Эталоны ответов к решению задач.
№1. Занижнечелюстная вена.
№2. Фурункул спровоцировал воспаление поверхностных околоушных лимфатических узлов, которые лежат впереди ушной раковины поверх капсулы околоушной слюнной железы и связаны с железой, в результате чего и развился гнойный паротит. Диагноз: Фурункул околоушной области, осложнение – гнойный паротит.
№3. Флегмона располагалась в клетчатке глазницы и распространилась в подкожно-жировой слой щечной области, поскольку клетчатка глазницы сообщается с щечным клетчаточным пространством.
№4. При фурункуле в области спинки носа может развиться тромбофлебит и тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки по схеме: носолобная вена → угловая вена → верхняя и нижняя глазные вены → пещеристый синус.
№5. Клетчатка межкрыловидных мышц крынолонебной ямки, около- и заглоточная клетчатка. Инфицированием синусов твердой мозговой оболочки, развитием синустромбоза и септикопиемии. Крыловидным сплетением. Радиарные разрезы от козелка уха к углу глаза, крылу носа, углу рта.
№6. Кнутри от ветви нижней челюсти расположена глубокая область лица, кнаружи – жевательно-челюстное пространство. Кровотечение возможно из верхнечелюстной артерии, которое следует попытаться остановить прижатием общей сонной артерии к поперечным отросткам шейных позвонков с последующим наложением кровоостанавливающего зажима москит в ране и перевязкой сосуда.
№7. Височно-крыловидное и межкрыловидное пространства объединяются вместе и образуют крылочелюстное клетчаточное пространство, т.к. гнойные процессы вовлекают оба пространства с формированием крылочелюстной флегмоны. В этом пространстве располагается крупное крыловидное венозное сплетение, которое связано многочисленными стволиками с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки.
№8. Венозная кровь от зубов через vv. dentalis, выходящие через корневые каналы зубов, через vv. infraorbitalis, отходящие от корневой оболочки, поступает в крыловидное сплетение. Кроме того вены лица клапанов не имеют. Таким образом, как следствие воспаления нижних коренных зубов развилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного пространства. Крыловидное венозное сплетение → нижняя глазная вена → пещеристый синус.
№9. Зияние раны объясняется сократимостью слоев щечной области (в кожу вплетаются мимические мышцы). Значительная кровоточивость краев и быстрое заживление раны связано с интенсивным кровоснабжением (большое количество сосудистых анастомозов). Косметический (субэпидермальный) шов.
№10. Кожа верхней губы содержит большое количество сальных желез. При фурункуле может развиться тромбофлебит и тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки по схеме: верхняя губная вена → лицевая вена и ее начальный отдел у медиального края глазной щели → угловая вена → верхняя и нижняя глазные вены → пещеристый синус.
№11. «Нейтральные» зоны – зоны лица, где отсутствуют ветви лицевого нерва. При неправильно выполненном разрезе возможны паралич лицевого нерва, слюнной свищ.
№12. Ложе околоушной железы образуют жевательная, медиальная крыловидная, заднее брюшко двубрюшной, грудино-ключично-сосцевидная мышцы, мышцы «анатомического букета» (начинающиеся от шиловидного отростка), ветвь нижней челюсти и ее фасциальная капсула. В верхнезаднем (у наружного слухового прохода) и медиальном (глоточный отросток) отделах капсула развита слабо. Околоушная железа прочно связана с капсулой (в толщу железы проникают фасциальные перегородки), поднижнечелюстная – рыхло (между капсулой и железой находится клетчатка).
№13. Наружная сонная артерия. Перевязать эту артерию на протяжении в сонном треугольнике.
№14. Височный отросток направляется под скуловой дугой в височную область. Он располагается под глубоким листком апоневроза между передним краем височной мышцы и латеральной стенкой глазницы; глазничный отросток – находится в подвисочной ямке, прилежит к нижней глазничной щели; крылонебный – проникает между нижней глазничной щелью (сверху), нижней и верхней челюстями (спереди), большим крылом и основанием крыловидного отростка клиновидной кости (через нижнюю глазничную щель он может достигать пещеристого синуса).
№15. Гнойный затек в передний отдел окологлоточного пространства (встречается в 4 раза чаще, чем прорыв гноя в наружный слуховой проход) через глоточный отросток околоушной железы (фасциальная капсула слабо развита, кроме того, между железой и ее капсулой имеется клетчатка, обусловливающая накопление гноя).
Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:
ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ.
К лицу относят передненижнюю часть головы, отграниченную от мозгового отдела линией, идущей по надглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода и по переднему краю сосцевидного отростка. Граница, отделяющая лицевой отдел от области шеи проводится по нижнему краю тела нижней челюсти и линии, следующей от угла челюсти на вершину сосцевидного отростка.
 |
А Б
Рис. 1. Лицевой отдел черепа. А — вид спереди; Б — вид сбоку:
1 — теменная кость; 2 — лобная кость; 3 — клиновидная кость; 4 — височная кость; 5 — слезная кость; 6 — носовая кость; 7 — скуловая кость; 8 — верхняя челюсть; 9 — нижняя челюсть; 10 — затылочная кость
Кожа лица тонкая, содержит значительное число потовых и сальных желез, питается обильной сетью кровеносных сосудов, что способствует устойчивости ран лица к инфекции и быстрому заживлению. На большой по площади поверхности кожа относительно легко смещается. Хорошее кровоснабжение и подвижность кожи являются благоприятными моментами для выкраивания и приживления лоскутов при пластических операциях на лице.
Мышцы лица подразделяют на мимические и жевательные.
Мимические мышцы начинаются от костей лицевого черепа и оканчиваются в толще кожи, будучи тесно связаны с подкожно-жировой клетчаткой. При сокращении мышцы образуют на коже различного рода складки и углубления, придающие лицу тот или иной оттенок выражения. К мимическим мышцам относятся круговая мышца глаза, малая и большая скуловые мышцы, мышца, поднимающая верхнюю губу, щечная мышца, круговая мышца рта и др. В анатомической номенклатуре представлены 20 мимических мышц.
Рис. 2. Мимические и жевательные мышцы: 1 — сухожильный шлем;
2 — височная фасция; 3 — височная мышца; 4 — затылочно-лобная мышца: а) лобное брюшко, б) затылочное брюшко; 5 — мышца, наморщивающая бровь; 6 — круговая мышца глаза; 7 — задняя ушная мышца; 8 — носовая мышца: а) крыльная часть, б) поперечная часть; 9 — мышцы скул: а) малая скуловая мышца, б) большая скуловая мышца; 10 — мышца, поднимающая верхнюю губу; 11 — мышца, поднимающая угол рта; 12 — щечная мышца;
13 — круговая мышца рта; 14 — жевательная мышца; 15 — мышца, опускающая угол рта; 16 — подбородочная мышца; 17 — мышца, опускающая нижнюю губу
Жевательные мышцы – это четыре мощные мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти и приводящие ее в движение. Все они располагаются в боковой области лица, при этом две из них – височная и жевательная – лежат поверхностно, а две другие – медиальная и латеральная крыловидная – находятся в глубокой боковой области лица.
 |  |
| А | Б |
Рис. 3. Жевательные мышцы. А – вид сбоку: 1 – височная фасция: а) поверхностная пластинка, б) глубокая пластинка; 2 – жевательная мышца: а) глубокая часть, б) поверхностная часть. Б – вид изнутри: 1 – латеральная крыловидная мышца; 2 – жевательная мышца; 3 – медиальная крыловидная мышца
Лицо новорожденного относительно короткое. Кожа очень тонкая, подкожная жировая клетчатка выражена относительно хорошо. Мимические и жевательные мышцы развиты крайне слабо. Поверхностная фасция не выражена, собственная – слабо.
В лицевом отделе головы выделяют переднюю и боковую области, формирующие контуры лица. Боковая область лица разделяется на поверхностную и глубокую ветвью нижней челюсти. Поверхностная боковая область лица делится на расположенную кпереди от жевательной мышцы – щечную и околоушно-жевательную области. Кнутри от ветви нижней челюсти находится глубокая область лица.
К передней относятся область глазницы, носа и рта с примыкающей к ней подбородочной областью.
Глазница – парная полость, расположенная между передней черепной ямкой (сверху), верхнечелюстной пазухой (снизу), полостью носа (медиально) и височной ямкой (латерально).
Глазницу сравнивают с четырехсторонней пирамидой, вершина которой образована зрительным каналом и направлена назад и медиально к средней черепной ямке. Границы глазницы у новорожденных сглажены ввиду слабого развития надбровных дуг, скуловой кости и ее лобного отростка. Сама глазница имеет форму трехгранной пирамиды, в отличие от взрослых она относительно неглубокая. Верхняя стенка орбиты образована хорошо выраженной глазничной частью лобной кости. Медиальная стенка практически отсутствует, так как глазничная пластинка решетчатой кости еще не сформирована. Размеры глазного яблока относительно велики. По мере роста и развития ребенка глазница приобретает характерную для нее форму четырехсторонней пирамиды.
Между латеральной и верхней стенками глазницы имеется верхняя глазничная щель, которая сообщает глазницу со средней черепной ямкой. Через верхнюю глазничную щель из полости черепа в полость глазницы выходят III, IV, VI пары и первая ветвь V пары черепных нервов. На границе латеральной и нижней стенок глазницы расположена нижняя глазничная щель, медиальная часть которой сообщает глазницу с крыловидно-небной, а латеральная – с подвисочной ямками. На медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия, содержащие одноименные сосуды и нервы, через которые воспалительные процессы из придаточных полостей носа могут распространяться на клетчатку глазницы.
Вход в глазницу закрыт плотной глазничной мембраной, посредством которой веки прикрепляются к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу. Мембрана разделяет глазницу на область век и собственно глазницу.
Полость глазницы разделена влагалищем глазного яблока (теноновой капсулой) на бульбарный и ретробульбарный отделы. В полости глазницы располагается глазное яблоко с мышцами: верхняя и нижняя косая мышцы, верхняя, нижняя, медиальная и латеральная прямые мышцы, сосуды и нервы.
В ретробульбарном отделе глазницы книзу от верхней стенки, покрытой периорбитой, располагается окутанное фасцией ретробульбарное жировое тело глазницы. Поверх фасции находятся надглазничные и лобные сосуды, a. supraorbitalis и a. frontalis; надглазничный, n. supraorbitalis, и надблоковый, n. supratrochlearis, нервы.
Кровоснабжение ветвями глазной артерии. Венозный отток осуществляется через v. supraorbitalis и v. ophthalmica superior et inferior в пещеристый синус, через v. angularis – в лицевую вену, через v. infraorbitalis – в крыловидное венозное сплетение.
Область носа ограничена сверху глабеллой, снизу – горизонтальной линией, проведенной через основание носовой перегородки, с боков – носощечными и носогубными складками. К области носа относят наружный нос, полость носа и околоносовые пазухи.
Полость носа разделена перегородкой на правую и левую половины и двумя отверстиями, хоанами, сообщается с носоглоткой. Через клиновидно-небное отверстие, foramen sphenopalatinum, сообщается с крылонебной ямкой.
На боковой стенке носа укреплены три костные носовые раковины, между ними и боковой стенкой носа находятся три носовых хода: верхний, средний и нижний. В нижний носовой ход открывается носослезный канал. В средний носовой ход открываются передние ячейки и часть средних ячеек решетчатого лабиринта, лобная и верхнечелюстная пазухи. В верхний - пазуха клиновидной кости, часть средних ячеек и задние ячейки решетчатого лабиринта.
Нос новорожденных относительно короткий и широкий. Кости носа полностью сформированы, но хрящевая часть развита слабо. Носовая полость имеет отличительные особенности, высота ее относительно мала, образована частью решетчатой кости и верхней челюсти. Носовые ходы узкие ввиду относительно толстых носовых раковин.
Придаточные пазухи развиты слабо, наиболее выражена верхнечелюстная, нижний отдел ее медиальной стенки располагается выше дна полости носа. Впереди пазуха граничит со слезно-носовым каналом, отделяясь от последнего лишь соединительнотканной прослойкой. Латерально она не доходит до нижнеглазничного канала и от зубных зачатков отделена костной тканью. Наружная стенка гайморовой полости выпуклая, а внутренняя расположена в вертикальной плоскости. Форма пазухи представлена в виде разной формы овала, вытянутого в сагиттальном направлении. Лобные пазухи практически почти отсутствуют, имеется лишь незначительная складка или выпячивание слизистой оболочки в сторону губчатого слоя лобной кости, чаще в виде кармана, с которым соединяются 3-4 ячейки. Клиновидные пазухи сравнительно хорошо выражены и представляют собой ямки на передней поверхности тела основной кости. Носослезный канал выражен хорошо, расположен более вертикально и относительно короток. Внутри его содержатся клапаны – заслонки, выходное отверстие представляет собой сагиттальную щель (реже круглое отверстие), лежащую сравнительно близко ко дну носовой полости, мало прикрытую нижней носовой раковиной. Такое положение выходного отверстия канала, а равно недостаточное развитие заслонок в его просвете благоприятствуют переходу инфекционного начала из носовой полости на глазной аппарат.
Кровоснабжение стенок полости носа осуществляется ветвями наружной сонной (лицевая артерия, клиновидно-небная и нисходящая небная, отходящие от верхнечелюстной артерии) и глазной (передняя и задняя решетчатые артерии, дорсальная артерия носа) артерий.
Венозный отток от стенок полости носа осуществляется по трем основным направлениям: 1) в крыловидное венозное сплетение; 2) в верхнюю глазную вену; 3) в лицевую вену.
Лимфоотток – в подчелюстные, глубокие шейные и частично в заглоточные лимфатические узлы.
Иннервация: обонятельные нервы, передний и задний решетчатые нервы, задние носовые ветви крылонебного узла, носонебный нерв.
Область рта. К области рта относятся губы и полость рта, разделенная альвеолярными отростками челюстей и зубами на преддверие и собственно полость рта.
У новорожденных мышечные стенки полости рта развиты хорошо, жировые комки Биша придают им определенную упругость, что облегчает акт сосания. Твердое небо плоское, поверхность его неровная ввиду наличия ряда углублений и мелких борозд. Твердое небо отстоит от нижней стенки орбиты на 1,5–2 см. Мягкое небо расположено почти горизонтально. В области зева, в треугольной ямке, между небными дужками лежат маленькие небные миндалины, покрытые капсулой. Язык относительно большой, короткий и широкий. Уздечка короткая. Язычная миндалина развита слабо, не содержит лимфатических фолликулов и еще не отграничена от окружающих отделов. У кончика языка a. lingualis лежит довольно близко к его нижней поверхности, что необходимо учитывать при подрезании уздечки в случаях ее укорочения.
В преддверие рта на уровне первого-второго моляра верхней челюсти открывается выводной проток околоушной слюнной железы.
Большие протоки подъязычных слюнных желез открываются вместе с протоками подчелюстных слюнных желез на подъязычном мясце, расположенном у середины тела нижней челюсти. Малые протоки подъязычных слюнных желез открываются на подъязычных складках самостоятельно.
Язычная артерия вступает в область дна полости рта по внутренней стороне m. hyoglossus, кнаружи от m. genioglossus, и идет к кончику языка, прикрытая снизу веной. Она лежит ближе к нижней, чем к дорсальной, поверхности языка, отдает многочисленные r. dorsales linguae, глубокую артерию языка и подъязычную артерию. Последняя может отходить от a. submentalis (из лицевой артерии).
Язычная вена вначале сопровождает артерию, а затем идет вместе с подъязычным нервом (XII пара) по наружной стороне m. hyoglossus, которая отделяет их от язычной артерии.
Чувствительная иннервация языка обеспечивается языкоглоточным нервом (IX пара) и язычным нервом (из III ветви тройничного нерва). Двигательная иннервация языка осуществляется n. hypoglossus, который, кроме мышц языка, иннервирует подбородочно-подъязычную мышцу (от верхнего корешка шейной петли).
Лимфоотток: от кончика языка вдоль его уздечки и от передней части дна полости рта – в подбородочные узлы, а оттуда – в поднижнечелюстные и глубокие шейные лимфатические узлы; от боковой поверхности тела языка – непосредственно в поднижнечелюстные, а от глоточной поверхности корня языка и язычной миндалины – в глубокие лимфатические узлы шеи.
Область уха. На границе мозгового отдела головы и боковой области лица располагается область органа слуха и равновесия. Этот орган состоит из наружного уха – ушная раковина и наружный слуховой проход, среднего – барабанная полость и слуховая труба, и внутреннего – костный и перепончатый лабиринты.
Наружное слуховое отверстие – вход в наружный слуховой проход – ограничено козелком ушной раковины спереди и противокозелком сзади. Наружный слуховой проход новорожденных состоит из относительно длинной хрящевой (наружной) части и костной (внутренней), представленной лишь барабанным кольцом. Передняя стенка костной части слухового прохода располагается тотчас кзади от височно-нижнечелюстного сустава, задняя – отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, верхняя – от полости черепа, а нижняя стенка граничит с околоушной слюнной железой. Взаимоотношения этих образований имеют значение при распространении гнойных процессов из наружного слухового прохода и наоборот.
Барабанная полость располагается в каменистой части височной кости. В ней различают 6 стенок:
- наружную – перепончатую;
- внутреннюю – лабиринтную;
- заднюю – сосцевидную, имеющую aditus ad antrum, через которую барабанная полость сообщается с сосцевидной пещерой;
- переднюю – сонную, имеющую в верхней части отверстие слуховой трубы, а нижней частью граничащую с каналом внутренней сонной артерии;
- нижнюю – яремную, прилежащую к верхней луковице внутренней яремной вены;
- верхнюю – покрышечную, отделяющую барабанную полость от средней черепной ямки.
Верхняя стенка барабанной полости имеет незаросшую щель – fissura petrosguamosa, через которую проходят тяжи твердой мозговой оболочки с мелкими кровеносными сосудами. Этим объясняют наблюдаемые у маленьких детей оболочечные явления при остром воспалении среднего уха. Нижняя стенка полости настолько тонка, что просвечивает на свет, имеет многочисленные отверстия, сообщающие полость с наружным основанием черепа. Указанные особенности строения верхней и нижней стенок барабанной полости способствуют более быстрому распространению гнойных процессов. Каналы лицевого нерва и внутренней сонной артерии отделены от барабанной полости сравнительно тонкими стенками. Иногда костная перегородка между canalis caroticus и cavum tympani отсутствует. Стенки барабанной полости кровоснабжаются ветвями наружной и внутренней сонных артерий. Иннервация осуществляется за счет барабанного сплетения.
Слуховая труба – канал, соединяющий барабанную полость с боковой стенкой носоглотки, длиной 3-5 см, диаметром до 2 см. Самое узкое место трубы – ее перешеек, находится на стыке хрящевой и костной частей. Труба кровоснабжается от восходящих небной и глоточной артерий.
У новорожденных глоточное отверстие евстахиевой трубы расположено относительно низко, ближе к мягкому небу, на расстоянии 45-50 мм от ноздрей. Губы труб слабо выражены, особенно задняя, поэтому отверстия зияют. Рядом с отверстием евстахиевой трубы, краниально от мягкого неба, расположена трубная миндалина, которую можно достать резиновым катетером через носовую полость. На задней стенке имеется слабо развитая глоточная сумка (иногда отсутствует), где находится зачаток глоточной миндалины.
Лимфа от барабанной полости и слуховой трубы оттекает в заглоточные лимфатические узлы, а от барабанной полости, кроме того, и в глубокие околоушные.
Костный и перепончатый лабиринты заложены в каменистой части височной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом. Внутренний слуховой проход имеет направление изнутри кнаружи. В него входят n. facialis (VII пара) с n. intermedius, a. labirinthi и n. vestibulocochlearis (VIII пара). Внутреннее ухо кровоснабжается кровью a. labirinthi; вены впадают в верхний и нижний каменистые синусы.
Лицевая артерия, ветвь наружной сонной артерии, отходит от нее обычно на уровне I шейного позвонка (у взрослого – III шейного) и не образует выраженных изгибов. Она перегибается через нижний край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. Здесь она лежит сравнительно поверхностно и может быть прижата к кости при ранениях лица. Анестезиологи при проведении интубационного наркоза нередко используют лицевую артерию для определения в этой зоне пульса. Далее лицевая артерия поднимается вверх к внутреннему углу глаза, идя вдоль наружной стенки носа. Лицевая артерия у взрослых имеет извилистый ход, образуя изгибы. Конечная ветвь артерии – угловая артерия анастомозирует с дорсальной артерией носа, являющейся ветвью a. ophthalmica из внутренней сонной артерии. Кроме того, по своему ходу лицевая артерия имеет анастомозы с поперечной артерией лица (ветвью поверхностной височной артерии) и со щечной артерией (ветвью верхнечелюстной артерии).
Рис. 4. Артерии головы: 1 – поверхностная височная артерия и ее ветвь; 2 – глубокая височная артерия; 3 – верхнечелюстная артерия; 4 – задняя ушная артерия; 5 – затылочная артерия; 6 – глазничная артерия; 7 – средняя менингеальная артерия; 8 – нижняя альвеолярная артерия; 9 – наружная сонная артерия; 10 – лицевая артерия; 11 – язычная артерия; 12 – внутренняя сонная артерия; 13 – верхняя щитовидная артерия; 14 – общая сонная артерия
Наружная сонная артерия – одна из конечных ветвей общей сонной артерии – поднимается в боковую область лица, занижнечелюстную ямку, из области шеи и на уровне основания ветви нижней челюсти, прободая капсулу, вступает в ложе околоушной слюнной железы, где делится на свои конечные ветви.
Верхнечелюстная артерияотходит от наружной сонной артерии внутри ложа околоушной слюнной железы, идет в глубокой области лица в сторону крыловидно-небной ямки, располагаясь на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы.
Рис. 5. Вены головы: 1 — диплоические вены; 2 — верхняя сагиттальная пазуха; 3 — вены мозга; 4 — нижняя сагиттальная пазуха; 5 — прямая пазуха; 6 — пещеристая пазуха; 7 — глазная вена; 8 — верхняя каменистая пазуха; 9 — поперечная пазуха; 10 — сигмовидная пазуха; 11 — задняя ушная вена; 12 — затылочная вена; 13 — глоточная вена; 14 — занижнечелюстная вена; 15 — язычная вена; 16 — лицевая вена; 17 — внутренняя яремная вена.
Лицевая вена сопровождает лицевую артерию на всем протяжении, располагаясь кзади от нее. В отличие от лицевой артерии вена всегда идет прямолинейно. В лицевую вену поступает кровь от всей передней области лица. Лицевая вена начинается у медиального угла глаза в виде угловой вены, которая образуется путем соединения надглазничной и надблоковой вен. Угловая вена анастомозирует с носолобной веной, являющейся истоком верхней глазной вены, и таким образом через этот анастомоз лицевая вена соединяется с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Лицевая вена соединяется также с глубоким крыловидным венозным сплетением лица посредством постоянного анастомоза, отходящего от лицевой вены на уровне крыла носа ниже уровня протока околоушной железы.
Обильные анастомозы и отсутствие в венах лица клапанов объясняют возможность ретроградного тока крови по лицевой вене в пещеристый синус при тромбозе вены или сдавлении ее экссудатом при нагноениях, локализующихся на верхней губе, крыльях носа или его наружной поверхности, и переноса инфекции с лица в полость черепа.
Занижнечелюстная вена собирает кровь из боковой области лица, образуется путем слияния поверхностной височной вены и верхнечелюстной вены, а также вен околоушной железы и жевательной мышцы. Она располагается в толще околоушной железы, несколько поверхностнее наружной сонной артерии. Спускаясь вниз, на уровне нижней челюсти выходит в область шеи, где, соединившись с лицевой веной, под задним брюшком двубрюшной мышцы, впадает во внутреннюю яремную вену.
Лицевой нерв выходит в боковую область лица из шилососцевидного отверстия височной кости кзади от нижнечелюстной ямки. Ориентиром для нахождения основного ствола нерва является место ниже прикрепления нижнего конца ушной раковины. Место выхода лицевого нерва из шилососцевидного отверстия на лице проецируется у основания мочки уха, на 1,5—2 см ниже наружного слухового прохода. Далее лицевой нерв вступает в околоушную слюнную железу, располагаясь поверхностнее больших сосудистых стволов. В толще железы ближе к передней ее поверхности нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, связи между которыми образуют околоушное сплетение, называемое «большой гусиной лапкой», окруженное со всех сторон железистой тканью, так что удаление железы без повреждения этого нервного сплетения невозможно.
От верхней ветви лицевого нерва отходят височные, скуловые и щечные ветви, которые выходят в подкожную клетчатку.
Нижняя ветвь нерва делится на две ветви. Краевая ветвь нижней челюсти, являющаяся практически продолжением нижней ветви, идет параллельно и медиальнее нижнего края нижней челюсти к мышцам подбородка и нижней губы (ее топография важна при перевязке лицевой артерии на уровне края нижней челюсти). Шейная ветвь спускается вниз на шею, где анастомозирует с ветвями шейного сплетения.
Пять групп ветвей лицевого нерва (большая гусиная лапка), направляются радиально от козелка уха к мимическим мышцам:
1-я группа — 2-4 височных ветви: вверх и вперед к верхнему краю глазницы;
2-я группа — 3-4 скуловых ветви: косо через средину скуловой кости к наружному краю глазницы;
3-я группа — 3-5 щечных ветви: поперек щеки и ниже скуловой кости к крыльям носа и верхней губе;
4-я группа — краевая ветвь нижней челюсти;
5-я группа — шейная ветвь: вниз позади угла нижней челюсти на шею.
Ветви лицевого нерва проходят в глубоком слое подкожной клетчатки соответствующих областей, поэтому при рассечении кожи и поверхностных слоев подкожной клетчатки их повреждения удается избежать. Глубокие разрезы, особенно в боковом отделе лица, ориентируют радиально от козелка уха.
Знание направления ветвей лицевого нерва практически весьма важно, так как необходимо при операциях щадить их, особенно верхние ветви, иннервирующие круговую мышцу глаза.
Повреждение лицевого нерва или его крупных ветвей влечет за собой паралич соответствующей группы мышц, перекошивание лица, серьезные функциональные нарушения (лагофтальм, сглаженность носогубной складки, мимических морщин, птоз верхнего века,слюнотечение, нарушение артикуляции речи).
Ушно-височный нерв отходит от нижнечелюстного нерва в глубокой боковой области лица, проходит в ложе околоушной слюнной железы, где отдает соединительные ветви к лицевому нерву, ветви к ткани железы, наружному слуховому проходу, к барабанной перепонке.
Верхнечелюстной нерв– вторая ветвь тройничного нерва – выходит из полости черепа через круглое отверстие в самый глубокий внутренний отдел глубокой боковой области лица – крыловидно-небную ямку. Здесь от него отходят множество чувствительных ветвей.
Нижнечелюстной нерв – третья ветвь тройничного нерва – выходит в глубокую боковую область лица через овальное отверстие под латеральной крыловидной мышцей, которая отделяет нерв и его ветви от артериальных стволов. Для обнажения нерва латеральную крыловидную мышцу надо полностью удалять.
В передней области лица имеется несколько мелких парных костных отверстий, через которые на лицо выходят сосудисто-нервные образования: лобное, подглазничное, надглазничное и подбородочное.
Лобное отверстие, чаще встречающееся в виде вырезки, находится на надглазничном крае лобной кости у его медиального конца. Проекция на кожу соответствует примерно внутреннему углу глазной щели. Через лобное отверстие выходят из полости черепа на его свод надблоковые артерия и нерв, ветви глазной артерии и глазного нерва.
Надглазничное отверстие, иногда представлено в виде вырезки, как и предыдущее, располагается на надглазничном крае лобной кости, на границе медиальной и средней его третей. В этой точке определяется его проекция на кожу. Это отверстие служит местом выхода на поверхность лобной области надглазничных сосудов и нерва, ветвей глазных артерий и нерва.
Подглазничное отверстие находится на передней поверхности тела верхней челюсти, на 0,5 – 0,8 см книзу от середины подглазничного края верхней челюсти. Этим отверстием на лице открывается одноименный канал (canalis infraorbitalis), проходящий в толще верхней челюсти и соединяющий полость глазницы с передней областью лица. Через подглазничное отверстие выходят на лицо (в клыковую ямку) подглазничная артерия и нерв.Подглазничная вена, сопровождающая подглазничную артерию, вливается в нижнюю глазничную вену или в крыловидное венозное сплетение. Подглазничный нерв – крупнейшая конечная ветвь тройничного нерва (II пара) идет вместе с артерией в подглазничном канале. По выходе из подглазничного отверстия нерв веерообразно расходится, образуя «малую гусиную лапку», иннервирующую кожу и слизистую оболочку верхней губы, крыльев носа, верхнюю челюсть и верхние зубы.
Подбородочное отверстие лежит на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малыми коренными зубами, где и определяется его проекция на кожу. Через это отверстие из глубокой боковой области лица выходят в подбородочную область подбородочная артерия, ветвь a. maxillaris, и подбородочный нерв, берущий начало из третьей ветви тройничного нерва (n. mandibularis), который иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы.Одноименная вена сопровождает артерию и является истоком нижней альвеолярной вены, идущей в глубокую боковую область лица.
Последние три отверстия (надглазничное, подглазничное и подбородочное) являются местами выхода в мягкие ткани чувствительных ветвей тройничного нерва, иннервирующих кожу лица (рис. 6). Следует отметить, что эти три отверстия расположены на одной вертикальной линии, проходящей через точку на границе медиальной и средней третей надглазничного края. Знание проекции костных отверстий на кожу помогает в диагностике поражений ветвей тройничного нерва (болезненность при пальпации в этих точках) и их лечении (анестезия или блокада нервов при невритах).
Рис. 6. Выход на кожу лица ветвей тройничного нерва: 1 — проекция на кожу n. supraorbitalis (foramen supraorbitale); 2 — проекция на кожу n. infraorbitalis (foramen infraorbitale); 3 — проекция на кожу n. mentalis (foramen mentale)
Поверхностные лимфатические сосуды лица отводят лимфу в подбородочные, поднижнечелюстные, поверхностные лимфатические узлы околоушной железы, следуют соответственно ходу лицевой вены.
Глубокие лимфатические сосуды лица отводят лимфу преимущественно в систему миндалин, узлы языка, глубокие узлы лица и далее в глубокие шейные лимфатические узлы, яремно-лопаточно-подъязычный узел, яремно-шейные узлы, двубрюшно-яремный узел.
Рис. 7. Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи: 1 — лимфатические сосуды головы; 2 — затылочные лимфатические узлы; 3 — околоушные лимфатические узлы; 4 — сосцевидные узлы; 5 — поднижнечелюстные лимфатические узлы; 6 — подбородочные лимфатические узлы.
Околоушно-жевательная область включает в свои пределы околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Собственная фасция этой области относительно плотная, окутывает околоушную железу, следует на жевательную мышцу, сопровождает проток околоушной слюнной железы и облегает жировой комок щеки (Биша).
Околоушная железа располагается в занижнечелюстной ямке позади ветви нижней челюсти и кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Передняя стенка околоушной железы прилежит к латеральной поверхности жевательной мышцы, ветви нижней челюсти и к заднему краю медиальной крыловидной мышцы.
Медиальная стенка граничит с окологлоточным пространством, с шиловидным отростком височной кости и с мышцами, отходящими от него (mm. styloglossus, stylopharyngeus, stylohyoideus). Внутренняя яремная вена лежит здесь почти непосредственно на околоушной фасции.
Задняя стенка околоушной соприкасается с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы и может доходить до сосцевидного отростка.
Латеральная стенка находится под кожей, покрыта подкожно-жировой клетчаткой.
Верхняя стенка железы идет впереди наружного слухового прохода кверху до скуловой дуги и прилегает сзади и снизу к нижней поверхности хрящевой части наружного слухового прохода, а также к сумке височно-нижнечелюстного сустава.
Нижняя стенка ложа околоушной железы отделяет ее от ложа поднижнечелюстной слюнной железы.
Околоушная железа окружена со всех сторон довольно плотной капсулой. От околоушной фасции в глубину отходят соединительно-тканные перегородки, которые подразделяют паренхиму железы на отдельные дольки. В связи с таким строением воспаление железы часто носит мигрирующий характер. После вскрытия гнойника в одной дольке через некоторое время приходится вскрывать другую дольку и делать так несколько раз.
Капсула железы развита различно и имеет «слабые места» на своем протяжении. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, в хрящевой части которого имеются отверстия (первое «слабое место»), и на внутренней поверхности ее, где глоточный отросток железы, располагается между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей и непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства (второе «слабое место»). При гнойном паротите опорожнение гнойника может произойти в наружный слуховой проход или в переднее окологлоточное пространство.
Выводной проток околоушной слюнной железы располагается на передней поверхности жевательной мышцы, идет в горизонтальном направлении на 2,5-3 см книзу от скуловой дуги. Он проецируется на кожу лица по линии, идущей от основания мочки уха к углу ротовой щели. На уровне шестого или седьмого верхнего зуба проток околоушной железы открывается на слизистой оболочке в преддверии рта. Во время операции на лице проток определяется по многочисленным венозным сосудам, оплетающим его, ориентиром для его нахождения также может служить поперечная артерия лица, идущая выше протока, параллельно ему. В результате ранения протока образуются длительно незаживающие свищи, с трудом поддающиеся хирургическому лечению.
В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия с ее ветвями, занижнечелюстная вена, два нерва – лицевой и ушно-височный. Кроме того, здесь находятся поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.
Учитывая тесную связь околоушной железы с сосудами и нервами, проходящими через нее, гнойный процесс, развиваю