Диссеминированные формы: папулонекротический туберкулез, лишай золотушных, эритема уплотненная

Данная группа заболеваний объединяет клинические формы туберкулеза кожи, очаги поражения которых располагаются рас­сеянно на различных участках тела.

Лихеноидный туберкулез кожи, или лишай золотушных (Т. cutis lichenoides, s. lichen scrofulosorum), может развиться у лиц любого возраста, однако чаще встречается у анемичных и гипотрофичных детей или в юношеском возрасте, обычно после перенесенной кори. При развитии данного заболевания туберку­лезные бациллы заносятся в кожу гематогенно, а возможно, и лимфогенно. Очаги его локализуются преимущественно на боко­вых поверхностях туловища, спине, пояснице, ягодицах, груди, реже — на коже лица, бедер, волосистой части головы. Они пред­ставляют собой бледно-желтые, розово- и коричневато-красные узелки (папулы) величиной с булавочную головку. Узелки быва­ют остроконечные, нередко с пустулкой или пузырьком на вер­хушке, либо несколько уплощенные с прозрачной чешуйкой на поверхности. В большинстве случаев они связаны с волосяными фолликулами пушковых волос туловища и склонны группирова­ться, как бы сливаться в очаги (бляшки) различной формы и размеров (иногда величиной с ладонь взрослого человека). Та­ких очагов бывает несколько или очень много. Форма их самая разнообразная (неправильно-фестончатая, овальная, почти округлая), границы чаще не совсем четкие. Вокруг них у краев иногда образуются многочисленные перифокальные, а также рассеянные, изолированные узелки. При данном заболевании лимфатические узлы, особенно шейные, часто припухают.

Лихеноидный туберкулез кожи может сочетаться с другими формами туберкулезных поражений кожи, такими как скрофуло­дерма или волчанка. Субъективные ощущения для лихеноидного туберкулеза кожи не характерны; изредка бывает незначитель­ный зуд.

Течение заболевания длительное, хроническое, но доброкаче­ственное. В осенний и весенний сезоны года могут появляться новые высыпания. После разрешения высыпаний на коже иногда остаются (временно) маленькие светло-коричневые пятна, ре­же — едва заметные поверхностные рубчики.

Гистопатологически в перифолликулярных инфильтратах из эпителиоидных клеток обнаруживаются отдельные ги­гантские клетки Лангханса (эпителиоидные бугорки).

Лечение лишая золотушных при сочетании его с другими формами туберкулеза кожи проводят так же, как и лечение вуль­гарной волчанки и других форм туберкулеза кожи.

Прогноз заболевания благоприятный; через 4—8 недель высыпания самостоятельно разрешаются. Исход определяется интенсивностью туберкулезных процессов во внутренних орга­нах, костях, суставах, лимфатических узлах. Эффективное лече­ние органного туберкулеза предупреждает рецидивы высыпаний.

Профилактика заболевания такая же, как и других форм туберкулеза кожи.

Дифференцировать лихеноидный туберкулез кожи следует oт лихеноидного трихофитида (аллергида), милиарного папулезного сифилида, гиповитаминоза A (Lichen spinulosus), от остроконечного красного плоского лишая.

Папулонекротический туберкулез кожи (Т. cutis papulo-necrotica) вызывается бациллами, которые заносятся в кожу гема­тогенным путем из очагов в легких, лимфатических узлах, костях, суставах, где процессы в большинстве случаев протекают благо­приятно. Высыпания локализуются чаще всего на заднебоковых поверхностях предплечий и плеч, тыльной поверхности кистей и стоп, на задней поверхности бедер, разгибательной поверхно­сти голеней, локтевых и коленных суставов, ягодицах, на ушных раковинах и т. д. Заболевание чаще встречается среди лиц моло­дого возраста (17—22 года), особенно среди девушек.

В начале развития заболевания в поверхностных слоях дермы появляется более или менее значительное количество узелков (бугорков) величиной от размеров спичечной головки до вишне­вой косточки. Цвет свежих узелков розово-, затем синюшно- или темно-красный, буроватый. Узелки располагаются изолированно. Постепенно на их поверхности появляется образование, похожее на гнойничок. Но при проколе его гной не выделяется. Вскоре эта часть узелка превращается в темно-коричневую или черную плотную корочку, которая прочно держится на подлежащей тка­ни в течение 2—3 недель, а затем отпадает, обнажая четко очер­ченный, округлый, слегка западающий «штампованный» рубчик, величиной с предшествовавший узелок. Первое время рубчики синюшно-буроватые, окружены интенсивно гиперпигментирован­ным венчиком. Через несколько недель они депигментируются, становятся пепельно- или матово-белыми (хорошо видны на фоне здоровой кожи). Заболевание может длиться месяцами и сопро­вождается периодическим возникновением новых высыпаний бу­горков. В связи с этим его клиническая картина часто бывает весьма пестрой: наряду со старыми синюшно-красными бугорка­ми, а также темными синюшными гипер- и депигментированными белыми штампованными рубчиками на коже имеются свежие ро­зово- или ярко-красные бугорки. Эта форма часто сочетается с индуративным туберкулезом кожи, реже — с колликвативным.

Как показывают гистопатологические исследо­вания, очаги данного заболевания состоят из эпителиоидных леток и лимфоцитов, в узелках отмечается некроз центральной части, поражение сосудов происходит по типу эндофлебита. Кроме того, выявляются тромбоз мелких вен, сильное изменение ар­терий вплоть до панартериита.

Лечение заболевания проводится теми же средствами и в таких же дозах, как и терапия вульгарной волчанки, а также других форм туберкулеза кожи.

Прогноз заболевания обычно благоприятный.

Профилактика сводится к раннему выявлению и лече­нию висцерального и костно-суставного туберкулеза.

Данное заболевание следует дифференцировать от не­кротических, роговых и пустулезных акне, от хронической почесу­хи взрослых.

Средняя продолжи­тельность первого основного курса лечения всех форм туберкуле­за кожи составляет не менее 3—4 месяцев и даже больше. Его целесообразно проводить в условиях стационара. При обостре­нии больные временно нетрудоспособны.

Индуративный туберкулез кожи, или индуративная эритема Базена (Erythema indurativum Bazin), возникает в результате проникновения туберкулезных бацилл в кожу и подкожную клет­чатку гематогенным путем. Болеют ею преимущественно молодые женщины, которые по условиям своей жизнедеятельности дли­тельно находятся на ногах или подвергаются частому пере­охлаждению. Поражения кожи чаще локализуются симметрично на голенях, реже — на бедрах, ягодицах, верхних конечностях, даже на животе. Клиническая картина характеризуется появле­нием прежде всего на голенях, вокруг коленных суставов вначале красных пятен, которые затем приобретают ливидный, синюшный оттенок. Субъективные ощущения при этом обычно отсутствуют. Пятна имеют полосовидную или неправильную форму, без резких границ. При их пальпации (а иногда и под совершенно не изме­ненной в цвете кожей) обнаруживаются узловатые, веретенооб­разные или полосовидные, очень плотные, с мелкобугристой по­верхностью и краями, иногда плоские инфильтраты величиной от раз­меров горошины до куриного яйца. Они могут быть единичными или многочисленными (реже). В отдельных случаях удается про­щупать плотные, глубоко располагающиеся (в подкожной клет­чатке) бугристые тяжи толщиной с карандаш и толще. Они идут от одного крупного инфильтрата к соседнему. Последние постепен­но сливаются с покрывающей их кожей (дермой) и обычно не вы­зывают заметных субъективных расстройств. На высоте развития заболевания при образовании больших узлов некоторые больные испытывают в этих местах чувство несильного ноющего давления или тянущие ощущения. Лишь при пальпации иногда отмечается умеренная болезненность в очагах поражения. Заболевание про­текает длительно, в течение многих месяцев и даже лет (рециди­вируя). При этом после разрешения старых узлов в летнее время, осенью или зимой могут появляться свежие инфильтраты. До­стигнув определенной величины, они могут даже без лечения, спустя много месяцев, начать постепенно уменьшаться, уплоща­ться и разрешаться, не оставляя изменений на покрывающей их коже. Иногда же после них остаются синюшные пятна или фор­мируется заметная атрофия. Изредка поверхностная часть ин­фильтрата некротизируется, и в результате над центральным участком узла образуется неглубокое изъязвление неправильной формы (язвенная клиническая разновидность Гетчинсона). От­деляемое язвы чаще бывает серозным или серозно-гнойным. По­сле ее заживления остается слегка втянутый тонкий гладкий по­верхностный рубец. Больные иногда одновременно страдают папулонекротическим туберкулезом кожи, скрофулодермой или у них обнаруживаются ее стойкие следы (типичные рубцы) после перенесенного в прошлом специфического процесса.

Гистопатологически при индуративном туберкулезе кожи в подкожной клетчатке и дерме обнаруживаются обширные специфические туберкулезные инфильтраты, состоящие в основ­ном из эпителиоидных клеток и единичных гигантских клеток. Отмечаются также изменения сосудов по типу эндартериита и эндофлебита; очаги казеозного некроза; неспецифические инфиль­траты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток; по­степенная атрофия жировой ткани.

Лечение заболевания аналогично таковому всех вышеопи­санных клинических форм туберкулеза кожи. В случае же обра­зования язв применяют мази с 5 % ПАСКом, цигерол, 5—10 % метилурациловую мазь, а также винизоль, левовинизоль и др.

Прогноз заболевания благоприятный — при квалифициро­ванной терапии излечивается, однако иногда принимает длитель­ное, торпидное течение или же рецидивирует.

Профилактика индуративного туберкулеза кожи сводит­ся к ранней его диагностике, специфическому лечению в стацио­наре, трудоустройству больных на работу, не связанную с боль­шой нагрузкой на нижние конечности, к выявлению и лечению очагов висцерального туберкулеза.

Дифференцируют индуративную эритему от сифилити­ческой гуммы, от острой и особенно хронической формы узлова­той эритемы, от тромбофлебита, олеогранулемы, липомы, фибросаркомы кожи, от цистицеркоза кожи.