Оценка функционального состояния почек (проба Зимницкого)
Определение функционального состояния почек(Проба зимницкого) — важнейший этап обследования больного. Основным функциональным тестом является определение концентрационной функции почек. Чаще всего для этих целей применяется проба Зимницкого. Помимо колебаний относительной плотности мочи в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза.
Подготовка пациента.
Условием правильного проведения пробы, позволяющим оценивать состояние концентрационной способности почек, является исключение избыточного потребления воды. Необходимо предупредить больного о том, что желательно, чтобы количество принимаемой жидкости в день сбора мочи не превышало 1 - 1,5 л. В остальном пациент остается в обычных условиях, принимает обычную пищу, но учитывает количество выпиваемой за сутки жидкости.
Заранее необходимо подготовить 8 чистых сухих банок для сбора мочи. Каждую банку подписывают, указывая фамилию и инициалы пациента, отделение, дату и время сбора мочи.
· 1-я банка – с 6 до 9 часов,
· 2-я – с 9 до 12 часов,
· 3-я – с 12 до 15 часов,
· 4-я – с 15 до 18 часов,
· 5-я – с 18 до 21 часа,
· 6-я – с 21 до 24 часов,
· 7-я – с 24 до 3 часов,
· 8-я – с 3 до 6 часов.
Пациента необходимо предупредить, чтобы он не перепутал банки во время мочеиспускания и не оставлял банки пустыми – в каждую должна быть собрана моча за указанный на ней временной промежуток.
Сбор мочи
Собирают за сутки 8 порций мочи. В 6 часов утра больной опорожняет мочевой пузырь (эта порция выливается). Затем, начиная с 9 часов утра, точно каждые 3 часа собирают 8 порций мочи в отдельные банки (до 6 часов утра следующего дня). Все порции доставляют в лабораторию. Вместе с мочой доставляют сведения о количестве принятой за сутки жидкости. Смотри также: сбор мочи для пробы Зимницкого
Ход исследования
В каждой порции определяют удельный вес мочи и количество мочи. Определяют суточный диурез. Сравнивают количество всей выделенной мочи с количеством выпитой жидкости и узнают, какой процент ее выделился с мочой. Суммируя количество мочи в первых четырех банках и в последних четырех банках, узнают величины дневного и ночного диуреза.
По удельному весу каждой порции определяют диапазон колебаний удельного веса мочи и величину наибольшего удельного веса в одной из порций мочи. Сравнивая количество мочи отдельных порций, определяют диапазон колебаний количества мочи отдельных порций.
Нормальные значения пробы Зимницкого
Для нормальной функции почек характерно:
· суточный диурез около 1,5 л;
· выделение с мочой 50 - 80% всей выпитой за сутки жидкости;
· значительное преобладание дневного диуреза (около 2/3 от суточного) над ночным (1/3 суточного диуреза);
· удельный вес хотя бы в одной из порций не ниже 1,020 - 1,022;
· значительные колебания в течение суток количества мочи в отдельных порциях (от 50 до 400 мл) и удельного веса мочи (от 1,003 до 1,028).
Клиническое значение пробы Зимницкого
Если дневной диурез становится равным ночному или ночной диурез преобладает, это может говорить либо о недостаточности кровообращения, либо об ограничении концентрационной способности почек. Наибольшее значение при суждении о нарушении концентрационной функции почек по пробе Зимницкого имеет монотонный характер отдельных порций мочи в отношении как одинакового количества выделяемой мочи, так и ее удельного веса. Это указывает на понижение приспособляемости почек к меняющимся условиям питания и жизни в течение дня.
При начальной степени почечной недостаточности разница между дневным и ночным диурезом стирается, а при более значительном нарушении функции почек ночной диурез начинает превалировать над дневным. При этом объем отдельных порций мочи, а также их относительная плотность все менее и менее отличаются между собой. При проведении этой пробы отклонения наиболее рано выявляются при возникновении тубулярного типа почечной недостаточности, т. е. при развитии тубулоинтерстициального синдрома, наступающего прежде всего при интерстициальном нефрите и хроническом пиелонефрите, а также ряде наследственных и врожденных заболеваний почек
Удельный вес всех порций в норме лежит в диапазоне — 1005-1025 для дневной мочи и до 1035 у ночной.
Если плотность мочи равна плотности плазмы крови, то это свидетельствует о нарушении концентрационной функции почек (изостенурия
).Причины плотности 1002—1008 (гипостенурия, плотность мочи меньше плотности плазмы крови):
· пиелонефрит вне обострения,
· почечная недостаточность,
· прием мочегонных средств.
Причины плотности больше 1025 (гиперстенурия):
· тяжелый пиелонефрит,
· обезвоживание и сгущение крови,
· у детей - мочекислый диатез.
Оценка протеинурии
Классификация протеинурии по J. Bergstein (1992):
· Непатологическая протеинурия
· Постуральная (ортостатическая)
· Фебрильная
· Физические нагрузки
· Патологическая протеинурия
· Гломерулярные
· Персистирующая асимптоматическая
· Нефротический синдром
· Идиопатический нефротический синдром (минимальные изменения, мезангиально-пролиферативный фокальный склероз)
· Гломерулонефрит
· Опухоли
· Лекарственная болезнь
· Врождённые заболевания (например, болезнь Фабри)
· Тубулярные наследственные
· Цистиноз
· Болезнь Вильсона-Коновалова
· Синдром Лоу
· Проксимальный почечный тубулярный ацидоз
· Галактоземия
· Тубулярные приобретённые
· Злоупотребление наркотиками
· Гипервитаминоз Д
· Гипокалиемия
· Антибиотики
· Интерстициальный нефрит
· Острый тубулярный некроз
· Кистозная болезнь
· Саркоидоз
· Пеницилламин
· Отравление солями тяжёлых металлов
Классификация по Робсону[править | править вики-текст]
Классификация протеинурии в зависимости от основного патофизиологического механизма по А. Robson (1987)
Персистирующая протеинурия
· Увеличенная клубочковая проницаемость для белков плазмы
· Повреждение базальных мембран: гломерулонефриты.
· Потеря клубочкового полианиона: нефротический синдром с минимальными изменениями.
· Другие возможные механизмы: увеличение фильтрационной фракции, уменьшение массы нефронов с повышением проницаемости оставшихся нефронов.
· Снижение кальциевой реабсорбции профильтровавшихся белков
Синдром Фанкони, Балканская нефропатия, наследственные канальцевые нарушения, действие нефротоксичных лекарственных препаратов.
· Протеинурия по механизму «переполнения»
· Нормальная функция почек: крупные белки плазмы — повторные переливания альбумина или крови; мелкие белки плазмы — миелома, макроглобулинемия (фрагменты иммуноглобулинов), лейкемия (лизоцим), карцинома бронхов (орозомукоид).
· Снижение почечного порога: введение альбумина при нефротическом синдроме.
· Секреторная протеинурия
· Протеинурия Тамма-Хорсфалла: неонатальный период, пиелонефрит.
· Почечно-специфические антигены: анальгетическая нефропатия, отравление тяжелыми металлами, быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
· Другие белки: патология предстательной железы, других вторичных половых желез.
· Гистурия
· Тканевые антигены: уротелиальная карцинома, меланома, нейробластома;
· Неспецифические антигены: заболевания, вызывающие повреждение базальной мембраны или коллагена.
Постуральная протеинурия
Периодическая протеинурия
· Случайное обнаружение — причина неизвестна.
· Экстраренальные нарушения — лихорадка, стресс, физическая нагрузка, пребывание на холоде.
· Почечная патология (в редких случаях изолированные нарушения) — инфекция мочевыводящих путей, обструкция.
· Загрязнение мочи — влагалищные секреты.
· Ложноположительный тест — сульфаниламиды, пенициллины, бутамид, хлоргексидин, рентгенконтрастные вещества.
Существует физиологическое выделение белка из мочевого тракта, предстательной железы, но оно не превышает 150 мг/сут. Такая небольшая концентрация не выявляется в разовых порциях.
Методы определения[править | править вики-текст]
Методы определения белка в моче можно разделить на:
· Качественные
· кольцевая проба Геллера
· проба с 15–20% сульфосалициловой кислотой
· проба с кипячением, и другие
· Полуколичественные
· Метод Брандберга-Робертса-Стольникова,
· Определение белка в моче с помощью диагностических тест-полосок.
· Количественные
· Турбидиметрические
· Колориметрические
Оценка[править | править вики-текст]
Физиологическая протеинурия:
· в разовых порциях мочи — до 0,033 г\л.
· суточная экскреция белка с мочой 30-50 мг\сут (у детей до 1 мес 240 мг\м2; у детей старше 1 мес — 60 мг\м2\сут).
Увеличивают протеинурию: лихорадка, стресс, физические нагрузки, введение норадреналина.
Белок в моче во время беременности:
· до 30 мг - норма;
· 30 – 300 мг – микроальбуминурия;
· от 300 мг – макроальбуминурия.
В период беременности показатель белка, который превышает 300 мг за сутки, зачастую является показателем преэклампсии. У женщин, которые ждут ребёнка, показатель белка в анализах мочи за 12 часов коррелирует с показаниями за сутки. Учёные доказали, что 300 мг белка в суточном анализе мочи не является показателем осложнений во время беременности (гипертония, преждевременные роды, маленький вес ребёнка). Поэтому исследователями было предложено отодвинуть суточный показатель до 500 мг.[1]
Степень
Слабо выраженная протеинурия 150—500 мг\сут. Причины — острый постстрептококковый гломерулонефрит; хронический гломерулонефрит, гематурическая форма; наследственный нефрит; тубулопатии; интерстициальный нефрит; обструктивная уропатия.
Умеренно выраженная протеинурия 500—2000 мг\сут. Причины — острый постстрептококовый гломерулонефрит; наследственный нефрит; хронический гломерулонефрит.
Выраженная протеинурия более 2000 мг\сут. Причины — нефротический синдром, амилоидоз.
Локализация
Преренальная протеинурия— усиленный распад белка в тканях и гемолиз.