Врачебная этика и медицинская деонтология.
Деонтология — совокупность нравственных норм профессионального поведения медицинских работников.Термин «деонтология» предложен английским философом Бентамом в 19 в. Основы Д. были заложены еще в медицине древнего мира. Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к 18 в. до н.э. свод законов Хаммурапи, принятый в Вавилоне. Неоценимую роль в развитии Д. сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века.Медицинская деонтология охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медиков с больными, их близкими, со здоровыми людьми (практические мероприятия), а также между собой в процессе лечения больного. Должное отношение врача к больному предполагает доброжелательность, сострадание, максимальную отдачу своих умений и знаний, основанных на высоком профессионализме в постоянном самосовершенствовании. Главный принцип в отношении врача к больному состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в аналогичном положении к тебе.Отношение медиков к родственникам больного предполагает приобщение их к борьбе за выздоровление заболевшего, а также попытки смягчить переживания близких больному людей в случаях, когда лечение неэффективно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами.В свете профилактической направленности и перспектив развития здравоохранения принципиально важен вопрос об отношении медиков к здоровым людям. Врач должен стараться сделать здорового человека своим союзником в борьбе за сохранение здоровья.
2. Препараты крови.Препараты крови используются в лечении острой кровопотери. Они являются носителями коллоидно-онкотических свойств крови, чем объясняется их хороший гемодинамический эффект. Однако возможность заражения сывороточным гепатитом и переливание очень небольшого объема снижает их лечебную ценность. Альбумин
Альбумин получают из донорской плазмы. В процессе его приготовления препарат подвергается специальной обработке для инактивации вируса гепатита В, поэтому альбумин не опасен в отношении заражения сывороточным гепатитом.
Выпускается в виде 5, 10, 20 и 25% раствора. Основной функцией альбумина является поддержание колллоидно-онкотического давления крови. Кроме того, препарат обеспечивает транспорт гормонов, ферментов, лекарственных веществ, связывает и инактивирует токсины.Альбумин способствует привлечению и удержанию тканевой жидкости в сосудистом русле. Так, при введении 200 мл 20% раствора препарата объем циркулирующей плазмы увеличивается на 700 мл. 1 г альбумина связывает 18 мл тканевой жидкости, а 1 г белков плазмы связывает только 15 мл жидкости. Альбумин вводят внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель в минуту. Разовая доза 20% раствора составляет 100 мл, 5 и 10% раствора - 200-300 мл. Плазма
Плазма представляет собой смесь различных белков; полученных из донорской крови. Обладает осмотической активностью, поэтому ее с успехом используют при гиповолемии. Переливание плазмы приводит не только к увеличению объема циркулирующей крови, но и улучшению капиллярного кровообращения. Наряду с положительными свойствами, плазма имеет некоторые недостатки: возможность переноса вирусного гепатита, обязательный учет совместимости по группам крови. В клинической практике используется сухая, нативная и свежезамороженная плазма.
Сухая плазма представляет собой кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Сухую плазму разводят непосредственно перед употреблением дистиллированной водой или 0,25% раствором новокаина. Препарат хранится при комнатной температуре в течение 5 лет. Нативная плазмаНативная плазма по клиническому действию не отличается от сухой плазмы.При переливании надо учитывать, что нативная плазма может переносить вирус гепатита и требует учета совместимости по группам крови. При использовании нативной плазмы следует помнить, что срок хранения ее - не более 3 сут (в холодильнике).Свежезамороженная плазма в отличие от сухой и нативной плазмы используется для возмещения дефицита факторов свертывания при массивной кровопотере, так как является источником плазменных факторов свертывания. Очень важно, что свежезамороженная плазма содержит факторы свертывания, которые отсутствуют в консервированной крови. Протеин
Протеин представляет собой 4,3-4,8% раствор изотонического раствора белков донорской крови. Основную массу протеина составляет альбумин (75-80%), чем и определяется его лечебный эффект. Широко используется для лечения гиповолемических состояний. Кроме
гемодинамического, препарат дает гемостимулирующий эффект, так как в нем сохранены гемопоэтические факторы.
Препарат хранится при температуре 25 °С и ниже.
Длительность хранения - 10 лет. Опасность заражения сывороточным гепатитом исключена. Кристаллоидные (солевые, электролитные) растворы. Кристаллоидные растворы быстро и эффективно восполняют потери интерстициальной жидкости. Это обусловлено тем, что кристаллоиды после переливания не задерживаются в сосудистом русле, а уходят в интерстициальное пространство. Так, при введении 1 л солевого раствора объем циркулирующей крови увеличивается лишь на 250 мл, а объем интерстициальной жидкости - на 750 мл. Широкое применение в клинической практике имеет изотонический раствор натрия хлорида, содержащий 9 г натрия хлорида на 1000 мл дистиллированной воды. По сравнению с кровью, содержание натрия и хлора в нем несколько выше. Физиологический раствор изотоничен плазме, имеет кислую реакцию. Поэтому введение его в больших дозах может привести к метаболическому ацидозу.Скорость инфузии составляет в среднем 400-600 мл/ч (4-8 мл/кг в ч).
выпускается во флаконах по 400 мл. Раствор Рингера - изотонический электролитный раствор. По сравнению с физиологическим раствором содержит калия хлорид, кальция хлорид и натрия гидрокарбонат.
Раствор Рингера - ЛоккаРаствор Рингера - Локка в отличие от раствора Рингера содержит небольшое количество глюкозы. ЛактасолЛактасол - наиболее эффективный кристаллоидный раствор. По своему электролитному составу близок к плазме. Кроме того, в состав лактасола входит натрия лактат, который в организме превращается в натрия гидрокарбонат, что увеличивает буферную емкость крови. Таким образом, этот раствор не только восполняет потери электролитов, но и корригирует метаболический ацидоз. Противопоказанием к переливанию лактасола является алкалоз. Инфузию производят капельно до 1,5-2 л/сут.Избыточное введение кристаллоидов сопряжено с возможностью развития интерстициального и альвеолярного отека легких, поэтому необходимы строгий контроль диуреза и при недостаточном объеме - стимуляция его.
3. Особенности лечения ран при комбинированном лучевом поражении.При комбинированных лучевых поражениях проводят комплексное лечение, т. е.
одновременно лечат механические или термические травмы и лучевую болезнь либо заболевания, вызванные ОВ. Лечат таких больных хирурги совместно с терапевтами-токсикологами. Принципы лечения как в ОПМ, так и в профилированных больницах одинаковы.При комбинированных поражениях лечение направлено:1) на проведение ранней комплексной терапии лучевой болезни;2) на профилактику и лечение шока;3) на раннюю первичную хирургическую обработку ран, ожогов с соблюдением указанных требований и последующим лечением ран, ожогов, переломов костей по общим правилам;4) на профилактику инфицирования ран, для чего больным вводя
антибиотики в дозах, превышающих обычные в 3—4 раза, и сыворотку (противостолбнячную, противогангренозную) в дозах, превышающих обычные в 5—7 раз
5) на повышение защитных сил организма, стимуляцию регенеративных процессов. Для этого больным переливают кровь, кровезамещающие растворы, вводят гормоны, дают комплекс витаминов (С, В1, B6 и др.), назначают высококалорийное легкоусвояемое питание,
производят новокаиновые блокады, пересадку кожи для закрытия раневого дефекта, внутрикостную трансплантацию свежего и консервированного костного мозга, что способствует быстрому сращению переломов, улучшает течение лучевой болезни;
6) на нормализацию сердечно-сосудистой и дыхательной систем. С этой целью больным вводят растворы кордиамина, кофеина, масляный 20 % раствор камфоры, лобелии и др. В процессе лечения им дают симптоматические препараты. Для предупреждения кровотечений, особенно в разгар лучевой болезни, по возможности исключают оперативные вмешательства, инъекции.В лечении больных с комбинированными поражениями большое, а нередко решающее значение имеет уход за ними. Этим больным создается покой,
исключаются всякие раздражители (яркий свет, громкий разговор, стук, частые посещения посторонними лицами, в том числе родственниками, и т. д.).
Медперсонал меняет положение больного в постели. Это важно не только для профилактики пролежней, лучшего кровообращения, но и для профилактики легочных заболеваний (длительный застой в легких способствует возникновению пневмонии).В палатах поддерживают нормальную влажность воздуха и температуру, при проветривании избегают сквозняков, так как эти больные подвержены простудным заболеваниям, проводят влажную уборку с антисептиками. При перевязках строго соблюдают асептику и антисептику. Чтобы не вызвать кровотечений, присохшие повязки не отрывают от ран, а отмачивают 3 % раствором пероксида водорода. Медицинские сестры следят за полостью рта больных, кожей, волосами, глазами, ушами, пульсом, за работой кишечника,
мочевыводящих органов, за количеством и качеством выделений, строго выполняют врачебные назначения, поддерживают веру больных в их быстрое выздоровление.
4. Пороки развития черепа, головного и спинного мозга, позвоночника.Пороки развития позвоночника и спинного мозга
Сирингомиелия (от греч. syrinx – тростник, трубка + греч. myllos – мозг) – заболевание,
характеризующееся образованием кистозных полостей в толще спинного мозга. Разделяют две основные формы сирингомиелии – сообщающуюся и несообщающуюся. Сообщающаяся сирингомиелия представляет собой расширение центрального канала спинного мозга, который в нормальных условиях облитерируется. Главной причиной этой формы сирингомиелии является нарушение ликворообращения на уровне краниовертебрального перехода, которое особенно часто наблюдается при таких уродствах развития, как мальформация Киари, синдром Дэнди—Уокера и некоторые другие.Кистозное расширение центрального канала в продолговатом мозге приводит к развитию сирингобульбии.
Несообщающаяся сирингомиелия характеризуется образованием кист в толще спинного мозга в результате перенесенной травмы или воспалительного процесса. Эти кисты не связаны с центральным каналом спинного мозга и не сообщаются с субарахноидальным пространством. Развитие заболевания медленное. Оно характеризуется в первую очередь нарушениями температурной и болевой чувствительности в области груди, туловища,
конечностей. Зона снижения чувствительности может иметь вид куртки. Одним из характерных проявлений этих нарушений являются ожоги в области нарушенной чувствительности, на которые больные часто не обращают внимания Могут развиваться слабость в ногах и некоторые другие симптомы, обусловленные как сдавлением спинного мозга, так и проявлением других аномалий развития, часто сочетающихся с сирингомиелией.
Лечение. Единственный метод лечения сирингомиелии – операция, основная цель которой – устранить компрессию продолговатого и верхних отделов спинного мозга на уровне краниовертебрального перехода: резекция дужек I и II шейных позвонков и миндалин мозжечка при мальформации Киари; иссечение стенок или дренирование кисты IV желудочка при синдроме Дэнди—Уокера и некоторые другие. Эти операции позволяют нормализовать ликвороциркуляцию и устранить причину болезни – «нагнетание» спинномозговой жидкости в центральный канал спинного мозга. Помимо этого, может применяться дренирование кист в субарахноидальное пространство спинного мозга и даже в брюшную полость. Дренирование сирингомиелитических полостей более обосновано при несообшающейся сирингомиелии.
Незаращение дужек позвонков и спинномозговые грыжи. Из перечисленных пороков развития большего внимания заслуживают спинномозговые грыжи, встречающиеся относительно часто и могущие быть причиной серьезных осложнений.
Спинномозговые грыжи возникают вследствие незаращения дужек позвонков (spina bifida). При этом содержимое позвоночного канала (оболочки, цереброспинальная жидкость, спинной мозг, корешки) может выпячиваться под кожу через дефект его задней стенки. Чаще спинномозговые грыжи локализуются в пояснично-крестцовой области. Размеры спинномозговых грыж могут варьировать от небольших (величиной с грецкий орех) до гигантских. При увеличении выбухания кожа над ним истончается, инфицируется. Возможен разрыв грыжевого выпячивания с распространением инфекции по ликворным путям спинного и головного мозга.В зависимости от содержимого спинномозговой грыжи различают менингоцеле, при котором содержимым грыжевого выпячивания являются твердая мозговая оболочка и цереброспинальная жидкость, если одновременно в грыжевом мешке содержатся корешки спинного мозга, то речь идет о менингорадикулоцеле. Наиболее тяжелая форма патологии, когда происходит выпячивание и спинного мозга, – миеломенингорадикулоцеле. При этой патологии обычно выявляются тяжелые, опасные для жизни симптомы поражения спинного мозга. Для спинномозговых грыж наиболее характерны симптомы нарушения функции тазовых органов, которые могут сочетаться со слабостью и нарушением чувствительности в ногах. Незаращение дужек позвонков в ряде случаев не сопровождается формированием грыжевого выпячивания, но может сочетаться с серьезными пороками развития: расщеплением спинного мозга (диастомиелия), липомой, дермальным синусом и некоторыми другими. Лечение. При спинномозговых грыжах показано хирургическое лечение. Грыжевое выпячивание выделяется из мягких тканей, стенка его вскрывается. Если в полость грыжи выпячиваются корешки спинного мозга, они по возможности с соблюдением максимальной осторожности выделяются из сращений и перемещаются в просвет позвоночного канала. После этого грыжевое выпячивание иссекается и последовательно производится пластика дефекта мягких тканей. При больших дефектах приходится производить перемещение мышц и апоневроза из прилежащих областей для полноценного закрытия дефекта и предупреждения повторных выпячиваний. Если в грыжевой мешок вытягивается спинной мозг, как правило, возможны лишь паллиативные операции.
При лечении спинномозговых грыж следует учитывать тот факт, что они часто сочетаются с гидроцефалией. В этих случаях, помимо удаления грыжевого выпячивания, необходимо выполнение шунтирующей операции – вентрикулоперитонео– или вентрикулоартриостомии.
Хирургическому лечению подлежат также липома, дермальный синус и некоторые другие.К основным порокам развития головного мозга относятся пороки развития системы желудочков головного мозга и коры большого мозга, агенезии, краниосхизы.Пороками развития системы желудочков являются:порэнцефалия - появление кист различных размеров в головном мозге, сообщающихся с боковыми желудочками мозга, выстланных эпендимой. От истинной порэнцефалии следует отличать ложную, при которой кисты не сообщаются с путями оттока ликвора и образуются на месте бывших размягчений ткани головного мозга.врожденная гидроцефалия - увеличение желудочков головного мозга. Гидроцефалия в результате пороков развития ц. н. с. проявляется в форме гидроаэнцефалии (сочетание врожденной гидроцефалии с выраженной атрофией больших полушарий головного мозга), гидромезэнцефалии.Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое состояние, характеризующееся увеличением количества жидкости в полости черепа.Краниостеноз - преждевременное закрытие черепных швов, ведущее к ограничению объема черепа, его деформации и повышению внутричерепного давления.К порокам развития коры большого мозга (обычно сочетаются с недостаточной дифференцированностью ее клеток) относятся:макрогирия (увеличение размеров извилин большого мозга при уменьшении их числа),микрогирия (уменьшение размеров извилин большого мозга при увеличении их числа),
агирия - отсутствие извилин большого мозга (нередко сочетается с порэнцефалией).
Билет 53
1. Стерилизация синтетических материалов.Сшивающие аппараты перед стерилизацией очищают от вазелинового масла, которым их смазывают после пользования, собирают, заряжают.Стерилизацию проводят кипячением в дистиллированной воде в собранном и заряженном виде.Вместе с аппаратом кипятят заряженные запасные магазины с танталовыми скрепками. Если в аппарате есть режущие части, их стерилизуют отдельно по правилам стерилизации режущих инструментов.Стерилизация изделий из синтетических материалов: сосудистых протезов из лавсана, терилена, тафлона, найлона и дакрона, а также сеток из этих материалов — производят кипячением в дистиллированной воде в течение 30 мин. с последующим погружением их на несколько минут в спирт и промыванием физиологическим раствором. Стандартные протезы поступают с завода стерильными в специальной упаковке. Изделия из стекла стерилизуют в автоклаве при давлении 2 am в течение 20 мин. или кипячением в дистиллированной воде — 30 мин., или в суховоздушной камере при t° 150—160° — 1 час.Подготовку к стерилизации мягкого шовного материала (шелка, кетгута, капрона, лавсана, волоса) и его стерилизацию осуществляют в операционной.Для обработки шелка применяют метод Кохера: шелк моют мылом в теплой воде, прополаскивают, пока вода не станет чистой, и высушивают в стерильном полотенце. Для этой и последующих манипуляций медсестра одевается, как на операцию. Вымытый шелк наматывают на предметные стекла, катушки или марлевые валики и погружают последовательно для обезжиривания в эфир на 12—24 часа и в 70% спирт на такое же время. Затем после 10-минутного кипячения в растворе сулемы 1:1000 шелк помещают для хранения в 96% спирт в банки с притертыми пробками. Перед операцией необходимое количество шелка кипятят 2 мин. в растворе сулемы 1 : 1000.Часто применяют модификации способа Кохера.1. Способ Бакулева: шелк в мотках стирают в 0,5% растворе нашатырного спирта, высушивают и погружают для обезжиривания на 1 сутки в эфир. Стерилизуют шелк в автоклаве в течение 30 минут.
Хранят в 96% спирте в стерильных банках с притертыми Пробками.2. После стирки, намотки на катушки, обезжиривания в эфире и 70% спирте и кипячения в растворе сулемы 1 : 1000 (№ 0—4 в течение 15 мин., № 5—8 в течение 30 мин.) шелк помещают на 3 суток в 96% спирт, затем производят его бактериологическое исследование (посев) и заливают для хранения 96% спиртом.3. Постиранный, намотанный на катушки и обезжиренный шелк стерилизуют в автоклаве 15 мин. под давлением 2 am и помещают на 5 суток в 96% спирт. После контроля посевом шелк готов к употреблению.
Стерилизация в автоклаве уменьшает прочность шелка. Каждые 10 дней спирт, в котором хранится шелк, меняют, а стерильность шелка проверяют посевом.Капроновые и лавсановые нити стерилизуют в автоклаве 15 мин. под давлением 2 am, помещают в 96% спирт на 5 суток, затем производят посев. Хранят в 96% спирте. Допускается стерилизация кипячением в воде (20 мин.), а затем в растворе сулемы 1:1000 (5 мин.), а также способами, предложенными для стерилизации шелка. Капроновые и лавсановые нити выдерживают любое число кипячений, в том числе и в сулеме. Бумажные и льняные нити стерилизуют, как шелк, или автоклавируют вместе с перевязочным материалом и бельем.Кетгут требует более сложной стерилизации в связи с тем, что его изготовляют из чрезвычайно инфицированного материала — кишок овец, а кипячения и автоклавирования он не переносит. Стерилизация кетгута по способу Ситковского: кетгут обезжиривают в эфире в течение 12—24 час, протирают нити тампоном, смоченным в растворе сулемы 1 : 1000, опускают в 2% водный раствор калия йодида (№ 0—1 на 30 сек., № 2—5 на 1 мин., № 6 на 2 мин.), а затем смотанный в кольца кетгут помещают в подвешенном состоянии в банку с притертой и залитой парафином пробкой на расстоянии 6—7 см от дна, где находится сухой йод (в 3-литровой банке — 40 г, в 5-литровой банке — 60 г). Периодически банки слегка встряхивают для равномерного доступа паров йода ко всем моткам кетгута. Кетгут считают простернлизованным № 0—1 — через 3 суток, № 2—4 — через 4 суток, № 5—6 — через 5 суток и после посева укладывают в сухие стерильные банки с притертыми пробками.Способ Клаудиуса: в течение 14 дней кетгут выдерживают в растворе: 1000 мл дистиллированной воды, 10 г чистого йода и 10 г калия йодида. Воду можно заменить формалиновым спиртом 1 : 1000.
Имеются и др. модификации способа Клаудиуса: свернутые в кольца нити кетгута обезжиривают в эфире 1 сутки и на 14 дней помещают в раствор 1000 мл чистого спирта, 10 г йода и 10 г калия йодида, меняя этот раствор через 7 дней. Затем производят бактериологический контроль и хранят в этом же растворе со сменой его каждые 7—10 дней. Это один из наиболее принятых в СССР способов. Кетгут можно стерилизовать в растворе следующего состава: 1000 мл дистиллированной воды, 20 г калия йодида и 10 г чистого йода.
Свернутый в кольца кетгут помещают в раствор дважды на 8—10 суток после выдерживания его в течение 12—24 час. в эфире, а затем на 4— 6 суток — в 96% спирт. После бактериологического посева кетгут хранят в 96% спирте, который меняют каждые 7—10 суток.Стерилизация инструментария, в том числе и режущего, возможна при помощи ультразвука. Преимущество этого метода в том, что ультразвук осуществляет и механическую очистку инструментов от крови и гноя, не повреждая их.
Инструменты помещают в сосуды с дистиллированной водой, туда же опускают излучатель. Применяют ультразвук частотой 800 кГц, мощностью 20—30 вт/см2. Через 10 мин. достигается полная механическая очистка и стерильность. Очень эффективна стерилизация белья, перевязочного материала, инструментария, аппаратуры, растворов и т. п. гамма-излучением. Доза проникающей радиации должна быть не менее 2 000 000 — 2 500 000 рентген.
2. Основные анестезирующие вещества.Анестезирующие средства — вещества, при непосредственном соприкосновении с тканями парализующие рецепторные образования и блокирующие передачу импульсов по нервным волокнам. К анестезирующим средствам относятся кокаин, новокаин, дикаин, анестезин, ксикаин, тримекаин и совкаин.
Анестезирующие средства (Anaesthetica; греч. anaistliesia — нечувствительность) — лекарственные вещества, устраняющие возбудимость концевых аппаратов чувствительных нервов b блокирующие проводимость импульсов по нервным волокнам. Действие анестезирующих средств избирательно, т. е. проявляется в таких концентрациях, которые не повреждают окружающих тканей, и носит обратимый характер. Первым А. е., введенным в медицинскую практику, был кокаин, который вызывает все виды анестезии, но из-за высокой токсичности в настоящее время применяется только для поверхностной анестезии (в офтальмологии, отоларингологии и урологии).
Кокаин вызывает сужение сосудов; поэтому его включают в состав капель и мазей, применяющихся при лечении ринитов, синуситов, конъюнктивитов. Недостатки кокаина: высокая токсичность, влияние на внутриглазное давление, нестойкость в растворе при стерилизации кипячением, малая доступность источника получения; при повторном применении кокаина может развиться болезненное пристрастие (кокаинизм). Анестезин (см.) и другие алкильные эфиры аминобензойной кислоты нашли ограниченное применение, так как их растворимые соли обладают местнораздражающим действием. Широкое распространение в медицинской практике получили новокаин (см.) и другие эфиры парааминобензойной кислоты (бенкаин, хлорпрокаин, монокаин, амилкаин, букаин, дикаин, корнекаин, октакаин и др.), обладающие меньшим раздражающим и большим анестезирующим действием. Новокаин применяют для всех видов анестезии (табл.), кроме поверхностной, а также при лечении различных заболеваний. Новокаин значительно менее токсичен, чем кокаин, и обладает большой широтой терапевтического действия. Недостатки новокаина: кратковременность действия, неспособность вызывать поверхностную анестезию, антисульфаниламидное действие, нестойкость в растворе,
способность вызывать аллергические реакции. Раствор основания новокаина в персиковом масле применяют при длительной боли в рубцах, трещинах заднего прохода, после операции геморроя и т. п.; действие его после однократного введения под кожу или в мышцы длится 3—15 дней. Дикаин (см.) — сильное анестезирующее средство, по активности и токсичности превосходящее новокаин и кокаин. Ввиду высокой токсичности дикаин в основном применяют для поверхностной анестезин в офтальмологии и отоларингологии.
Вофакаин, оксипрокаин (паскаин) и другие эфиры парааминосалициловой кислоты близки по активности к группе новокаина, но отличаются от них наличием противовоспалительных и антисептических свойств. Вофакаин активнее кокаина при поверхностной анестезии и с успехом применяется в отоларингологии. Из соединений с амидной связью широкое распространение получил совкаин (см.), превосходящий по активности новокаин, кокаин и ксиканн. Так как совкаин высокотоксичен и медленно выводится из организма, его применяют с большой осторожностью, главным образом для спинномозговой анестезии. Фаликаин превосходит при поверхностной анестезии кокаин, при проводниковой — новокаин, но токсичнее его в 10 раз. Механизм действия анестезирующих средств обусловливается их способностью к адсорбции на поверхности клеток и взаимодействию со специфическими (в химическом отношении) структурами рецептора. Физико-химические свойства А. с.— растворимость, основность, константа диссоциации, липоидофильность, полярность, поверхностная активность и др., определяя легкость проникания А. с. через различные биохимические среды и возможность контакта с чувствительным нервом, существенно влияют на анестезирующее действие.
Проникнув в нервную клетку, анестетик вступает в химическое взаимодействие с белковыми макромолекулами нервного волокна, принимающими участие в процессе передачи импульсов. Эффект анестезирующих средств усиливается и удлиняется при подщелачивании их растворов, добавлении солей К и Mg, сыворотки крови,
поливинилпирролидона и некоторых других веществ. Потенцируют эффект А. с. анальгетики группы морфина, нейроплегические вещества, антихолинэстеразные вещества и др. Адреналин, мезатон, эфедрин, нафтизин вызывают сужение сосудов, замедляют всасывание анестезирующих средств и тем самым удлиняют действие и уменьшают их токсичность.
Анестезирующее действие снижается при подкислении раствора А. е., добавлении глюкозы, мочевины, серотонина и в условиях облучения.А. с. предназначаются главным образом для обезболивания при хирургических операциях. Активность и токсичность А. с. проявляются неодинаково при различных видах обезболивания: поверхностной,инфильтрационной, проводниковой и других видах анестезии. Применение А. с. особенно показано при операциях при открытых повреждениях, у больных с травматическим шоком, у ослабленных больных со злокачественными опухолями, тяжелыми инфекционными заболеваниями, разлитым перитонитом, сепсисом.
Анестезирующие средства применяют также при невритах, невралгиях, радикулитах. А. с. применяют внутривенно, внутримышечно и для блокад при лечении различных заболеваний. А. с. иногда сочетают с нейроплегическими,ганглиоблокирующими средствами, релаксантами, стероидными препаратами. Применение А. с. противопоказано у больных с неустойчивой нервной системой, у маленьких детей, у больных с обширными гнойными процессами, при атипических операциях на внутренних органах, при наличии больших сращений и спае
3. Ранения сердца (причины, клиника, лечения).Ранения сердца. Чаще всего ранения сердца возникают при применении холодного и огнестрельного оружия. Наиболее часто ранению подвергается область желудочков, особенно левого. В 7з случаев при ранении сердца смерть наступает моментально. Другие больные погибают через 1—3 дня от внутреннего кровотечения и тампонады сердца. Иногда к смерти приводят осложнения (перикардит, плеврит,
пневмоторакс,эмболия).Клиническая картина характеризуется симптоматоло-гией тампонады сердца за счет скопления крови в околосердечной сумке. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, головокружение, одышку и чувство страха смерти. Кожные покровы бледные, черты лица заостряются, пульс слабый, учащенный, 120—160 ударов в минуту. Падает артериальное, но возрастает венозное давление. Дыхание учащенное,поверхностное. Боли могут иррадиировать в левую лопатку, плечо и живот. Тоны сердца почти не прослушиваются. Границы сердца значительно увеличиваются за счет скопления крови в перикарде, что хорошо видно рентгенологически. Лечение заключается в срочном оперативном вмешательстве. Цель операции—-ушивание раны сердца. Перед операцией и во время транспортировки больному создают максимальный покой, кладут холод на область сердца, вводят обезболивающие средства.
Клиника и диагностика. Больные поступают в лечебное учреждение, как правило, в тяжелом состоянии.
Однако известны случаи и о них необходимо помнить, когда ранения сердца протекают со стертой клинической картиной, и в течение долгого времени почти ничто, кроме наружной раны, не указывает на повреждение сердца. Такие больные могут ходить без посторонней помощи, чувствуют себя довольно неплохо, мало на что жалуются, пока у них постепенно или внезапно не разовьются грозные явления тампонады сердца. В этой связи демонстративно следующее наблюдение Е. А. Вагнера.Мужчина 36 лет обратился в поликлинику через 60 мин после ножевого ранения в грудь с жалобами на боли в левой половине грудной клетки. Дыхание несколько учащено, тахикардия умеренная, пульс ритмичный, хорошего наполнения. На рану, расположенную на уровне IV ребра по срединно-ключичной линии слева, наложена повязка и внутримышечно введен 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида. Состояние улучшилось-прекратились боли, исчезли тахикардия и одышка. Врач решил, что показаний к направлению больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего резко ухудшилось: в клинику он был доставлен уже в предагональном состоянии с явлениями тампонады сердца. При срочной торакотомии и вскрытии перерастянутого синюшного перикарда обнаружена рана желудочка длиной до 1 см, которая была ушита двумя швами. Больной выздоровел.Таким образом, незнание врачом вариантов клинического течения ранений сердца едва не привело к трагическому исходу.
Расположение раны в проекции сердца является объективным признаком, дающим возможность заподозрить проникающее ранение сердца. При подобной проекции входного отверстия следует обратить внимание на общее состояние раненого. Бледность, цианоз кожных покровов, холодный пот, обморочное или сопорозное состояние должны насторожить врача. Часто раненые в сердце испытывают чувство страха, тревоги, чувство «приближающейся смерти».
Больные с сохраненным сознанием жалуются в первую очередь на слабость, головокружение, одышку, кашель. Больной беспокоен,
возбужден, быстро теряет силы. По мере нарастания тампонады сердца усиливается одышка, снижается артериальное давление, учащается и становится нитевидным пульс. Артериальное давление может не определяться у больных,
доставленных в терминальном состоянии. Большое значение имеет характер кровотечения. Кровь обычно изливается в перикард, а затем в плевральную полость. Значительного наружного кровотечения не наблюдается.Уже при наличии в полости перикарда 200 мл крови появляются симптомы сдавления сердца - повышение венозного давления. При значительном гемонерикарде тоны сердца очень глухие, могут не прослушиваться.Электрокардиография имеет существенную диагностическую ценность. Признаком тампонады сердца может служить снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Изменения на ЭКГ, напоминающие таковые при инфаркте миокарда, выявляются при ранении желудочков. При этом имеется монофазный характер комплекса QRST с последующим снижением интервала S- Т к изоэлектрической линии и появлением отрицательного зубца Т.Быстро ухудшающееся состояние больного при тампонаде сердца часто не оставляет времени для рентгенологического обследования, однако оно дает ценную информацию.При рентгеноскопии тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени. Таким образом, клинически острая тампонада сердца проявляется так называемой триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки.
Весьма ценным диагностическим приемом является пункция перикарда, позволяющая выявить кровь в его полости.
Таким образом, в диагностике ранений сердца следует основываться на вероятных и достоверных признаках. К вероятным признакам относятся: кровоточащая рана грудной клетки в области сердца, тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки, одышку, снижение артериального давления, учащение и слабое наполнение пульса, бледность кожных покровов, тревожное или полубессознательное состояние, глухие непрослушивающиеся топы сердца, увеличение его границ, снижение содержания гемоглобина и гематокрита.Достоверными признаками ранения сердца следует считать тампонаду сердца и изменения на ЭКГ по типу инфаркта миокарда. Следует указать, что осмотр и обследование больного должны проводиться максимально быстро и четко.
Хирургическое лечение. При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к операции являются абсолютными.И. И. Греков (1952) указывал на «...особенную важность быстрого вмешательства, от которого не должны удерживать ни отсутствие пульса, ни признаки агонии или наступающей смерти, так как вскрытие перикарда, удаление из него сгустков и крови, наконец, наложение швов и массаж могут возврат ть к жизни часто уже безнадежно больных и заставить сокращаться сердце, уже переставшее биться».Подготовка к операции должна ограничиваться самыми необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением жизненно важных манипуляций - дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, катетеризация центральных вен.
Комплекс хирургических. реанимационных и анестезиологических мероприятий должен проводиться одновременно. Методом выбора является интубационный эндограхеальиый наркоз с применением миорелаксангов.