком, средствам контрацепции в период кормления грудью)___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Заключительный диагноз акушерский (при выписке) ______________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Эпикриз акушерский (краткое описание родов)____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
План эпикриза и его анализ
Ф.И.О._______________________________________________________________________
Находилась в роддоме с _______________по_____________________________________
Поступила (каким образом) по поводу___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Краткие анамнестические данные (только те, которые имеют значение для
возникновения осложнений)____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Течение беременности и обследование в ЖК____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лечение на дородовом отделении (краткие сведения о результатах обследования и лечения)______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
РОДЫ – диагноз основной
Дата ______________________ сопутствующая патология___________________________
_____________________________________________________________________________
Осложнения__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Оперативные вмешательства____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Продолжительность ____________________ безводный период ______________________
Кровопотеря__________________________________________________________________
Ребенок ____________________ вес ____________ рост ___________ Апгар____________
Помощь______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________