Алгоритм оказания неотложной помощи. - перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации:

- осмотр больной;

- перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации:

- обработка краев раны раствором антисептика;

- промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием;

наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия.

- наложение эластичного бинта на конечность.

- направление в хирургическое отделение с необходимыми сопроводительными докумен­тами.

Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: Бинт эластичный накла­дывается утром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий.

Лечебная программа

В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, кон-сервативная терапия не показана.

Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечнос-ти.

До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из раны, т.е. “из стадии гидратации процесс перевести в стадию де­гидратации”. Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения “сапожка” из пасты Унна или гипса. Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность остается в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме того гипсовая повязка создает покой ране.

В предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Виш­невскому с целью воздействия на симпатическую нервную систему.

Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над- или подфасциально, в сочетании с иссечением язвы и за­мещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожными аутотрансплантатами.

Ведение послеоперационного периода:

1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой – находится нога на шине Белера.

2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования).

3. С 3-4 дня больному разрешается ходить.

4. На 8 день снимают швы.

В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение эластичного бин-та, избегать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или ходить.

Задача №2

На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в облас-ти обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней трети передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой – все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2°. На передней поверхности левой го-лени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3х8 см, здесь же пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной.

Задания

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания.

3.Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании.

4.Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре.

Эталон ответа

Диагноз: Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени.

Факторы, способствующие развитию тромбофлебита

Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, за-медление кровотока, увеличение коагуляционного потенциала крови.

Осложнения тромбофлебита

Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной ве-ны голени является восходящий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы про­никновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии.

Лечебная программа

Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепарино-вая мазь, гепароид). Исключить втирание.

В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль протромбина затруднен.

В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, химотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен посто­янный контроль свертывающей системы крови. Фибринолитические препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование.

Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трентал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибили-зации применяют димедрол, супрастин. Хороший противовоспалительный эффект дают рео-пирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое лечение.

Задача №3

Фельдшер ФАП посетил на дому больную 53 лет, предъявляющую жалобы на сильные боли в левой голени распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5°. Болеет вторые сутки. При осмотре ко-жа левой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой голени больше правой на 5см. Пальпаторно выявляется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

Эталон ответа

Диагноз: Острый глубокий тромбофлебит левой голени.

Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение темпера-туры до 38,5°С, сильные боли в левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на 5см, пальпаторная болезненность по ходу сосудистого пучка.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Обезболивающие препараты (анальгин) и десенсибилизирующие (димедрол, супрастин).

2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин).

3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в).

4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра.

5. Конечности придают возвышенное положение на подушках.

6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды).

7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое от-деление в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Белер

Задача №4

В ФАП обратился мужчина 30 лет. Курит втечение 20 лет. Жалобы на перемежающуюся хромоту – (через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мыш-цах). Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400 метров. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных методах исследования и методиках их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

Эталон ответа

Диагноз: Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия III – декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.