Краткая история исследования-вмешательства

Именно настоящие реальности

можно придумывать.

Карл Краус

В 1983 году, в один из обычных рабочих дней ко мне обра­тился один господин, проживающий в городке недалеко от Ареццо, который представлял собой безнадежный случай страхов и обсессивных состояний, преследовавших его на протяжении многих лет. Он превращал любое минимальное отклонение в своих телесных ощущениях в явный признак неизвестно какой «таинственной болезни». Он не выходил из дома один, боясь внезапно почувствовать себя плохо.

Что бы он ни читал и что бы он ни смотрел по телевизору, любая информация, касающаяся болезней или различно­го типа загрязнения и заражения, воспринималась им как относящаяся непосредственно к нему, и это вызывало у него приступ паники. Этот человек пришел ко мне после много­летнего фармакологического и психоаналитического лече­ния, а также после попыток магического лечения у колду­нов, ясновидцев и отправителей религиозного культа.

Я спросил у господина, почему он, испробовав так много разных видов лечения, обратился ко мне, такому молодому и неопытному, и заявил ему, что мало чем смогу ему помочь, ввиду сложности его проблемы и моего незначительного опы­та. Наша первая встреча, на которой он рассказал мне о всех своих несчастьях, а я неоднократно заявил о его маловеро­ятном выздоровлении и особенно о том, что я не строю ника­ких иллюзий насчет моих способностей помочь в его случае, прошла целиком и полностью в атмосфере пессимизма и уныния. Господин вернулся ко мне через неделю, и я увидел перед собой совершенно другого человека. Улыбающийся и спокойный, он рассказал мне, что уже в течение несколь­ких дней у него больше не возникало серьезных проблем и что он как никогда чувствовал желание начать новую жизнь на основе своего нового состояния здоровья и психологичес­кого заряда. Я больше него самого был удивлен такой пере­меной и, стараясь понять, как это могло произойти, попро­сил его расказать мне о том, что случилось за прошедшую неделю. Выйдя из моего кабинета неделю назад, пациент чувствовал глубокую депрессию, безнадежность и желание покончить со всем этим, к тому же он в прошлом уже совер­шал попытки самоубийства. В последующие дни эти мрач­ные мысли участились. Пациент рассказал, что в течение двух-трех дней он размышлял о том, какой была бы его жизнь без всякой надежды на выздоровление, и что на фоне всех этих мыслей он начал активно думать о том, как покончить с собой. Отбросив все уже опробованные способы (фармако­логическое отравление, организация дорожного происше­ствия), он подумал о том, чтобы броситься под поезд, может быть потому, что рядом с его домом проходила железная до­рога. Таким образом, цитируя его собственные слова, когда солнце было готово исчезнуть за линией горизонта, он улег­ся на рельсах, воображая себе все ужасы своего существо­вания, ожидая, когда пройдет поезд-«освободитель». Но, странным образом, в тот момент ему виделись только лишь всевозможные положительные стороны существования. Короче говоря, пока он лежал на рельсах и ждал поезда, у него начала формироваться положительная идея о существо­вании, в результате чего он вошел в состояние глубокой ре­лаксации, отдаваясь всем этим мысленным образам, отно­сящимся к возможной счастливой жизни, свободной от ужас­ных симптомов. Внезапно шум приближающегося поезда вывел его из этого приятного состояния. В первый момент он почти удивился тому, где он находится, и одним рывком уда­лился с рельсов. Он вернулся к действительности. Он по­нял, что сначала он оказался там, чтобы покончить с собой, а теперь, как по волшебству, начал смотреть на вещи новым взглядом, чувствовал себя другим человеком, который не имел никакого желания умирать. С этого момента, как по волшебству, из его мыслей исчезли все страхи, он начал вы­ходить из дома, отыскивая своих старых друзей, которых покинул из-за изоляции, вызванной его болезнью. Он боль­ше не чувствовал у себя всех прежних симптомов. У него появилось большое желание жить, и он начал искать себе работу, поскольку из-за своего расстройства оставил всякую профессиональную деятельность.

Я еще в течение нескольких месяцев принимал этого пациента, «сопровождая» его постепенную неуклонную эволюцию в сторону жизни, свободной от страхов и обсессивных состояний, приведшую в итоге к полному возврату личной и профессиональной жизни. Этот клинический слу­чай внес полное смущение в мои тогдашние представления о терапии, поскольку в свете традиционных психотерапев­тических концепций подобное внезапное и быстрое выз­доровление не представлялось возможным. Этот опыт стал для меня своего рода «озарением».

Тогда мне вновь пришли в голову прочитанные ранее ра­боты Эриксона, деятельность которого в то время счита­лась «шаманством», а не серьезной терапией. В моей голо­ве возникла и укрепилась идея о том, как было бы замеча­тельно, если бы удалось при помощи систематически разработанных вмешательств сознательно вызывать быс­трые изменения, подобные этому, случайно произошедше­му. На практике я начал думать о том, что мне действитель­но пришлось бы по душе изучение возможностей вмеша­тельства — в случае так называемых психопатологий — такого свойства, чтобы вызывать, как по волшебству, быс­трые и эффективные изменения ситуации. С этой идеей в голове я внимательно перечитал работы Эриксона и открыл для себя, что его методы, которые могли показаться после первого недоверчивого прочтения чем-то недостаточно си­стематическим, обладают изысканными стратегическими и явно систематическими тактическими построениями. Эту стратегическую изысканность и тактическую систематич­ность, еще более скрупулезно изученную в свете современ­ной эпистемологии и исследований в области гуманитар­ных наук, я позднее нашел в опубликованных работах Вацлавика и Уикленда и их коллег из школы Пало Альто. Короче говоря, благодаря этому случайному и удивительному слу­чаю внезапного выздоровления, мои представления эластич­но распахнулись перед новаторскими перспективами в от­ношении формирования человеческих проблем и их реше­ния. В дальнейшем, при внимательном изучении работ группы Пало Альто, для меня стало очевидным возможное соответствие эпистемологических исследований в есте­ственных науках исследованиям в психологических и соци­альных науках, в то время как до этого момента это казалось совершенно невозможным в свете сравнения исследователь­ских методов в физике и естествознании и традиционного понимания психотерапии.

Именно в этот период произошел еще один столько же приятный, сколько случайный эпизод. В июле того же года в моем кабинете находилась женщина, страдающая при­ступами паники и агорафобией. На протяжений несколь­ких лет ей не удавалось выходить из дома одной, без сопро­вождения, и даже дома ей не удавалось оставаться одной, не испытывая при этом приступов паники. Поскольку было очень жарко, я встал и подошел к окну, чтобы открыть его; отодвигая штору, я подвинул перекладину, к которой та была подвешена. Перекладина вышла из опоры и упала мне прямо на голову, сильно ударив меня своим заостренным концом. Я сначала попытался не придавать большого зна­чения происшедшему, подшучивая над этим гротескным эпизодом, и вернулся за стол, продолжая беседу с посети­тельницей. Сначала я увидел, как она побледнела, а потом явно ощутил, что кровь течет по моей голове. Я поднялся, стараясь успокоить ее, обращая все в шутку, вышел в туа­лет, посмотрел на себя в зеркало и убедился в серьезности ранения. Я вернулся в кабинет и заявил, что необходимо поехать на станцию скорой помощи для обработки раны. Пациентка тут же предложила свои услуги, забыв о том, что она из-за своей фобии уже в течение нескольких лет не водила машину. Она отвезла меня в городскую больницу, где, опять-таки забыв о своих страхах, невозмутимо сопро­вождала меня во время всех медицинских процедур, вклю­чая дезинфекцию и наложение швов, сохраняя по отноше­нию ко мне покровительственный и успокаивающий тон. Затем мы вернулись к зданию, где находился мой кабинет и где нас ожидал муж пациентки, который пришел забрать ее к концу сессии. Ошарашенный, он смотрел на свою жену, которая невозмутимо ехала за рулем машины. Тем не менее, еще более его удивил рассказ о событиях, пред­шествующих нашему возвращению, которые, принимая во внимание «исторические» проблемы страхов пациентки, казались не просто удивительными, но даже похожими на чудо. Однако на этом сюрпризы для мужа не закончились. Действительно, в последующие за описанным эпизодом дни, пациентка начала выходить из дома одна, спокойно управляя автомобилем, и постепенно возвращаясь ко всем видам деятельности, которые она забросила из-за своих страхов. Нам понадобилось еще несколько сессий для по­степенного сопровождения пациентки в ее экскурсах и в постепенной встрече ее с ситуациями, до этого считавши­мися пугающими, вплоть до окончательного освобождения от фобических симптомов.

Как читатель прекрасно понимает, и этот случайный и удивительный эпизод стал поводом к размышлениям о том, как было бы прекрасно уметь при помощи предписаний, со­знательно сделанных пациентам, создавать конкретные си­туации, подобные случившейся, создавать события, позво­ляющие пациенту пережить альтернативные способы вос­приятия реальности и реагирования на нее, и в силу этого способные незаметно привести его к преодолению страха.

Начиная с этого момента моя учеба и практика в области клиники сконцентрировались на экспериментальном ис­следовании и разработке подобных типов «стратегическо­го» вмешательства: а именно, краткосрочных форм тера­пии, разработанных на основании заранее заданных целей, способных привести субъекта к изменениям так, чтобы он почти не отдавал себе отчета в происходящем изменении. Однако для осуществления такого проекта была необходи­ма решительная эмансипация от традиционных концепций психотерапии и доступ к исследованиям изменений, взаи­модействий, комуникации человека. Этот поиск знаний привел меня к непосредственному контакту в качестве «подмастерья» с группой MRI в Пало Альто, и, в частности, с Полом Вацлавиком, который на примере конкретного кли­нического опыта и с помощью новаторских форм эписте­мологии показал мне, каким образом возможно конструи­ровать во взаимодействии между людьми «созданные ре­альности», способные произвести реальные эффекты.*

*Взаимоотношиения с Вацлавиком и его коллегами в дальнейшем разви­лись из изначальных отношений между мастером и учеником в отно­шения сотрудничества и обмена в исследованиях. Это сотрудничество привело к публикации книги «Искусство изменения». (Опубликована на русском языке под названием «Искусство быстрых изменений: Крат­косрочная стратегическая терапия», Нардонэ, Вацлавик, 2006)

Вацлавик и Уикленд были прекрасными, строгими и в то же время подбадривающими супервизорами в изучении и разработке специфического протокола краткосрочной те­рапии для обсессивно-фобических расстройств. Таким образом изучение и клиническое исследование тяжелых случаев страха, паники и фобий начало принимать конк­ретные формы. Выбор заниматься именно этой клиничес­кой проблематикой был продиктован несколькими факто­рами:

а) моя неудовлетворенность результатами, достигнуты­ми с помощью традиционных форм психотерапии;

б) в тот период ко мне обращалось много пациентов с фобическими расстройствами, поскольку два описанных странных эпизода послужили мне хорошей рекламой, не­смотря на все мои заявления о моей абсолютной непричас­тности к происшедшим изменениям;

в) модель «Краткосрочной терапии» («Brief Тhеrару»), разработанная в Институте психических исследований (MRI) и применяемая к самым разнообразным человечес­ким проблемам, в силу своей традиции системно-семейных исследований, казалась мало применимой в случае подоб­ных специфических проблем.

Таким же образом, другие модели краткосрочной тера­пии на основе системного подхода не являлись особо спе­циализированными на фобических расстройствах, в то вре­мя как, напротив, в работах Эриксона приводилось много примеров краткого и стратегического вмешательства в слу­чае тяжелых фобий и обсессивных состояний. Данный ис­следовательский подход, помимо привлекательной идеи стать «мощным целителем» тяжелых форм психических расстройств, нес в себе идеи новизны и оригинальности, которые только увеличивали мой энтузиазм.

Прежде всего я оснастил свой кабинет в классической манере системных исследователей Бейтсона: телекамера­ми и залом наблюдений. Я начал делать видеозаписи моих сессий с фобическими пациентами, к которым применял модель краткосрочной терапии MRI с некоторыми внесен­ными мной изменениями и изначальной ее адаптацией. После чего я вновь и вновь наблюдал сам процесс терапев­тического взаимодействия и его эффекты, уделяя особое внимание маневрам и использованным видам комуникации. Таким образом, я начал исправлять маневры, показав­шие себя неэффективными и уводящими в сторону, и пов­торять то, что, казалось, приводит к изменениям в пациен­тах. Подобное экспериментирование составило лейтмотив моей работы по типу «исследования-вмешательства» при фобических расстройствах. Действительно, именно успех или неуспех в стимулировании изменений и последующая отладка процедуры вмешательства позволили выявить, «ка­ким образом» некоторые дисфункциональные человечес­кие системы действуют в случае наличия проблем и «ка­ким образом» можно было бы эффективно и экономично разрешить подобные проблемы. Первые три года моей ра­боты стали постоянным экспериментированием с различ­ными техниками, казавшимися полезными, заимствован­ными из разнообразных терапевтических подходов или же просто придуманными. Каждый терапевтический маневр, помимо его разработки, анализировался и с точки зрения его самых эффективных способов исполнения и средств коммуникации. Очень скоро выявилась полезность не только осо­бых «процедур» в случае специфических проблем, с кото­рыми приходилось сталкиваться в ходе терапии, но и полез­ность специфической «процессуальности» вмешательства (последовательности процедур), которая усиливала в геомет­рической прогрессии могущество маневров и более эконо­мично приводила к достижению заданных целей*

*По этой тематике см. Нардонэ, Вацлавик, 2006, гл.З.

После этих первых трех лет работы мы пришли к пер­вой версии модели краткосрочной терапии, специфичес­кой для обсессивно-фобических расстройств, состоящей из серии специфических терапевтических процедур и имеющей специфическую процессуальность. По анало­гии с шахматной игрой, терапевтический процесс подраз­делялся на стадии и последовательные фазы. Каждая фаза имела специфические цели для достижения; по этой при­чине были задуманы и разработаны специфические так­тики и столь же специфические формы терапевтической комуникации. С этой целью была разработана и целая серия возможных маневров, направленных на то, чтобы обойти некоторые виды предвосхищаемой сопротивляе­мости, оказываемой пациентом.

Экспериментируя с первыми двумя типами стратегичес­кого протокола, мы пришли к разработке модели вмеша­тельства, состоящей из заранее назначенной серии проце­дур и в то же время обладающей гибкостью и тактической приспособляемостью к предусматриваемому развитию терапевтического взаимодействия. Здесь опять-таки умест­на аналогия с тем, как поступает опытный игрок в шахма­ты, который, чтобы как можно скорее привести игру к мату, заранее планирует определенные ходы, стараясь предус­мотреть контр-ходы противника.

Как легко понять, для разработки протокола подобного вмешательства, показавшего себя в дальнейшем не толь­ко эффективным, но и предвосхищающим и эвристичес­ким, понадобилась терпеливая и трудоемкая эмпирическая и экспериментальная работа по изучению характер­ных для фобических пациентов реакций на определенные маневры, а также разработка специфических техник, ко­торые позволили бы достигнуть поставленных целей в сле­дующих одна за другой стадиях терапии. Конечный ре­зультат может быть описан, как нечто похожее на дости­жение мата в шахматной игре за малое количество ходов. Тем не менее, по сравнению с шахматами, нам очень ско­ро стало ясно, насколько в терапии в отличие от шахмат с их холодной и математической игрой межличностные от­ношения между терапевтом и пациентом/пациентами яв­ляются критерием, определяющим заключительный ис­ход. В этой связи учение Эриксона об использовании суг­гестивных методов внутри терапевтической комуникации и учение Вацлавика об использовании парадокса, «двой­ного ограничения» и других техник прагматики комуни­кации* стали незаменимыми элементами для разработки стратегических планов и специфических терапевтичес­ких техник.

*См. напр. русскоязычное издание: Вацлавик П. и др. Прагматика че­ловеческой коммуникации, М., 2000.

Модель, выраженная в двух формах, одна из которых специфична для расстройств, основанных на обсессивных состояниях, а другая — для расстройств, осно­ванных на фобиях, на сегодняшний день была применена более чем к 200 случаям (хотя мы и рассматриваем в каче­стве объекта исследования лишь 152 случая, в которых осуществлялось последующее наблюдение (follow-up) с целью отсроченного контроля эффективности с интерва­лом в три месяца, шесть месяцев, один год по окончании терапии. Полученные результаты вызывают несомненное удовлетворение как своей эффективностью (86% положи­тельных исходов), так и своей экономичностью (средняя продолжительность терапии — 14 сессий).

Посему сегодня можно считать достигнутой поставлен­ную цель по разработке систематической строгой модели вмешательства, которая запланированно и с меньшим риском вызывает тот эффект, который случайно был дос­тигнут в двух процитированных случаях, то есть констру­ирует в терапевтическом взаимодействии «придуманную реальность», способную призводить конкретные эффек­ты в повседневной реальности пациентов. Терапевт, ко­торый проводит подобный тип вмешательства, подобен мудрецу из следующей притчи: «Али Баба после своей смерти оставил своим сыновьям в наследство 39 верблю­дов. Завещание предусматривало следующий раздел иму­щества: старший сын должен был унаследовать половину верблюдов, второй сын — четверть, третий сын — восьмую часть, а самому младшему сыну должна была достаться десятая часть верблюдов. Четверо братьев яростно спо­рили между собой, поскольку никак не могли придти к согласию. В это время в тех краях проходил странствую­щий мудрец, которого привлек спор, и он почти волшеб­ным способом решил проблему братьев. Мудрец добавил своего собственного верблюда к 39 верблюдам, составляв­шим наследство, и начал раздел имущества под недоуме­вающими взглядами братьев: старшему брату он дал 20 верблюдов, второму — 10, третьему — 5, а самому млад­шему — 4 верблюда. После чего он сел на оставшегося верблюда, который был его собственным, и отправился в свои странствия» (Eigen, 1990, 140).

При решении проблемы мудрец добавил один элемент, необходимый для решения, а потом вновь забрал его себе, поскольку после решения проблемы этот элемент боль­ше не был нужен. Таким же образом в случае фобических пациентов благодаря терапевтическому взаимодействию прибавляется нечто совершенно необходимое для эффек­тивного и быстрого решения проблемы, а потом это нечто вновь забирается терапевтом по окончании терапии, по­скольку в нем нет больше необходимости. Такой вид вме­шательства лишь кажется «магическим», в действитель­ности же он является плодом применения принципов вы­сокой научной строгости в отношении существования проблем и их решения. Эти принципы при их применении предусматривают творческое приспособление к обстоя­тельствам, чтобы суметь разорвать «заколдованный круг», характерный для сложных и самовоспроизводимых человеческих проблем. К тому же, как утверждал Бейтсон (1979), «одна лишь строгость, принципиальность оз­начает смерть от паралича, а одно лишь воображение оз­начает сумасшествие».

СТРАХ, ПАНИКА, ФОБИЯ

Глава 1.