Раны. принципы лечения гнойных ран
АСЕПТИКА
Асептика- мероприятия,направленные на предупреждение попадания
микробов в рану.Асептика в переводе с греческого означает: А-
без,septikos- гнойный.отсюда основной принцип асептики гласит: все,что
приходит в соприкосновение с раной,должно быть свободно от бакте-
рий,т.е. должно быть стерильно.Любое оперативное вмешательство должно
выполняться в стерильных условиях,это относится не только к собствен-
но хирургии, но и офтальмохирургии,травматологии,челюстно-лицевой хи-
рургии,оториноларингологии,эндоскопии и другим специальностям.Поэтому
знание асептики обязательно практически для медика любой специальности.
Микробы в рану могут попасть как изнутри, так и снаружи.Эндоген-
ной называется инфекция,находящаяся внутри организма или на кожных
покровах и слизистых.Такая инфекция в рану может попасть контактным
путем,лимфогенным путем и гематогенным путем.Источниками эндогенной ин-
фекции являются кариесные зубы,очаги хрон.инфекции во внутренних орга-
нах-холециститы,бронхиты,пиелонефриты и др.
Наибольшее значение имеет эндогенная инфекция- это инфекция,попа-
дающая в рану из внешней среды.Существуют 3 пути передачи эндогенной
инфекции: 1.Воздушно-капельный путь- из воздуха,с брызгами слюны,при
чихании,и др.; 2.Контактный путь-с предметов соприкасающихся с раной;
3.Имплантационный путь-с предметов,оставляемых в ране-дренажи,шовный
материал,протезы сосудов,искусственные материалы и др.;
1.Предупреждение воздушно-капельной инфекции.
Предупреждение воздушной инфекции прежде всего зависит от пра-
вильной организации хирургического отделения,перевязочных,операционных.
В хирургическом отделении палаты должны быть на 2-4 койки,площадь
на 1 койку должна быть не менее 6,5-7,5 м.кв.Полы,стены,мебель в пала-
тах должна легко подвергаться уборке и дезинфекции.
В условиях небольших больниц,как районная больница,имеется одно
хирургическое отделение,но при этом обязательно отделить "гной-
ных"больных от "чистых",в идеале иметь две перевязочные- для гнойных и
чистых перевязок,а если нет возможности иметь две перевязочные,то вна-
чале перевязываются "чистые" больные,затем "гнойные", после чего пере-
вязочная кварцуется.В перевязочных необходимо работать в халатах,чеп-
чиках,масках.
Асептика наиболее тщательно должна соблюдаться в операционном
блоке.Операционная должна быть отделена от других подразделений боль-
ницы.В операционном блоке имеются операционные,предоперационные,хо-
зяйственные комнаты для персонала,автоклавная.
В операционной пол и стены должны иметь гладкую поверхность,лучше
всего из кафеля,которые могут быть легко подвергнуты дезинфекции.Опе-
рационная бригада перед операцией полностью переодевается в стерильную
спец.одежду,студенты должны посещать операционные в чистых хала-
тах,чепчиках,масках,бахиллах,без шерстяной одежды,с аккуратно спрятан-
ными волосами.
Уборка операционных производится влажным способом.Различают:
1.Предварительную уборку- перед операцией;
2.Текущую уборку- в ходе операции;
3.Ежедневная уборка- после операции;
4.Генеральная уборка- 1 раз в неделю;
Для уменьшения бактериальной загрязненности операционных исполь-
зуют воздухоочистители,бактерицидные лампы.
П.Профилактика контактной инфекции.
Сюда входят: обработка рук хирурга и операционного поля,стерили-
зация хирургического инструментария,стерилизация белья и перевязочного
материала.
ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА включает 2 этапа: механическую очистку и
дезинфекцию.Механическая очистка заключается в мытье рук под проточной
водой мылом и щеткой в течении 2-5 мин.
Дезинфекция рук может быть осуществлена несколькими способами:
До последнего времни наиболее широко была распространена обра-
ботка рук по Спасокупоцкому-Кочергину.При этом руки обрабатывают в 2-х
тазах с 0,5%
АНТИСЕПТИКА
Одним из важных разделов общей хирургии является тема "Антисепти-
ка". История антисептики описана подробно в ваших учебниках, поэтому
скажу лишь, что основоположником антисептики принято считать английс-
кого хирурга Листера, который предложил карболовую кислоту для обра-
ботки ран, рук хирурга и инструментария.
Итак, - Антисептика - это комплекс мероприятий, направленных на
уничтожение микроорганизмов в ране, в патологическом очаге и в орга-
низме в целом. Антисептические средства могут создавать либо неблагоп-
риятные условия для развития инфекции, либо оказывать губительное
действие на микроорганизмы.
Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и
смешанную антисептику. Рассмотрим каждую из них в отдельности.
Механическая антисептика - это применение механических методов,
способствующих удалению из раны инородных тел, нежизнеспособных и нек-
ротизированных тканей, которые являются хорошей средой для размножения
микроорганизмов. Вообще любая случайная рана считается инфицированной,
но не каждая рана нагнаивается. Это связано с тем, что для развития в
ране инфекции необходима определенная концентрация микробов: 10 в 5
степени микробных тел на 1 г ткани. Это критический уровень загряз-
нения раны.
Однако инфекция может развиться в ране и при меньшей бактериаль-
ной обсемененности, например при сахарном диабете, анемии, общем
ослаблении больного, подавлении иммунитета, и т.д.
Поэтому любая случайная рана должна быть обработана. Таким обра-
зом, основным методом механической антисептики является хирургическая
обработка раны. Первичная хирургическая обработка раны заключается в
иссечении краев и дна раны. При этом микробная обсемененность раны
значительно уменьшается.
Кроме того, к механической антисептике относится обработка раны
струей жидкости. Струя жидкости под большим напором смывает инородные
тела, гной и микроорганизмы.
К механической антисептике относится также дренирование раны ре-
зиновыми полосками и трубками, это так называемое пассивное дренирова-
ние раны, когда гной из раны оттекает самотеком, пассивно.
Физическая антисептика - это применение физических факторов. Сюда
относятся: 1. Применение высокоэнергетического ( хирургического ) ла-
зера. Умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизиро-
ванные ткани, гной. После такой обработки рана становится стерильной,
покрыта ожоговым струпом, после отхождения которого рана заживает без
нагноения.
2. Применение ультразвука - звук частотой выше 20 кГц вызывает
эффект кавитации, т.е. действие ударных волн высокой частоты, оказы-
вающих гибельное действие на микроорганизмы.
3. Применение физиотерапевтических процедур - УФО, кварцевание,
УВЧ, электрофорез, и т.д.
4. Применение методов активного дренирования ран. В отличие от
пассивного дренирования, в данном случае для улучшения оттока из очага
применяется источник разрежения: электроотсос, вакуумотсос, микрокомп-
рессор и т.д. Есть две разновидности активного дренирования:
- во-первых, активно-аспирационное дренирование, когда дренажная
трубка подсоединяется к отсосу;
- во-вторых, проточно-аспирационное дренирование, когда по одной
трубке в очаг вводится раствор антисептика, другая трубка подсоединя-
ется к отсосу, т.о. производится постоянное орошение очага.
Химическая антисептика - применение химических препаратов, оказы-
вающих бактерицидное действие (задерживающее развитие и размножение
микробов). Химических антисептиков много, они подразделяются на следующие группы:
1. Группа галоидов:1. хлорамин Б: применяют для промывания гной-
ных ран 1-2% р-р, для дезинфекции рук-0,5% р-р, для текущей дезинфек-
ции помещений - 2% р-р;
2. йода спиртовый раствор 5-10%;
3. препараты йода: йодонат 1% р-р, йодинол 1% р-р,йодопирон 1%
р-р;
II. Окислители: 1. Р-р перекиси водорода, при контакте с раной
Н2О2 разлагается с освобождением О2, образуется обильная пена. Ан-
тисептическое действие Н2О2 объясняется как сильным окислительным
действием, так и механической очисткой раны от гноя и инородных тел;
2. пергидроль, содержит около 30% перекиси водорода, используется
для приготовления раствора первомура;
3. Перманганат калия (марганцовка) - применяют для промывания ран
- 0,1% р-р, для промывания полости рта и желудка - 0,01; р-р;
Окислители особенно эффективны при анаэробных и гнилостных забо-
леваниях.
III. Кислоты: 1. Борная кислота - в виде порошка, в виде 4% р-ра
для промывания ран. Особенно эффективен при синегнойной инфекции.
2. Муравьиная кислота - применяется для приготовления первомура
(для обработки рук хирурга).
3. Соляная кислота - 0,1% р-р соляной кислоты входит в состав
р-ра Давлетова.
IY. Альдегиды: 1. формальдегид
2. лизоформ
3. формалин
Y. Фенолы: 1. карболовая кислота
2. ихтиол, применяемый в виде мази
YI. Спирты: спирт этиловый - 70% и 96% р-ры, для обработки краев
ран, обработки рук хирурга и операционного поля.
YII. Гипертонические растворы:
1. Гипертонический раствор - 10% р-р хлорида натрия
2. 30% р-р мочевины
3. 40% р-р глюкозы
Недостатком гипертоническмх р-ров является быстрая инактивация
за счет разведения раневого экссудата.
YIII. Красители: 1. Метиленовый синий 1-3% спиртовый р-р
2. Бриллиантовый зеленый (зеленка)
3. Риванол
1Х. Соли тяжелых металлов:
1. Нитрат серебра 0,1-0,03% водный раствор для промывания гнойных
ран и мочевого пузыря; 1-2% растворы и мази используют для прижигания
грануляций, при лечении свищей.
2. Сулема (дихлорид ртути) - сильный яд.Раствор 1:1000 или 1:2000
применяют для обработки инструментов, перчаток.
3. Соли серебра: колларгол и протаргол.
Х. Детергенты: Это сильнодействующие поверхностно-активные соеди-
нения.
1. Хлоргексидина биглюконат.
Применяют для обработки рук хирурга - 0,5% спиртовый раствор, для
обработки брюшной полости при перитоните - 5% водный раствор.
2. Церигель - применяют для обработки рук хирурга.При нанесении
на руку образуется пленка, которая снимается спиртом.
3. Роккал - 10% и 1% водный раствор.
Х1. Производные нитрофуранов:
1. Фурациллин - для обработки ран, инструментов, промывания по-
лостей.
2. Фурадонин, фуразолидон - уроантисептики.
3. Фурагин - для внутривенного введения.
Биологическая антисептика:
Сюда относятся: 1. Антибиотики
2. Ферменты
3. Бактериофаги
4. Сыворотки
5. Иммуноглобулины
Антибиотики:
1. Группы пенициллина: бензилпенициллин, бициллин 1,3,5. Полу-
синтетические пенициллины: метициллин, оксациллин, ампиокс, карбени-
циллин.
2. Группа тетрациклинов: тетрациклин, окситетрациклин, морфоцик-
лин, биомицин.
3. Группа левомицетина: левомицетин, синтомицин.
4. Макролиды: эритромицин, олеандомицин, олететрин, тетраолеан,
сигмамицин.
5. Аминогликозиды: канамицин, гентамицин, амикацин, бруламицин,
герамицин, сизомицин.
6. Группа цефалоспоринов: цепорин, кефзол, клофоран, кетацеф.
7. Рифамицины: рифамицин, рифампицин, рифадин.
8. Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотетрицин.
9. Другие антибиотики: линкомицин, полимиксин, ристомицин,и др.
Ферменты: Оказывают некролитическое, бактерицидное, противовоспа-
лительное действие.
1. Химотрипсин; 2. Трипсин; 3. Химопсин; 4. Террилитин;
5. Ферменты в мазях: ируксол
6. Иммобилизованные ферменты - введены в состав перевязочного ма-
териала, действуют в течение 24 - 48 часов.
Бактериофаги: Стафилококковый, стрептококковый, синегнойный, про-
тейный, комбинированный и т.д.
Сыворотки:
1. Антистафилококковая
2. Противостолбнячная (ПСС)
3. Противогангренозная и т.д.
Иммуноглобулины:
1. Гамма - глобулин
2. Гриппозный
3. Стафилококковый
Препараты природного происхождения
1. Хлорофиллипт - смесь хлорофиллов;
2. Эктерицид - получают из рыбьего жира;
3. Бализ - получают из сахаромицетов;
Сульфаниламиды:
1. Стрептоцид;
2. Сульфадимезин;
3. Сульфален;
4. Уросульфан;
5. Сульфадиметоксин;
6. Сульфапиридазин;
7. Бисептол;
Мазевые антисептики
В хирургии используют 2 вида мазей: 1-на жировой и вазелин-лано-
линовой основе (синтомициновая, мазь Вишневского, фурациллиновая, и
др.); 2-водорастворимые мази (левосин, левомиколь). Лучшими при гной-
ных процессах являются водорастворимые мази. Они, во-первых, содержат
антибиотик (левомицетин), во-вторых, обладают высокой осмотической ак-
тивностью, превышающей активность гипертонического раствора в 10-15
раз, при этом активность сохраняется в течение 20-24-часов.
Пути введения антисептиков:
1. Энтеральное введение - через желудочно-кишечный тракт.
Этим путем вводят антибиотики и сульфаниламиды.
2. Наружное применение - для лечения ран: в виде порошка, мази,
раствора;
3. Полостное введение - в полости суставов, в брюшную, плевраль-
ную полости;
4. Внутривенное введение (внутриартериальное);
5. Эндоскопическое введение-через бронхоскоп в бронхи, в полость
абсцесса легкого; через ФГС-в пищевод, в желудок, 12-перстную кишку;
6. Эндолимфатическое введение - в лимфатические сосуды и узлы.
Так, широко применяется в хирургии эндолимфатическая антибиотикотера-
пия при перитонитах.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТРАВМАТОЛОГИИ. ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ.
Травма- воздействие внешних факторов на организм человека, ко-
торое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные на-
рушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические,
термические, электрические, химические и лучевые агенты.
Классификация травм:
1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);
2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортив-
ные, в результате природных катастроф);
3. Умышленные (боевые, нападения);
По характеру повреждения целостности покровов:
1. Закрытые- без нарушения целостности кожных покровов и сли-
зистых (тупая травма живота, тупая травма головы, грудной клетки и
др.).
2. Открытые- с нарушением целостности кожных покровов и сли-
зистых (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и
др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.
По характеру проникновения в полость:
1. Непроникающие- без проникновения травмирующего агента в по-
лость организма (брюшную, плевральную и др.).
2. Проникающие- в полость организма, при этом есть угроза пов-
реждения внутренних органов.
Анатомическая:
1. Повреждения мягких тканей;
2. Повреждения костей и суставов;
3. Повреждения внутренних органов;
По сложности:
1. Простые;
2. Сочетанные;
Повреждения мягких тканей:
К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавле-
ния мягких тканей.
Сотрясение (commotio)- повреждение тканей без нарушения их це-
лостности с кратковременным нарушением функции. Характеризуется бо-
лями в поврежденной области, проходящими самостоятельно.
Часто повторяющиеся сотрясения тканей могут привести к так на-
зываемым вибрационной болезни (например, при работе с отбойным мо-
лотком).
Ушиб (contusio) - повреждение тканей и органов без нарушения их
целостности, но со стойким нарушением функции. Ушиб наступает от
удара тупым предметом, или удара тела о тупой предмет, от воздушной
волны, от контрудара и т.д.
Клиника ушиба зависит от локализации поражения; от силы удара;
от вида, массы и скорости воздействия повреждающего агента. Наиболее
чувствительны ушибам подкожная клетчатка, мышцы, паренхиматозные ор-
ганы. Менее чувствительны кожа, фасции, апоневроз, сухожилия.
Ушиб характеризуется болью, припухлостью, кровоизлиянием, нару-
шением функции.
Боль возникает в момент травмы, затем постепенно стихает.
Припухлость обусловлена отеком тканей, и более выражена в тка-
нях с богатой клетчаткой, например на лице.
Кровоизлияния в ткани обусловлено повреждением мелких сосудов,
большое скопление крови приводит к образования гематом.
Нарушение функции выражено по разному, в зависимости от повреж-
денного органа.
Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед,
снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2-3 день после ушиба
назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры,
при больших гемотомах производят ее пункцию).
Растяжение (distorsio) - повреждение тканей без нарушения ана-
томической непрерывности в результате действия двух сил в противопо-
ложных направлениях.
Разрыв (ruptura) - повреждение тканей с нарушением анатоми-
ческой непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.
Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного
аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и
полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при
беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.
Лечение: при растяжении и частичном разрыве - покой, давящая
повязка, иммобилизация, в последующем - физиолечение, массаж.
При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание
разорванного органа или его пластику.
Сдавление (compressio) - это длительное воздействие травмирую-
щего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических
проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возни-
кают некрозы кожи и пролежни.
Особый вид повреждения тканей развивается при сдавлении тканей
с сдавлением крупных сосудов.
Синдром длительного сдавления тканей (травматический токси-
коз, краш-синдром). Механизм таких сдавлений: 1)при длительном вы-
нужденном положении (сидя на корточках, у лиц в алкогольном состоя-
нии) - это так называемая позиционная травма - это состояние орга-
низма, развивающееся вследствие сдавления магистральных сосудов,
приводящей к ишемическому некрозу тканей; 2)развивается после
освобождения (декомпрессии) сдавленной части тела от сдавливающего
агента (при обвалах, землетрясении).
Патогенез: сдавленная часть тела ишемизирована, наиболее под-
вержена ишемии мышечная ткань, которая начинает разрушаться с обра-
зованием миоглобина. В тканях скапливаются кислые продукты , в
основном молочная кислота, и продукты распада тканей.
После освобождения конечности все эти продукты всасываются в
кровь. В освобожденных тканях развивается отек, что вновь приводит к
сдавлению тканей, т.е. сохранению ишемии тканей даже после декомп-
рессии, т.е. после удаления сдавливающего агента.
Изменения в организме после декомпрессии делят на 4 стадии:
1)Ранняя стадия (или период мнимого благополучия. В первые часы
после декомпрессии общее состояние больного удовлетворительное.
Больной отмечает боли в поврежденной конечности, слабость, тошнота.
Конечность бледная, местами покрыта синюшными пятнами, нарушена
чувствительность кожи.
2)Стадия травматического шока - развивается через 306 часов
после декомпрессии. У больного развивается беспокойство, страх, эй-
фория, которые сменяются апатией, сонливостью. Развивается тахикар-
дия, падение АД. Увеличивается отек конечности. За счет выхода в
ткани жидкой части крови развивается сгущение крови. Отек -- сдавле-
ние сосудов --усгубляется ишемия.
3)Стадия травматического токсикоза - развивается через 1-2 су-
ток после декомпрессии. В крови накапливаются миоглобин, молочная
кислота, продукты распада тканей. Развивается ацидоз. Развивается
миоглобинурия, т.е. миоглобин выделяется почками, т.к. это крупо-
дисперсный белок, то оседает в почечных канальцах, нарушает фильтра-
цию мочи. Развиваются олигурия, затем анурия, что ведет к накоплению
в крови продуктов распада и азотистых шлаков - уремия. Т.е. развива-
ется острая почечная недостаточность. В этих условия большая нагруз-
ка выпадает на другой дезинтоксикационный орган - печень. Она не
способна обезвредить такую концентрацию токсических веществ, и раз-
вивается острая печеночная недостаточность, появляется желтуха. На-
растает t тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность.
4)Стадия исхода. Прогрессирование почечно-печеночной недоста-
точности ведет к гибели больного. Если же удается восстановить функ-
цию печени и почек, то больной постепенно выздаравливает.
ЛЕЧЕНИЕ: 1-ая помощь: 1.Декмпрессия; 2.Противошоковые мероприя-
тия (анальгетики); 3)Иммобилизация конечностей; 4)Обработка ран, на-
ложение асептических повязок; 5)Обкладывание конечности пузырями со
льдом, снегом.
В ранней стадии: необходимо уменьшить всасывание токсических
веществ: иммобилизация конечности, бинтование эластичными бинтами,
обкладывание конечности льдом, снегом, назначение сосудосуживающих
препаратов, футлярные новокаиновые блокады. Назначают наркотические
анальгетики, сердечные препараты, антигистаминные препараты, гормо-
нотерапия, антибиотикотерапия, местно - хирургическая обработка ран.
В стадии травматического шока назначают противошоковые препара-
ты - увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль,
противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат нат-
рия). При нарастающем отеке конечности - выполняют лампасные разрезы
- разрезы вдоль всей конечности с рассечением фасций, чтобы предуп-
редить сдавление мышц отечными тканями. Назначают ГБО. При наличии
омертвевших тканей выполняют некрэктомию. В крайних случаях, при
массивном повреждении мягких тканей и костно-суставного аппарата ко-
нечности выполняют раннюю ампутацию конечности.
В стадии травматического токсикоза увеличивают инфузионную те-
рапию, назначают дезинтоксикационные препараты - гемодез; препараты,
улучшающие реологию крови - реополиглюкин. Борьба с ацидозом - би-
карбонат натрия. Переливают кровь, плазму, назначают гепатотропные
препараты. Проводят форсированный диурез - назначение мочегонных на
фоне инфузии большого объема жидкостей (до 3-4 л). Назначают антиби-
отики для предупреждения инфекционных осложнений. При нарастании
азотемии проводят гемосорбцию, лимфосорбцию, плазмоферез. В тяжелых
случаях, при полной анурии - подключают искусственную почку - гемо-
диализ.
ПЕРЕЛОМЫ. ВЫВИХИ
Переломы - нарушение анатомической целостности костей.
Классификация:
По происхождению: 1.Врожденные - при внутриутробном развитии.
2.Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы.
По причинам:
1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отры-
ве).
2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена
веществ).
По состоянию кожных покровов и слизистых:
1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.
2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых.
По полноте перелома:
1. Полные.
2. Неполные: а)трещины;
б)поднадкостничные (у детей по типу "зеленой ветки").
По локализации:
1. Диафизарные.
2. Метафизарные.
3. Эпифизарные.
4. Внутрисуставные.
По линии перелома:
1. Поперечные.
2. Продольные.
3. Косые.
4. Винтообразные.
5. Оскольчатые.
6. Отрывные.
7. Вколоченные.
8. Компрессионные.
По смещениям:
1. Без смещения.
2. Со смещением а)по длине: с укорочением и удлинением конечности.
б)под углом: абдукционные - угол кнаружи
аддукционные - угол во внутрь
в)ротационные - по оси.
По сложности:
1. Простые.
2. Комбинированные (переломы нескольких костей).
3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.).
Осложненные:
1. Кровотечение.
2. Травматический шок.
3. Повреждения головного и спинного мозга.
4. Повреждения внутренних органов.
Заживление:
1. Первичная гематома.
2. Первичная костная мозоль (4-6 недель).
3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель).
Клиника:
Косвенные признаки: 1. Боль.
2. Припухлость, гематома.
3. Деформация.
4. Нарушение функции.
5. Изменение длины конечности (укорочение,
удлинение).
Достоверные признаки:
1. Ненормальная подвижность.
2. Крепитация (костный хруст).
Диагностика:
Рентгенография в 2-х проекциях.
Лечение:
При лечении переломов должны быть соблюдены 4 принципа:
1. Репозиция,
2. Иммобилизация (фиксация),
3. Функциональное лечение,
4. Стимуляция образования костной мозоли.
Репозиция - сопоставление отломков в правильном положении, выпол-
няют после рентгенологической оценки характера смещения, хорошего
обезболивания (новокаиновая блокада, наркоз).
Различают: одномоментную репозицию и длительную репозицию.
Одномоментная репозиция: при переломах небольших костей, или при
небольших смещениях под углом.
При переломе больших костей (бедренная, кости голени, плечевая)
со смещением костей по длине одномоментная репозиция невыполнима из-за
сопротивления мышц. В таких случаях выполняют длительную репозицию -
путем скелетного вытяжения.
Фиксация - обеспечение неподвижности отломков для заживления пе-
релома.
3 вида: гипсовые повязки,
вытяжение,
оперативный метод.
Гипсовая повязка: должна фиксировать 2 сустава, при переломе бед-
ренной и плечевой костей - 3 сустава.
Виды: 1.Циркулярная повязка,
2.Лонгетная повязка,
3.Корсетная повязка (на туловище).
Гипсовые повязки не должны сдавливать ткани, не должны нарушать
кровообращение (оставляют пальцы открытыми для контроля за кровоснаб-
жением). При наличии ран на коже в гипсовой повязке оставляют окно
для перевязок.
Метод вытяжения:
Липкопластырное.
Скелетное.
Конечность располагают в специальных шинах (шина Белера) и подве-
шивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени).
Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная
репозиция отломков невозможна.
При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреж-
дает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому этот метод называют
функциональным методом.
Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех мето-
дах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в пе-
риод созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков
при физилогическом адекватном положении конечности, возможность сох-
ранения функции конечности без ущерба на процесс заживления, что пре-
дупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.
Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблю-
дения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще
всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после
чего переходят на гипсовый метод.
Оперативное лечение переломов.
Все виды операций при переломах называются остеосинтезом, делятся
на 3 группы:
1.Интрамедулярный остеосинтез, когда металлический стержень вво-
дится в костно-мозговой канал.
2.Экстрамедулярный остеосинтез, когда отломки соединяются вне
костно-мозгового канала, с помощью пластин, шурупов, проволоки и др.
3.Внеочаговый остеосинтез, с использованием аппаратов Илизарова,
Гудушаури и др. По другому - компрессинно-дистракционный способ - сти-
муляция образования костной мозоли дозированной компрессией или дист-
ракцией области перелома.
Осложнения переломов.
Непосредственные.
Отдаленные.
Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мяг-
ких тканей, кровотечения, повреждения мягких тканей.
Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный
сустав. анкилоз.
К нарушениям консолидации переломов относятся:
1.Замедленная консолидация переломов.
2. Ложный сустав.
Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено
по срокам. Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой воз-
раст, сопутствующие заболевания;
2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция
мягких тканей между отломками.
Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует.
Причины: остеомиелит,
полная интерпозиция мягких тканей между отломками.
Лечение:
При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее
лечение (препараты Са, витамины и др.).
При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тка-
ней; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.
Вывихи - смещение суставных поверхностей костей по отношению друг
к другу.
Классификация:
1. Полные.
2. Неполные (подвывих) - суставные поверхности сохраняют частич-
ный контакт.
1. Приобретенные.
2. Врожденные.
Привычный вывих - при повреждении связочного аппарата и капсулы
сустава. Привычный - более 1 раза в одном суставе.
Клиника:
1. Боль.
2. Вынужденное положение конечности, при котором боль наименьшая.
При попытке изменить положение - конечность занимает прежнее положение
- симптом пружинистой фиксации.
3.Ограничение объема или полная невозможность движений в суставе.
4. Деформация сустава.
5. Изменение длины конечности.
Диагностика: 1. Клиника.
2. Рентгенография сустава.
Лечение:
1. Вправление - под местной анестезией или наркозом. Методы Кохе-
ра, Джанелидзе, Гиппократа.
2. Фиксация (иммобилизация) конечности на 2-3 недели.
Оперативное вмешательство - при застарелых вывихах, при привычном
вывихе.
ОЖОГИ, ОТМОРОЖЕНИЯ
Ожоги - это повреждения иканей, вызванные воздействием терми-
ческой, химической, электрической или лучевой энергии.
Классификация ожогов:
По причине ожогов:
1 - термические,
2 - химические,
3 - лучевые,
4 - электротравма.
По глубине поражения:
I степени - поверхностный ожог, проявляется гиперемией, легкой
отечностью кожи;
II степени - ожог верхнего слоя кожи, проявляется гиперемией, се-
розными пузырьками, отечностью кожи, болевая чувствительность сохране-
на;
III а степени - ожог всей толщи кожи, рана покрыта струпом, по
краям - пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена;
III б степени - ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную
клетчатку, рана покрыта толстым слоем темно-коричневого струпа;
IV степени - ожог глублежащих тканей: сухожилия, мышц, кости, дно
раны нечувствительно к боли.
По локализации:
1 - ожоги дыхательных путей;
2 - ожоги слизистых;
3 - ожоги кожных покровов;
4 - сочетанные ожоги.
По площади поражения:
1 - правило "ладони": поверхность ладони человека примерно равна
1% площади тела.
2 - правило "девятки": участки тела человека кратны девяти. Так,
головка и шея составляют 9% площади тела, верхние конечности - по 9%,
голень и стопа - 9%, бедро - 9%, грудная клетка спереди - 9%, сзади -
9%, живот - 9%, поясничная и ягодичная область - 9% и еще 1% составля-
ет промежность.
3 - метод Вилявина - с помощью специальных измерительных сеток.
Ожоги до 15% могут протекать без общих проявлений. При ожогах
больше 15% тела развивается ожоговая болезнь, протекающая в 4 стадии:
1 стадия - ожоговый шок, начинается с момента ожога, может
длиться до 24-48 часов. Сопровождается болевым синдромом, гиповолеми-
ей, уменьшением ОЦК за счет потери жидкости.
2 стадия - стадия ожоговой токсемии - с 24-48 часов до 1-2 не-
дель, за счет массивного всасывания в кровеносное русло продуктов
распада тканей, что на фоне гиповолемии сопровождается токсическим по-
ражением печени и почек, высокой лихорадкой, нарастают анемия, лейко-
цитоз, ацидоз. При больших площадях ожога развиваются олигурия, ану-
рия, уремия. Уменьшение мочи менее 50 мл/час является плохим прог-
ностическим признаком.
3 стадия - спетическая стадия - развивается с 2-3 недели. Практи-
чески все ожоговые раны инфицируются, при этом наиболее опасна синег-
нойная инфекция, трудно поддающаяся лечению. Нередко развивается
сепсис, сопровождающийся ознобами, гектической лихорадкой, анемией,
истощением больных, падает иммунитет.
4 стадия - стадия восстановления.
ПРОГНОЗ: не всегда зависит от площади ожога. При массовом поступ-
лении больных можно использовать правила:
1 - правило ста: сумма цифр возраста и площади ожога. До 80 еди-
ниц - прогноз благоприятный, 80-100 единиц - сомнительный, более 100
единиц - неблагоприятный. Это правило не учитывает глубину ожога.
2 - индекс Франка: 1% поверхностного ожога - 1 ед, 1% глубокого
ожога - 3 ед, при ожоге дыхательных путей - добавить 30 ед. Суммарный
индекс Франка до 70 ед - прогноз благоприятный, 70-90 ед - сомнитель-
ный, более 90 ед - неблагоприятный.
ДИАГНОСТИКА:
Признаками ожога дыхательных путей являются: опаленные волосы в
носу, копоть на языке и зубах, осиплость голоса, кашель, одышка, хрипы
в легких. При фибробронхоскопии - копоть, явления трахеобронхита, ги-
персекреция, отек.
ДИАГНОСТИКА ОЖОГОВОГО ШОКА:
В отличие от других форм шока при ожоговом шоке АД долго может
оставаться нормальным за счет мощной болевой импульсации. В первые ми-
нуты и часы - возбуждение, двигательные беспокойства, ознобы и мышеч-
ная дрожь, сменяющиеся апатией. Кожные покровы бледные. ЦВД резко сни-
жено. При тяжелом шоке АД падает. Различают шок легкой степени - пло-
щадь ожога за 20% и индекс Франка до 70 ед; шок тяжелой степени - при
площади ожога от 20 до 40%. индекс Франка 70-130 ед; шок крайне тяже-
лой степени - площадь более 40%, индекс Франка более 130 ед.
ЛЕЧЕНИЕ:
Первая помощь - вынос пострадавшего из зоны пламени, погасить
огонь из одежды. Ожоговую поверхность можно обработать спиртом. По
возможности ожоговую поверхность охладить струей холодной воды до
исчезновения болей. Накладывают стерильные повязки. Для профилактики
шока вводятся наркотические анальгетики. При ожогах II-IY степени про-
водится экстренная профилактика столбняка.
В период шока - возможно раннее начало инфузионной терапии, пере-
ливание крови, плазмы, кровозаменителей, реополиглюкин, наркотические
анальгетики, нейролептанальгезия.
В период ожоговой токсемии - дезинтоксикационная терапия, кровь,
плазма, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, лактасол, альбумин,
кристаллоиды, бикарбонат натрия, раствор глюкозы. При явлениях анурии-
гемосорбция, искусственная почка, лазикс, контрикал.
В септической стадии - лечение сепсиса: антибиотики широкого
спекта, коррекция иммунных сил - тималин, Т-активин, гормонотерапия.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ.
Ожоги I степени - не требуют местного лечения.
Ожоги II-IIIа степени: ожоги лица - открытое ведение с применени-
ем аэрозолей, облепихового масла. Ожоги кист