Биоэтика в россии. комитеты по этике.

ПРИНЦИП ИНФОРМИРОВАННОГО СОЛАСИЯ.

Вопросы для обсуждения

2.1. Биоэтика в России.

2.2. Комитеты по биоэтике. Задачи и сфера компетентности. Членство в комитете.

2.3. Принцип информированного согласия.

2.4. Взаимоотношения с коллегами с позиций современной биоэтики.

Биоэтика в России

В последней декаде ушедшего столетия мировое сообщество проявляло огромный интерес к проблемам биоэтики. Было проведено шесть всемирных конгрессов и пять европейских конференций, в большинстве стран Европы и Америки созданы национальные комитеты по биоэтике, в США и Франции они организованы при президентах этих государств. Практически все международные организации - ЮНЕСКО, Всемирная организация здравоохранения, Всемирная медицинская ассоциация, Совет Европы - имеют в своем составе комитеты или комиссии, постоянно занимающиеся этими проблемами. Во многих странах существует сеть соподчиненных комитетов по биоэтике: центральные, региональные и местные (больничные или институтские). В чем же причина такого необычного внимания к современной биоэтике?

Прежде всего, следует отметить бурное развитие во второй половине прошлого века фундаментальных медико-биологических наук. Практически закончено изучение структуры генома человека, что само по себе крупное научное событие XX столетия. Открыты новые главы генетики - геномика и протеиномика, созданы соответствующие банки данных. Больших успехов достигла клеточная биология: изучены механизмы рецепции, фузии, интернализации, трансмембранного переноса и др. По сути, возникла новая, молекулярная, иммунология, расшифрованы механизмы клеточной кооперации, структура и функции медиаторов иммунной системы. Быстро прогрессируют фармакология, компьютерные методы синтеза лекарственных препаратов. Расшифровано множество механизмов нейроэндокринной регуляции физиологических функций организма.

Для современной теоретической науки характерно активное, нередко агрессивное внедрение в клиническую медицину. В 60-х годах прошлого века на стыке иммунологии и генетики родилась трансплантология. В последние годы быстро развивались реаниматология и анестезиология, что стало одним из благоприятных условий появления новых глав современной хирургии - сердечной, сосудистой, восстановительной, пластической, легочной и др. Возникла иммунофармакология, были разработаны методы и средства иммуномодуляции и иммуносупрессии. Вслед за гемодиализом были созданы другие экстракорпоральные методы очистки или замены жидких сред организма: гемосорбция, плазмоферез, гемокоррекция и т.д.

Сделаны решительные шаги на пути использования эмбриональных клеток для выращивания дифференцированных тканей и, вероятно, даже отдельных органов для целей трансплантации. Начато клиническое применение костномозговых клеток, прежде всего стволовых, полученных из пуповинной крови новорожденных, для лечения болезней крови. Появилась генная фармакология; успешно разрабатываются искусственные вакцины.

Со многими новыми технологиями связаны неопределенность последствий их применения или явная опасность внедрения в практику. Наиболее угрожающим с социальной точки зрения является основанное на современной генетике такое направление евгеники, как искусственное выращивание людей с заданными или желательными свойствами. Не менее спорным по морально-этическим, социальным и экономическим последствиям представляется реальность значительного продления жизни людей - до 150 лет в XXI в., как это предсказывают современные футурологи. Предпосылками успешного решения проблемы долголетия служат не только новые возможности профилактики и лечения большинства болезней человека, но и достижения молекулярной биологии, в частности понимание роли и значения теломеры и теломеразы ДНК в феномене Хайфлика (максимальное число деления клетки - 48 раз) и в «бессмертии» раковых клеток. Особую тревогу вызывает быстрый прогресс генной фармакологии, направленной на лекарственную супрессию или регулирование функций тех или иных генов. Быстрое и недостаточно контролируемое внедрение таких препаратов в клинику может привести к трагическим или, как минимум, непоправимым последствиям для человечества, сравнимым с последствиями атомной войны.

Надежно ли защищено человечество в нашем полном противоречий мире от ошибок и просчетов медико-биологической науки, от возможности применения достижений науки во вред людям?

Нюрнбергский процесс 1947 г. над военными преступниками, в частности над 23 немецкими учеными-медиками, впервые продемонстрировал, как хрупка и ненадежна морально-этическая преграда, отделяющая добро от зла. Клятва Гиппократа не была препятствием для немецких врачей в проведении жестоких бесчеловечных опытов над военнопленными. Одним из важнейших положений Нюрнбергского кодекса стал запрет на производство опытов на человеке без его добровольного согласия.

В послевоенное время наиболее энергично развивалась лекарственная промышленность. Уже к 60-м годам на рынке появилось более 20 тыс. различных фармакологических препаратов. В 1958 г. случилась первая фармацевтическая трагедия: в Германии родилось около 20 тыс. детей с уродствами от матерей, принимавших в качестве снотворного талидамид. В 1960 г. в Японии произошло массовое отравление лекарственным препаратом от расстройства кишечника, приведшее к развитию болезни – «смон». Тревогу забила Всемирная ассоциация медиков. В 1964 г. в Хельсинки она приняла декларацию, дополненную рядом положений через 11 лет в Токио. В Хельсинско-Токийской декларации подчеркнута необходимость максимального ужесточения требований к испытаниям на человеке с целью получения новых данных по физиологии. В Рекомендациях по проведению клинических испытаний на человеке впервые предусмотрена также необходимость контроля независимыми комиссиями или комитетами протоколов исследования. Кроме того, ограничиваются права публикаций данных без соответствующей экспертизы первичных материалов. В дальнейшем были выработаны так называемые правила GCP (good clinical practis).

В конце 80-х годов в условиях бурного развития медико-биологических наук и опасности негативных последствий их практического применения Совет Европы принял решение о создании соответствующего общеевропейского документа. В 1993 г. Генеральная ассамблея Совета Европы приняла Конвенцию по защите прав и достоинства человека в связи с применением биологии и медицины. В настоящее время к этой конвенции присоединилось большинство европейских стран.

Как развивалась медицинская этика в России?

Формирование ее основных принципов относится к XIX в. - особому периоду расцвета культуры, науки и искусства в России. В начале века профессор Московского университета М.Я. Мудров перевел на русский язык клятву Гиппократа с ее четырьмя бессмертными принципами: не навреди, не ищи выгоды, советуйся с коллегами и соблюдай высокую мораль. Впоследствии все врачи принимали основанное на клятве Гиппократа Факультетское обещание русских врачей.

На моральный уровень медицинского сообщества России большое влияние оказывали примеры великих врачей-гуманистов, в первом ряду которых стоит Н.И. Пирогов. Будучи в Дерпте в клинике профессора И. Мойера, 28-летний хирург опубликовал «Анналы хирургической клиники», в которых без утаивания поведал об ошибках в своей работе, чем необычайно поразил коллег, обычно скрывавших эту сторону своей деятельности. На закате дней Н.И. Пирогов, вспоминая об этом периоде, в книге «Вопросы жизни - дневник старого врача», увидевшей свет уже после смерти автора, писал:

«В бытность мою заграницей я достаточно убедился, что научная истина далеко не есть главная цель знаменитых клиницистов и хирургов. Я убедился достаточно, что нередко принимались меры в знаменитых клинических заведениях не для открытия, а для затемнения научной истины. Было везде заметно старание продать товар лицом. И это было бы еще ничего. Но, с тем вместе, товар худой и недоброкачественный продавался за хороший, и кому? Молодежи - неопытной, незнакомой с делом, но инстинктивно ищущей научной правды. Видев все это, я положил себе за правило при первом моем вступлении на кафедру ничего не скрывать от моих учеников, и если не сейчас же, то потом и немедля открывать перед ними сделанную мною ошибку, будет ли она в диагнозе или в лечении болезни».

Огромное значение имели этические принципы, которые проповедовала еженедельная газета «Врач». Ее многолетний редактор В.А. Манассеин горячо отстаивал право пациента на сохранение тайны его заболевания, справедливо полагая, что это необходимо для создания полного доверия пациента к врачу. Главный тюремный врач Москвы И.Ф. Гааз, чьим девизом было «Спешите делать добро», постоянно выступал в защиту узников, всеми силами пытаясь улучшить их тяжкую участь. Спустя годы А.П. Чехов отправился в долгое путешествие на Сахалин и так же, как и И.Ф. Гааз, «милость к падшим призывал». В самом начале XX в. В.В. Вересаев привлек внимание русского общества к ряду острых этических проблем, в том числе и к проблемам обучения врачей, в талантливой книге «Записки врача». По призыву народовольцев российские врачи охотно «шли в народ», уезжая на работу в глухие русские провинции. Земские врачи не только лечили простых людей, но и несли в народ просвещение и культуру. Именно отсюда берет начало патернализм - отеческое отношение врачей к пациентам, сохранившееся до наших дней.

В период советской власти следует отметить два крупных достижения: создание стройной сети лечебно-профилактических учреждений в стране и декларирование абсолютно гуманного, по сути, идеального принципа, согласно которому медицинская помощь должна быть бесплатной, доступной и квалифицированной. Заметим, однако, что последний принцип довольно скоро превратился в прекраснодушный лозунг. Уже к 30-м годам наша медицина стала элитарной с оптимальным медицинским обеспечением в основном партийно-бюрократической верхушки общества.

После войны родилась деонтология - наука о правильном поведении врача и сестры. В 1944 г. выдающийся онколог-хирург Н.Н. Петров написал великолепную книгу "Вопросы хирургической деонтологии", выдержавшую впоследствии пять изданий. Вот как он определил альфу и омегу нынешней биоэтики:

«... информация больного о его болезни должна быть приспособлена к его пониманию, но ее можно и нужно изложить в доступной и понятной форме как для высокообразованного больного, как для больного, не знающего медицину, так и для больного врача».

И далее:

«... не следует хирургу напускать на себя олимпийскую важность и отделываться от вопросов больного заявлениями, что раз ты не врач, то и не пытайся вникнуть в существо болезни, а доверяй во всем врачу».

Для медицинской этики советского периода характерен безусловный приоритет интересов государства над интересами отдельного человека. Отсюда положение о том, что врачебная тайна - это всего лишь «буржуазный предрассудок», о чем писал нарком здравоохранения Н.А. Семашко. Широкое распространение получило принудительное лечение, особенно в психиатрии и в венерологии. В 70-х годах психиатрия стала инструментом изоляции инакомыслящих.

Большую роль в развитии деонтологии в нашей стране сыграл Б.В. Петровский. По его инициативе в 70-х годах состоялись две конференции и вышли два тома коллективной монографии «Деонтология в медицине». Б.В. Петровский был инициатором введения преподавания курса деонтологии в медицинских учебных заведениях. В 1971 г. была принята Присяга врача Советского Союза, которая содержала некоторые положения клятвы Гиппократа и вместе с тем несла отпечаток типичной пропаганды (например, борьба против атомной войны и т.п.).

Современный период медицинской этики относится к 90-м годам прошлого столетия и тесно связан с принятием Советом Европы общеевропейского документа - Конвенции о правах и достоинстве человека в связи с применением достижений биологии и медицины. Ее принципиальным положением является охрана фундаментального права человека на жизнь и здоровье. Интересы пациента ставятся выше интересов общества и науки, моральную ответственность за состояние здоровья населения несет правительство. В конвенции отмечено, что по мере развития новых технологий общество путем дискуссий и обсуждений должно находить наиболее приемлемые морально-этические и юридические решения возникающих проблем.

В 90-х годах в нашей стране было создано пять центральных комитетов по биоэтике. Первым в 1993 г. был сформирован Национальный комитет по биоэтике Российской академии наук, затем комитеты при Президиуме РАМН, при Российской медицинской ассоциации, при Ассоциации врачей и, наконец, при Минздраве России. В некоторых научно-исследовательских институтах и больницах организованы местные комитеты (при Российском центре хирургии, НИИ акушерства и гинекологии, Институте скорой помощи и др.).

Свидетельством большого внимания нашего общества к проблемам биоэтики является издание в 90-х годах ряда монографий и учебных пособий по биоэтике. В составлении этих монографий принимали участие видные ученые-медики, биологи и философы. Состоялись публичные обсуждения ряда актуальных проблем биоэтики: «Философские проблемы современной медицины» (1998), «Морально-этические проблемы поздних абортов» (1999), «Об этических проблемах эмбриологии, искусственной фертилизации и клонирования» (2000), «Пациент 2000: этико-правовые вопросы».

Врачебные и сестринские общественные объединения приняли Кодекс врачебной этики (1997), Этический кодекс российского врача (1997), кодексы медицинской сестры, фармацевтического работника.

По инициативе Комитета по биомедицинской этике Минздрава России проведены совещания заведующих кафедрами общественных наук по проблеме преподавания биомедицинской этики в вузах и средних медицинских учебных заведениях. Уже выработана программа преподавания биоэтики, написан ряд учебных пособий («Биомедицинская этика», ч. I и II, 1995, 1999; Е.П. Михайлова и А.Н. Бортко «Этика сестринского дела», 1998 и др.). С 1994 г. биоэтика преподается практически во всех медицинских университетах и училищах.

В 90-е годы принят ряд законов РФ, направленных на защиту основных прав наших граждан в области здравоохранения. Важнейший из них – «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1994), в котором нашли отражение многие фундаментальные положения Конституции России и Конвенции по биоэтике. Отметим также законы «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О донорстве крови и ее компонентов», «О медицинском страховании», «О психиатрической помощи», «О лекарственных средствах», «Об иммунопрофилактике». В настоящее время рассматриваются законы о клонировании человека и о генетике.

Однако было бы глубочайшим заблуждением сводить все проблемы взаимоотношения врача, пациента и общества к своду законов, к административному и уголовному праву. Как заметил наш замечательный философ В. Ильин, «право не должно быть оторвано от духовной жизни общества, оно должно опираться на нормы морали и справедливости». Вот почему так важно этическое и моральное воспитание общества, разумное соотношение морали, совести, справедливости, то есть собственно этики и права.

С позиций Конвенции по биоэтике считаю нужным выделить несколько крупных проблем, требующих своего решения.

В России все еще не приостановлена депопуляция. Смертность населения превышает уровень рождаемости. При всей сложности этой проблемы, связанной с социальными и экономическими условиями жизни, следует заметить, что сегодня в стране не обеспечено в полной мере одно из коренных требований конвенции о предоставлении «равной доступности медицинской помощи надлежащего качества» (гл. 1, ст. 3).

Приобретает остроту противоречие между современными возможностями медицины и реальностью. Спасительные операции по шунтированию коронарных сосудов, гемодиализу, лекарственной терапии лейкозов доступны лишь незначительному числу пациентов. Эффективная профилактика атеросклероза путем приема препаратов из группы статинов практически недоступна из-за крайне высокой стоимости самих препаратов. Вряд ли этично ориентировать людей на помощь, ограниченную обязательным минимумом, а не «в соответствии с существующими профессиональными требованиями и стандартами» (гл. 1, ст. 4).

Наше общество, видимо, еще не готово полностью принять правила информированного согласия, особенно в письменной форме. Трудно представить себе ситуацию, в которой умирающий больной дает письменное согласие на изъятие у него того или иного органа для целей трансплантации. Вряд ли можно преодолеть патерналистский тип взаимоотношения врача и пациента в нашем обществе. Нам пока чужды договорные отношения врача и пациента по типу купли-продажи или даже принятие совместного с больным плана лечения после детального обсуждения сути заболевания.

Очень сложен вопрос о врачебной тайне. С одной стороны, недопустимо разглашение врачом тайны заболевания пациента, с другой, недопустимо и сокрытие от компетентных органов наличия у пациента опасных для окружающих заболеваний, например, СПИДа, сифилиса и т.п. Не исключается возможность использования данных генетического анализа в дискриминационных целях (при найме на работу, страховании и т.п.).

Лекарственная терапия, лежащая в основе лечения большинства заболеваний, требует особого внимания современного общества. Свободная продажа лекарств в аптеках, бесконтрольный прием препаратов или ошибки в прописях привели к тому, что около четверти заболеваний в мире так или иначе связаны с приемом лекарств. Примерно 60% всех лекарств оказываются бесполезными. Особую опасность представляют препараты, прямо направленные на супрессию или стимулирование генетических механизмов. Беспокойство вызывают огромные финансовые возможности фармацевтических компаний, которые умело используют рекламу, а также дешевый испытательный полигон в виде населения бедных стран. Большой вред населению приносят расплодившиеся в последние годы знахари, парапсихологи, шарлатаны и просто недобросовестные врачи, применяющие сомнительные, вредные или бесполезные препараты либо методы лечения. Нам необходима тщательная этическая экспертиза с использованием методов доказательной медицины (мета-анализ) всех новых способов лечения, прежде чем допускать их в клинику.

Учитывая накопленный собственный опыт, а также опыт других стран, представляется целесообразным создание при правительстве или Президенте России Комитета по биоэтике, координирующего работу региональных организаций. Он должен решать стратегические проблемы биоэтики, в первую очередь связанные с прогрессом генетики, геномики, фармакологии, трансплантологии, биотехнологии, клонирования.