УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ РОДОВ (физиологических)

Ф.И. О.

_____________________________________________________________________________

Возраст ____________ Профессия _______________________________________________

Дата поступления: число _________________ час. __________ мин. ___________________

Дата_________________________________________________________________________

Количество дней в стационаре __________________________ ( заполняется при выписке )

Нв __________________________________________________________________________

Аллергические реакции ________________________________________________________

RW _________________________________________________________________________

Ф. 50________________________________________________________________________

Мазки на gN _________________________________________________________________

Посев______________________________на ______________________________ ц.к. _____

Семейное положение __________________________________________________________

Возраст и профессия мужа _____________________________________________________

Срок наблюдения в ЖК _______________________ n|menses ________________________

Первое шевеление плода ______________________________________________________

Общая прибавка веса __________________________ УЗИ ___________________________

Динамика АД за беременность _________________________________________________

Моча: диурез во время беременности ____________________________________________

протеинурия ___________________________________________________________

глюкозурия____________________________________________________________

ацетонурия ____________________________________________________________

Наличие видимых отеков ______________________________________________________

Рост ____________________ вес ________________________________________________

Размеры таза _________________________________________________________________

Окружность жив._____________________________________________________________

Высота стояния дна матки __________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­___________

Положение, позиция, вид ______________________________________________________

Характер предлежания ________________________________________________________

Где находится предлежащая часть ______________________________________________

Сердцебиение плода ( место, частота, ритм, звучность) _____________________________

Предполагаемый вес плода ( по Рудакову и данным УЗИ) ___________________________

Схватки _____________________________________________________________________

Ребенок родился: число ____________________ час. ______________ мин. ___________

Оценка по шкале Апгар на 1 мин. ___________________ на 5 мин. ___________________

Пол _____________________ вес ________________ рост __________________________

Анамнез:

Соматический анамнез (заболевания с детства)________ ____________________________

Инфекционный анамнез _______________________________________________________

Гинекологический анамнез (м. ф-ция, полов. ф-ция, забол.) _________________________

____________________________________________________________________________

Акушерский анамнез (с указанием осложнений ) Р _________ Б________ А ___________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение данной беременности (короткие сведения из обменно-уведомительной карты беременной): ________________________________________________________________

Жалобы при поступлении (самочувствие в родах) _________________________________

____________________________________________________________________________

Оценка психологического состояния роженицы и оценка эффективности

Психо-профилактическая подготовка к родам _____________________________________

Настрой на материнство _______________________________________________________

Проблема роженицы при поступлении в роддом ___________________________________

Диагноз акушерский __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Прогноз родов _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

ДНЕВНИК РОДОВ

Ф.И. О. пациентки _____________________________________________________________

Возраст  
АГА- Роды Аборты Выкидыши Заболевания Операции  
Размеры таза  
Положение плода  
Позиция  
Предлежание  
Сердцебиение плода  
Начало регулярных схваток (дата и время)  
Воды отошли (время)  
Количество и качество вод  
Полное открытие  
Начало потуг  
Дата и час родов  
Пол ребенка  
Живой/мертвый Головкой/ягодицами/ножками  
Масса  
Рост  
Окружность головки, груди  
Оценка по шкале Апгар  
Профилактика гонобленореи  
Послед выделился через  
Послед цел/под сомнением  
Оболочки все/под сомнением  
Кровопотеря в мл  
Общая продолжительность родов  
I период  
II период  
III период  
Клинический диагноз:    
Осложнения в родах:    
Операции и пособия:    

Дата_______________________ Подпись студентки ____________




ТЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ РОДОВ ПО ПЕРИОДАМ

ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ (I ПЕРИОД)

Пульс

(уд.\ мин.)

АД мм рт.ст. (систол.)  
   
                                                 
                                                     

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 24ч.

АД измеряется не реже 1 раза в два часа.

Пульс оценивается не реже 1 раза в два часа.

Частота схваток   2¢ 2-3¢ 3-5¢ 8-5¢ 10-8¢      
                                                 
                                                     

0 1 2 3 4 5 6 7 8 24 ч.

Длительность схваток   60¢ 40-50¢ 30-40¢ 20-30¢ 15-20¢      
                                                 
                                                     

0 1 2 3 4 5 6 7 8 24ч.

  Открытие маточного зева (см.)  
Сглаж. 0 шейки 1 матки 2      
  24ч.
                                                   
                                                       

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Излитие около- плодных вод (л) 1,5 0,5      
                                                 
                                                     

0 1 2 3 4 5 6 7 8 24 ч.

Указывается момент излития вод и их характер

Oxitocin (кап./мин.) ¢    
                                                 
                                                     

0 1 2 3 4 5 6 7 8 24 ч.

Сердцебиение плода (уд./мин)   120    
                                                 
                                                     

0 1 2 3 4 5 6 7 8 24 ч.

ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ (ПОТУЖНОЙ)

АД _______________________________________ Рs ________________________________

Утеротнические средства (время,доза) ____________________________________________

Эффективность потуг __________________________________________________________

Перинеотомия ________________________________________________________________

Родился ребенок: время ___________ пол ____________ вес _________ рост ____________

Оценка по шкале Апгар:

  Число с/б Дыхание Мышечный тонус Цвет кожных покровов Рефлексы Общий балл
           
           

Профилактика гонобленореи (время, р-р) ____________________________________________

Видимые пороки развития ________________________________________________________

Приложение к груди (время) ______________________________________________________

ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД (III ПЕРИОД)

Катетеризация мочевого пузыря (время) ____________________________________________

(+) признаки отделения плаценты (время) ___________________________________________

Самопроизвольно отделился послед (время) _________________________________________

Целостность долей _____________________ оболочки ________________________________

Наружные способы выделения последа _____________________________________________

Кровопотеря (объем) ____________________________________________________________

Осмотр мягких родовых путей (наличие травм) _____________________________________

______________________________________________________________________________

Съемные швы на промежность (кол-во) ____________________________________________

Перевод в палату совместного пребывания «Мать и дитя»

Состояние

______________________________________________________________________________

Жалобы

_______________________________________________________________________________

АД __________________ Р ___________________ tо _____________________________

Тонус

_______________________________________________________________________________

Выделения из половых путей _____________________________________________________

Физиологические отправления ____________________________________________________

Рекомендации акушерки по проблемам первых суток _________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД

Пульс

(уд.\ мин.)

АД мм рт.ст.  
   
                                                 
                                                     

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 сутки

Температура (град.)  
       
   
   
   
 
   
   
   
   
 
                   

0 1 2 3 4 5 6 7 8 сутки

  Уровень пупка  
     
 
  Середина между пупком и лоном
       
  Верхний край лона  
   
   
   
     
                   
                       

0 1 2 3 4 5 6 7 8

ЛОХИИ:

Сутки Количество (обильные, значительные, умеренные, скудные, мажущие) Характер (Кровянистые, кровянисто-сукровичные, сукровичные, сукровично-серозные, серозные
1-е    
2-е    
3-е    
4-е    
5-е    
6-е    
7-е    

МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:

Сутки Консистенция ( мягкие, плотные) Выделяется ( молозиво, молоко) Трещины (поверхностные, глубокие) Лактостаз (доли)
1-е        
2-е        
3-е        
4-е        
5-е        
6-е        
7-е        

ВЫВОД:

Обработка швов_______________________________________________________________

Физиотерапия_________________________________________________________________

Снятие швов__________________________________________________________________

Заживление___________________________________________________________________

Рекомендации ( по гигиене, диете, уходу за ребенком, средствам контрацепции в период кормления грудью)___________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Заключительный диагноз акушерский (при выписке) ______________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Эпикриз акушерский (краткое описание родов)____________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

План эпикриза и его анализ

Ф.И.О._______________________________________________________________________

Находилась в роддоме с _______________по_____________________________________

Поступила (каким образом) по поводу___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Краткие анамнестические данные (только те, которые имеют значение для

возникновения осложнений)____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Течение беременности и обследование в ЖК____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Диагноз при поступлении______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Лечение на дородовом отделении (краткие сведения о результатах обследования и лечения)______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

РОДЫ – диагноз основной

Дата ______________________ сопутствующая патология___________________________

_____________________________________________________________________________

Осложнения__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Оперативные вмешательства____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Продолжительность ____________________ безводный период ______________________

Кровопотеря__________________________________________________________________

Ребенок ____________________ вес ____________ рост ___________ Апгар____________

Помощь______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Наши рекомендации