Б. Диссеминированные формы легочного туберкулеза

Гематогенно-диссеминированные формы у детей характеризуются проявлением высокой гиперергии сосудистой системы и наклонностью к генерализации, свойственной первичной инфекции.
В дорентгеновский период диагностика хронически протекающих диссеминированных форм была очень затруднительна и только внедрение в практику рентгеновского метода и именно рентгенографии позволило детально разработать клиническую картину этой формы туберкулеза.
Тотальные диссеминации в детском возрасте по своему генезу очень близки к милиарному туберкулезу.
A. И. Струков считает, что «первыми формами, с которыми встречается человек вслед за первичной инфекцией, являются гематогенные формы; они отражают сходство с первичным туберкулезом по принципу генерализации».
Основную роль в патогенезе диссеминации играет гиперэргический фактор в целом и гиперэргия сосудов в частности.
Наиболее яркую картину с этой точки зрения представляет милиарный туберкулез легких, при котором возникают бугорки от 1 до 1,5 мм величины. При милиарном туберкулезе в обоих легких совершенно симметрично расположены мельчайшие равномерной величины бугорки.
B. Г. Штефко различает две формы гематогенного туберкулеза: чисто милиарную и метастатическую; при второй форме очаги могут достигать 3 и даже 5 мм. Эти хронические диссеминированные формы протекают подостро и длительно.
В детском возрасте, повидимому, часто большое значение имеет не только гематогенный путь распространения инфекции, но и лимфогенный; вот почему мы здесь чаще, чем у взрослых, наблюдаем лимфо-гематогенные формы. Диссеминированные формы занимают в клинике детского туберкулеза довольно значительное место. В возрасте до 3 лет они протекают очень тяжело. В более позднем возрасте - дошкольном и школьном, - течение их хроническое; они могут продолжаться 1 год и более и дают нередко благоприятный исход.
Характерной особенностью этих форм является резкое расхождение между богатыми патологоанатомическими и рентгеновскими данными, с одной стороны, и очень скудными физикальными симптомами, с другой. Правильно их характеризовал Дюфур, говоря, что «эти формы по преимуществу рентгенологические, во вторую очередь патологоанатомические и менее вceгo клинические». Поэтому так трудно диагносцировать эти формы на основании одних клинических данных. Часто и рентгеноскопия не помогает, и только рентгенография открывает массивные диссеминации при условии, что рентгенограммы на слишком жестки, а пленка обладает достаточной чувствительностью.
Обычно самый момент диссеминации проходит незаметно или скрывается под диагнозом банального гриппа. Арман-Делилль довольно часто обнаруживал эти диссеминации в легких после тифобациллеза. Чаще заболевание развивается постепенно: довольно быстро выявляется картина хронической туберкулезной интоксикации. Питание и тургор у этих детей значительно понижены, периферический лимфаденит выражен очень ярко, большим количеством плотных, измененных в своей конфигурация узлов, иногда в виде «желез-камушков» по А. А. Киселю. Часто прощупывается печень и селезенка. Температуря длительно субфебрильная, при дальнейшем прогрессировании процесса переходит в фебрильную. Аппетит значительно понижен, в некоторых случаях наблюдается полная анорексия. Одышка и цианоз выражены не сильно, несмотря на обширное поражение легких. Обращают внимание значительные нарушения со стороны центральной нервной системы. Еще до проявления локального процесса дети становятся раздражительными, возбудимыми, с одной стороны, с другой - быстро утомляемыми, с резко пониженной трудоспособностью; страдает аппетит и сон. Иногда на этой почве развивается отсталость в физическом и психическом развитии.
Физикальные явления в легких очень скудны: укорочение перкуторного звука с коробочным оттенком в верхний и средних отделах, измененное жестковатое дыхание на отдельных участках и непостоянные глухие, сухие и влажные хрипы. Эти данные могут, то усиливаясь, то уменьшаясь, проявляться на разных участках легких. Такая пестрота, неясность картины наиболее характерны для описываемой формы. Самым постоянным симптомом является плохая экскурсия грудной клетки и ограничение подвижности краев легких симметрично с обеих сторон. Кашель небольшой, мокрота почти всегда отсутствует, но при промывании желудка очень часто, особенно при повторных исследованиях, находят БК в мокроте.
При рентгеноскопии отмечается равномерная мутность обоих легких, на фоне которой неясно видны множественные очаги. На рентгенограмме в большинстве случаев совершенно отчетливо видны мелкие округлые тени, симметрично расположенные в обоих легочных полях и напоминающие бусинки, как бы нанизанные по ходу сосудов. Больше всего этих очагов в средних и нижних отделах легких. К. В. Помельцов считает, что сосудистый рисунок резко изменен при этих формах: «Громадное количество очагов, нафаршировывающих легкое, позволяет видеть только крупные кровеносные стволы у корня». У старших детей очага диссеминации проецируются более четко очерченными, у детей младшего возраста тени очагов более размыты в связи с тем, что часто наблюдается перифокальная реакция вокруг них, а кроме того, и потому, что у них чаще наблюдается лимфогематогенный тип, для которого характерны неравномерные очаги, тени перилобулитов. В дальнейшем течении рентгеновская картина меняется в зависимости от течения и исхода процесса. В некоторых случаях наблюдается прогрессирование, слияние очагов, образование каверн, соответственно с этим мы видим участки просветления без резких границ. В других случаях идет обратное развитие процесса: или в виде полного рассасывания очагов, или их перехода в кальцинирующиеся очаги, или, наконец, в развитие фиброзной сетки. Полное рассасывание очагов мы чаще всего наблюдаем при наличии перифокальной зоны вокруг них, т. е. при лимфогематогенных процессах, кальцинация же очагов наблюдается чаще в периоде, близком к первичному. Тяжесть этих форм, повидимому, зависит от массивности рассеивания, от величины очагов и генерализации процесса.
При диссеминированных формах в детском возрасте часто наблюдаются осложнения со стороны интерлобарной и костальной плевры, а также явления свежего бронхоаденита.
Чрезвычайно часто мы наблюдаем при этих формах внелегочные локализации: поражение кожи, наружных лимфатических узлов, костно-суставной системы, глаз и других органов. Ни при какой другой форме легочного туберкулеза у детей мы этих проявлений болезни так часто не встречаем, что, конечно, совершенно естественно, принимая во внимание распространение туберкулеза по кровеносному руслу.
Прогноз этих форм различен, в большинстве случаев неблагоприятен, несмотря на видимую хроничность процесса.
В некоторых случаях при прогрессировании очаги сливаются, образуют лобулярные казеозные участки с множественными кавернами; больные гибнут от кахексии при явлениях хронического кавернозного туберкулеза. В других случаях внезапно наступает прорыв в другие органы И дел9 кончается туберкулезным менингитом. До применения стрептомицина летальность была высока (60-65%). В настоящее время при правильном лечении исходы гораздо благоприятнее. При благоприятном течении, несмотря даже на развитие других внелегочных локализаций, наблюдается обратное развитие очагов до полного их рассасывания или уплотнения и обызвествления. Но и при этом благоприятном исходе у детей очень длительно остаются явления хронической и туберкулезной интоксикации. Даже при полном, казалось бы, рассасывании, по наблюдениям некоторых авторов, на секции обнаруживались мельчайшее остаточные очажки; таким образом, видимое клиническое заживление еще не говорит о полном исчезновении очагов в патологоанатомическом представлении. Возможно, что некоторые формы туберкулезной интоксикаций являются исходом именно диссеминированных легочных процессов, раньше не распознанных.
Так как в большинстве случаев мы у них находим БК в промывных водах, то эти дети должны считаться факультативными бацилловыделителями и по отношению к ним надо применять соответствующие меры профилактики. Они прежде всего, конечно, нуждаются в помещении в санатории, длительное пребывание в которых иногда дает хорошие результаты.
Одним из типов гематогенной диссеминации в легких являются так называемые Симоновские очаги, которые, вероятно, являются самым ранним доброкачественным гематогенным типом рассеивания. Эти постпервичные очаги обычно расположены в верхушках и имеют большую наклонность к обызвествлению; по своей структуре они чрезвычайно близко стоят к строению первичного очага, но только никогда не заканчиваются окостенением. Мы обычно наблюдаем их уже в законченном виде и обнаруживаем случайно при рентгенологическом исследовании. Они обычно единичны (2-3), иногда множественны (7-14); расположены симметрично в верхних отделах легких. В препубертатном возрасте Симоновские очаги могут явиться источником развития вторичных форм легочного туберкулеза.