Стратегия общения с пациентом
Учебная история родов
Выполнил: Проверил:
Студент ……………. курса Преподаватель
Специальности …………………….. Дисциплина:…………………………
Ф.И.О. ………………………………… Ф.И.О…………………………………
…………………………………………. ………………………………………...
Оценка ………………………………. Подпись ……………………………..
Утверждено на заседании ЦК
«Лечебное дело»
Протокол №
от года
Председатель ЦК
_______________
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ РОДОВ
1. Паспортная часть
Ф. И. О., возраст, профессия, место работы
Адрес
Какую женскую консультацию посещала; сколько раз
Дата поступления в стационар и время
2. Жалобы при поступлении
Схватки (время появления, частота, интенсивность, продолжительность, болезненность, с какого времени схватки регулярные – начало родовой деятельности)
Время излития околоплодных вод (количество, цвет)
Другие жалобы
3. An.vitae: где и в какой семье родилась, как вскармливалась и др.
4. Менструальная функция: начало менструаций (возраст), установились сразу или нет. Если не сразу, то через какое время.
Длительность менструаций (сколько дней). Продолжительность цикла (через сколько дней). Величина кровопотери (обильные, умеренные, скудные).
Болезненность, сопровождается общим недомоганием. Имелись ли изменения в менструальном цикле после начала половой жизни, после родов, абортов. Дата последней менструации.
5. Половая функция. Возраст начала половой жизни, состояла ли в браке, какой по счету брак, разорван или нет. Здоровье мужа. Взаимоотношения в семье. Предохранялись ли от беременности. Дата последнего перед родами полового сношения.
6. Детородная функция.
Количество беременностей, родов, артифициальных абортов, самопроизвольных. На каком месяце, году наступила 1-я беременность.
Беременности перечислить в хронологическом порядке с указанием веса плода, особенностей, течения беременностей, родов, послеродового периода. При наличии выкидышей указать срок беременности и причину прерывания беременности. Указать перенесенные гинекологические заболевания и операции.
7. Течение настоящей беременности. С какого срока беременности состоит на учете в женской консультации. Особенности течения беременности по триместрам: тошнота, рвота, слюнотечение, головные боли, отеки, АД, протеинурия, расстройство зрения, боли в подложечной области, кровянистые выделения. Дата первого шевеления плода. Обследования в женской консультации: вес, анализ мочи, крови, кровь на RW, резус-фактор, мазки из влагалища на микрофлору. Заключение терапевта и других специалистов. Дата родов по дородовому отпуску. В случае возникновения токсикозов беременности указать его длительность, тяжесть, проводимое лечение.
Перенесенные инфекционные заболевания во время беременности, а какие медикаментозные препараты принимала. Отношение роженицы к предстоящему материнству.
8. Объективное исследование.
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), телосложение рост, масса, температура тела, конституция (пикническая, нормостеническая). Цвет кожных покровов и слизистой. Наличие рубцов беременности, пигментация белой линии живота, наличие отеков и их распространение, варикоз вен. Костная система: форма ромба Михаэлиса, его симметричность; подвижность суставов, укорочение конечностей и др. Состояние внутренних органов: СС, дыхание, интенсивность мочевыделения, нервная система. Данные обследования, проведенные в родильном доме, консультации специалистов.
9. Наружное акушерское исследование.
Развитие молочных желез, состояние сосков (втянутые, плоские, нормальные). Форма живота (обвислый, остроконечный, овальный). Размеры таза, индекс Соловьева. Положение плода, позиция, определение предлежащей части по отношению ко входу в алый таз. Предполагаемая масса плода, по Рудакову (окружность живота к ВДМ). Данные аускультации плода, число сердечных сокращений, звучность, ритмичность, место наилучшего выслушивания тонов.
10. Влагалищное исследование.
Развитие наружных половых органов, осмотр входа во влагалище и промежности: рубцовые изменения, расширение вен, кондиломы, новообразования. Влагалище (рожавшей, нерожавшей), степени зрелости шейки матки (незрелая, созревшая, не полностью зрелая – с описанием признаков). Раскрытие маточного зева в см. Целостность плодного пузыря, его форма, напряжение, определение предлежащей части; над входом в малый таз, малым и большим сегментом; в широкой или узкой части полости малого таза, при головном предлежании определить расположение стреловидного шва и родничков. Исследование заканчивается пальпацией стенок таза (с целью обнаружения деформаций, экзостазов, опухолей). Измерение диагональной коньюгаты, (если мыс достижим) уточняется характер выделений.
Предполагаемый срок родов:
1.по менструациям;
2. по первому шевелению плода;
3. по первой явке в женскую консультацию;
4. по дородовому отпуску.
11. Диагноз и его обоснование (при поступлении).
DS основной: роды (какие по счету, своевременные, преждевременные, запоздалые), период родов (раскрытия, изгнания). Позиция, вид, предлежание.
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Оперативные пособия, операции.
12. План ведения родов (роды вести через «естественные родовые пути» или «операция Кесарево сечение»). План ведения родов составлять с указанием возможных осложнений в данных родах и мер по их профилактике.
13. Клиническое течение родов.
I. Дать приблизительный анализ I периода родов: характеристику общего состояния роженицы на протяжении I периода:
1. Краткий анализ динамики развития родовой деятельности (длительность и интенсивность схваток в начале и в конце Iпериода родов , болезненность), описать как идет период раскрытия у данной роженицы (первородящей, повторнородящей);
2. Продвижение головки плода: где находилась головка в начале первого периода и где в конце его;
3. Состояние плода на протяжении I периода: сердцебиение, частота, ритм, звучность;
4. Время отхождения околоплодных вод (преждевременное, раннее, своевременное), характер выделений из половых путей;
5. Функции мочевого пузыря на протяжении Iпериода родов;
6. Какие осложнения произошли в Iпериоде и их лечение. Продолжительность первого периода;
7. Эффективность обезболивания.
II. Дать анализ II периода родов: данные течения родов заносятся каждые 15-20 минут. Характер потуг: длительность, интенсивность, частота, эффективность.
Состояние роженицы, ее поведение, РS, AD, сердцебиение плода. Врезывание и прорезывание головки. Описать приемы защиты промежности. Отделение новорожденного от матери. Профилактика гонобленореи (2-х кратно), оценка новорожденного по шкале Апгар. Первичный туалет новорожденного (2 этапа обработки пуповины). Профилактика кровотечения во II периоде родов. Продолжительность IIпериода родов.
III. Дать анализ IIIпериода родов: признаки отделения последа (перечислить три признака). Механизм отделения плаценты у данной роженицы, перечислить способы выделения отделившегося последа. Осмотр последа, длина пуповины, место ее прикрепления, размеры плаценты, ее целостность, цвет, целостность оболочек. При возникновении осложнений в послеродовом периоде описать их. Продолжительность IIIпериода родов. Осмотр родовых путей: при разрывах подробнее описать технику восстановления повреждений. Общая кровопотеря.
14.Биомеханизм данных родов.
Описание, общая продолжительность родов. Эффективность обезболивания.
15. Послеродовый период.
В дневнике на протяжении 3-5 дней прослеживается течение послеродового периода с указанием температуры, PS, AD, аппетита, состояние молочных желез, высоты стояния дна матки, характеристики лохий, физиологических отправлений
16.Эпикриз: краткое обоснование длительности послеродового отпуска, советы при выписке.
ДНЕВНИК РОДОВ
Ф.И. О. пациентки _____________________________________________________________
| Возраст | |
| АГА- Роды Аборты Выкидыши Заболевания Операции | |
| Размеры таза | |
| Положение плода | |
| Позиция | |
| Предлежание | |
| Сердцебиение плода | |
| Начало регулярных схваток (дата и время) | |
| Воды отошли (время) | |
| Количество и качество вод | |
| Полное открытие | |
| Начало потуг | |
| Дата и час родов | |
| Пол ребенка | |
| Живой/мертвый Головкой/ягодицами/ножками | |
| Масса | |
| Рост | |
| Окружность головки, груди | |
| Оценка по шкале Апгар | |
| Профилактика гонобленореи | |
| Послед выделился через | |
| Послед цел/под сомнением | |
| Оболочки все/под сомнением | |
| Кровопотеря в мл | |
| Общая продолжительность родов | |
| I период | |
| II период | |
| III период | |
| Клинический диагноз: | |
| Осложнения в родах: | |
| Операции и пособия: |
Дата_______________________ Подпись студентки ____________
План эпикриза и его анализ
Ф.И.О._______________________________________________________________________
Находилась в роддоме с _______________по_____________________________________
Поступила (каким образом) по поводу___________________________________________
_____________________________________________________________________________
Краткие анамнестические данные (только те, которые имеют значение для
возникновения осложнений)____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Течение беременности и обследование в ЖК____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лечение на дородовом отделении (краткие сведения о результатах обследования и лечения)______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
РОДЫ – диагноз основной
Дата ______________________ сопутствующая патология___________________________
_____________________________________________________________________________
Осложнения__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Оперативные вмешательства____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Продолжительность ____________________ безводный период ______________________
Кровопотеря__________________________________________________________________
Ребенок ____________________ вес ____________ рост ___________ Апгар____________
Помощь______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Краткий эпикриз для ЖК
(заполняет акушерка роддома)
Роды (дата) ________________________в роддоме ________________________________
Диагноз:
Роды 1 срочные
Акушерская патология
Сопутствующая патология
Осложнения
Оперативные вмешательства
Продолжительность родов, безводного периода, кровопотеря:
Родился ( пол, рост, вес плода, оценка по шкале Апгар):
Течение послеродового периода:
Выписана на ___________________сутки. Д\о _______________________ дней.
Явка в ЖК __________________________________________________ (дата).
Рекомендации (если есть - пишет врач):________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Учебная история родов
Выполнил: Проверил:
Студент ……………. курса Преподаватель
Специальности …………………….. Дисциплина:…………………………
Ф.И.О. ………………………………… Ф.И.О…………………………………
…………………………………………. ………………………………………...
Оценка ………………………………. Подпись ……………………………..
Утверждено на заседании ЦК
«Лечебное дело»
Протокол №
от года
Председатель ЦК
_______________
Стратегия общения с пациентом
· Вы должны быть уверенны, что беседа будет проходить в тихой официальной обстановке без отвлечения и не будет прерываться.
· Для установления доверительных отношений с пациентом медицинская сестра должна представиться, назвав свое имя, положение и сообщив цель беседы.
· Называйте пациента по имени и отчеству и на «Вы». Проявляйте дружелюбие, участие и заботу.
· Пользуйтесь исключительно положительной интонацией Вашего голоса. Будьте спокойны и неторопливы. Не проявляйте досады, раздражения.
· Говорите ясно, медленно, отчетливо. Используйте понятную пациенту терминологию. Если Вы сомневаетесь, что он Вас понимает, спросите, что он вкладывает в то или иное понятие. Поощряйте вопросы Вашего пациента.
· Позвольте пациенту закончить фразу, даже если он излишне многословен. Если необходимо повторить вопрос, перефразируйте его для лучшего понимания.
· Не начинайте разговор с личных, деликатных вопросов. Прежде всего спросите о его жалобах. Начните разговор с вопроса: «Что Вас беспокоит?»
· Во время беседы делайте короткие записи. Не полагайтесь на свою память, но и не пытайтесь записать всю информацию. Кратко запишите даты, ключевые слова или фразы.
Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, медсестра должна сформулировать диагноз.
Предположительный диагноз – это Ваше клиническое суждение, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние (проблемы), с желательным указанием причин такой реакции.
Эта реакция может быть физиологической, психологической и социальной. Таким образом, Ваш диагноз охватывает все сферы жизни пациента и меняется несколько раз. Задача такой диагностики – разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возникшим из-за болезни.
Перечень диагнозов приводится в специальной справочной литературе. Каждый диагноз необходимо обосновать применительно к данному пациенту. До недавнего времени «диагноз» относился исключительно к профессиям врача.
Врачебный диагноз – это определение заболевания, основанное на специальной оценке физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задача врачебной диагностики – назначение лечения, в том время как задача диагностики медсестры – разработка индивидуального плана ухода за больным с тем, чтобы пациент и его семья смогли бы адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. Проблемы могут быть основными, сопутствующими, потенциальными.
После установления диагноза (проблемы) определяется приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. Приоритеты выбирается в зависимости от срочности, природы предписанного врачом лечения и классифицирует их применительно к данному пациенту на срочные и долгосрочные. Срочным приоритетом обладают проблемы, которые могут оказывать пагубное влияние на состояние пациента. Сестринские диагнозы с промежуточным приоритетом включают не экстремальные, неопасные для жизни потребности пациента, а также те, которые имеют косвенное отношение к заболеванию и прогнозу.
Таким образом, учебная история болезни – своеобразный протокол самостоятельной профессиональной деятельности студента в рамках его компетенции. Ощущение больным Вашего высокого профессионализма усиливает терапевтический эффект, способствует непринужденному общению с пациентом и позволяет определить потребности пациента и стоящей перед ним задачи.
Информационный данные должны быть точными, полными и носить описательный характер. Информация может поступать от пациента, члена его семьи, членов бригады медико-санитарной помощи, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем расспроса больного, в процессе которого медицинская сестра получает представление о физических, эмоциональных, интеллектуальных, социальных и духовных особенностях пациента. Наблюдая поведение, внешность больного и его взаимоотношение с окружающей средой, медсестра может определить, соответствует ли рассказ больного о себе данным, полученным в результате наблюдения. Пациенту нужно внушить чувство доверия и конфиденциальности. Наряду с ощущением профессионализма это создает те доброжелательные отношения между Вами и пациентом, без которых невозможен адекватный терапевтический эффект.
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ РОДОВ
1. Паспортная часть
Ф. И. О., возраст, профессия, место работы
Адрес
Какую женскую консультацию посещала; сколько раз
Дата поступления в стационар и время
2. Жалобы при поступлении
Схватки (время появления, частота, интенсивность, продолжительность, болезненность, с какого времени схватки регулярные – начало родовой деятельности)
Время излития околоплодных вод (количество, цвет)
Другие жалобы
3. An.vitae: где и в какой семье родилась, как вскармливалась и др.
4. Менструальная функция: начало менструаций (возраст), установились сразу или нет. Если не сразу, то через какое время.
Длительность менструаций (сколько дней). Продолжительность цикла (через сколько дней). Величина кровопотери (обильные, умеренные, скудные).
Болезненность, сопровождается общим недомоганием. Имелись ли изменения в менструальном цикле после начала половой жизни, после родов, абортов. Дата последней менструации.
5. Половая функция. Возраст начала половой жизни, состояла ли в браке, какой по счету брак, разорван или нет. Здоровье мужа. Взаимоотношения в семье. Предохранялись ли от беременности. Дата последнего перед родами полового сношения.
6. Детородная функция.
Количество беременностей, родов, артифициальных абортов, самопроизвольных. На каком месяце, году наступила 1-я беременность.
Беременности перечислить в хронологическом порядке с указанием веса плода, особенностей, течения беременностей, родов, послеродового периода. При наличии выкидышей указать срок беременности и причину прерывания беременности. Указать перенесенные гинекологические заболевания и операции.
7. Течение настоящей беременности. С какого срока беременности состоит на учете в женской консультации. Особенности течения беременности по триместрам: тошнота, рвота, слюнотечение, головные боли, отеки, АД, протеинурия, расстройство зрения, боли в подложечной области, кровянистые выделения. Дата первого шевеления плода. Обследования в женской консультации: вес, анализ мочи, крови, кровь на RW, резус-фактор, мазки из влагалища на микрофлору. Заключение терапевта и других специалистов. Дата родов по дородовому отпуску. В случае возникновения токсикозов беременности указать его длительность, тяжесть, проводимое лечение.
Перенесенные инфекционные заболевания во время беременности, а какие медикаментозные препараты принимала. Отношение роженицы к предстоящему материнству.
8. Объективное исследование.
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое), телосложение рост, масса, температура тела, конституция (пикническая, нормостеническая). Цвет кожных покровов и слизистой. Наличие рубцов беременности, пигментация белой линии живота, наличие отеков и их распространение, варикоз вен. Костная система: форма ромба Михаэлиса, его симметричность; подвижность суставов, укорочение конечностей и др. Состояние внутренних органов: СС, дыхание, интенсивность мочевыделения, нервная система. Данные обследования, проведенные в родильном доме, консультации специалистов.
9. Наружное акушерское исследование.
Развитие молочных желез, состояние сосков (втянутые, плоские, нормальные). Форма живота (обвислый, остроконечный, овальный). Размеры таза, индекс Соловьева. Положение плода, позиция, определение предлежащей части по отношению ко входу в алый таз. Предполагаемая масса плода, по Рудакову (окружность живота к ВДМ). Данные аускультации плода, число сердечных сокращений, звучность, ритмичность, место наилучшего выслушивания тонов.
10. Влагалищное исследование.
Развитие наружных половых органов, осмотр входа во влагалище и промежности: рубцовые изменения, расширение вен, кондиломы, новообразования. Влагалище (рожавшей, нерожавшей), степени зрелости шейки матки (незрелая, созревшая, не полностью зрелая – с описанием признаков). Раскрытие маточного зева в см. Целостность плодного пузыря, его форма, напряжение, определение предлежащей части; над входом в малый таз, малым и большим сегментом; в широкой или узкой части полости малого таза, при головном предлежании определить расположение стреловидного шва и родничков. Исследование заканчивается пальпацией стенок таза (с целью обнаружения деформаций, экзостазов, опухолей). Измерение диагональной коньюгаты, (если мыс достижим) уточняется характер выделений.
Предполагаемый срок родов:
1.по менструациям;
2. по первому шевелению плода;
3. по первой явке в женскую консультацию;
4. по дородовому отпуску.
11. Диагноз и его обоснование (при поступлении).
DS основной: роды (какие по счету, своевременные, преждевременные, запоздалые), период родов (раскрытия, изгнания). Позиция, вид, предлежание.
Осложнения:
Сопутствующие заболевания:
Оперативные пособия, операции.
12. План ведения родов (роды вести через «естественные родовые пути» или «операция Кесарево сечение»). План ведения родов составлять с указанием возможных осложнений в данных родах и мер по их профилактике.
13. Клиническое течение родов.
I. Дать приблизительный анализ I периода родов: характеристику общего состояния роженицы на протяжении I периода:
1. Краткий анализ динамики развития родовой деятельности (длительность и интенсивность схваток в начале и в конце Iпериода родов , болезненность), описать как идет период раскрытия у данной роженицы (первородящей, повторнородящей);
2. Продвижение головки плода: где находилась головка в начале первого периода и где в конце его;
3. Состояние плода на протяжении I периода: сердцебиение, частота, ритм, звучность;
4. Время отхождения околоплодных вод (преждевременное, раннее, своевременное), характер выделений из половых путей;
5. Функции мочевого пузыря на протяжении Iпериода родов;
6. Какие осложнения произошли в Iпериоде и их лечение. Продолжительность первого периода;
7. Эффективность обезболивания.
II. Дать анализ II периода родов: данные течения родов заносятся каждые 15-20 минут. Характер потуг: длительность, интенсивность, частота, эффективность.
Состояние роженицы, ее поведение, РS, AD, сердцебиение плода. Врезывание и прорезывание головки. Описать приемы защиты промежности. Отделение новорожденного от матери. Профилактика гонобленореи (2-х кратно), оценка новорожденного по шкале Апгар. Первичный туалет новорожденного (2 этапа обработки пуповины). Профилактика кровотечения во II периоде родов. Продолжительность IIпериода родов.
III. Дать анализ IIIпериода родов: признаки отделения последа (перечислить три признака). Механизм отделения плаценты у данной роженицы, перечислить способы выделения отделившегося последа. Осмотр последа, длина пуповины, место ее прикрепления, размеры плаценты, ее целостность, цвет, целостность оболочек. При возникновении осложнений в послеродовом периоде описать их. Продолжительность IIIпериода родов. Осмотр родовых путей: при разрывах подробнее описать технику восстановления повреждений. Общая кровопотеря.
14.Биомеханизм данных родов.
Описание, общая продолжительность родов. Эффективность обезболивания.
15. Послеродовый период.
В дневнике на протяжении 3-5 дней прослеживается течение послеродового периода с указанием температуры, PS, AD, аппетита, состояние молочных желез, высоты стояния дна матки, характеристики лохий, физиологических отправлений
16.Эпикриз: краткое обоснование длительности послеродового отпуска, советы при выписке.