Здоровье для всех в XXI веке: проблемы глобальной стратегии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Право на здоровье остается еще далеким от реальности[125], однако в реформах систем здравоохранения мира проявилась определенная историческая логика, и их важнейшими этапами стали 1918[126], 1948[127], 1971,[128] 1978[129] и 2000[130] годы. ВОЗ[131] и ЮНИСЕФ стали не только расширять техническую помощь развивающимся странам, но и играть в обеспечении медико-санитарного благополучия стран и народов все более заметную информационную и научно-координирующую роль.

Т.Тульчинский и соавт.[132] разделяют мнение, что «санитарная революция», улучшение жилищных условий, питания и распространения образования[133] внесли огромный вклад в победу над массовыми болезнями.

По свидетельству голландского ученого Б. Тобес[134], на международном уровне чаще всего используется термин “право на здоровье”. В доказательство правомерности использования термина “право на здоровье” она приводит три довода:

- этот термин является наилучшим с точки зрения соответствия международным документам и соглашениям;

- он вообще чаще других используется на международном уровне;

- он помогает осознать, что речь идет не только об охране здоровья, но и о праве на ряд условий, без которых невозможно здоровье, таких как доступ к чистой питьевой воде и здоровая экологическая обстановка

Фраза “право на здоровье” ближе всего к тому “праву на наивысший достижимый уровень здоровья”, о котором говорится в статье 12 Международного соглашения по экономическим, социальным и культурным правам (International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights, ICESCR, далее МСЭСКП), самого известного договора из тех, где говорится о праве на здоровье[135]. Право на защиту здоровья можно считать совпадающим с правом на здоровье.[136]Как и последнее, оно может охватывать широкий спектр проблем. Тем не менее, и здесь возможна путаница при обращении к слову “защита”, которое легко истолковать слишком узко.

В течение всей своей истории ВОЗ была инициатором реформ политики здравоохранения. В 1970-е годы ВОЗ разработала две программы: “Здоровье для всех к 2000 году”[137] и “Первичная охрана здоровья”[138].

В 1973 г. во Всемирной организации здравоохранения была высказана идея о «первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)», которая понималась как «зона первого контакта между человеком (семьей, общиной) и национальными системами здравоохранения», как их «неотъемлемая часть», «главная функция» и «центральное звено».

В 1977 году стратегия программы “Здоровье для всех” была одобрена[139]. Было заявлено, что основной социальной задачей для ВОЗ и ее членов на ближайшие десятилетия должно стать достижение всеми людьми в мире такого уровня здоровья, который позволил бы им вести социально и экономически продуктивный образ жизни ...”Год спустя, на международной конференции по первичной охране здоровья, в Алма-Ате (СССР), была принята декларация, в которой первичная охрана здоровья рассматривалась как “ключ к достижению всеобщего здоровья к 2000 году”.

Международная конференция ВОЗ/ЮНИСЕФ по ПМСП, с участием делегаций 134 стран и представителей 67 международных организаций, была проведена в Алма-Ате (6-12 сентября 1978 г.). Она утвердила в своих итоговых документах положение о том, что ПМСП, в т. ч. профилактические программы, являются ключевым элементом достижения здоровья и здорового образа жизни.

В итоге были приняты Алма-атинская Декларация (см. приложение 1.) и 22 рекомендации. Они стали важнейшим поворотным пунктом в развитии и реформах всего здравоохранения в мире[140].

Была провозглашена важнейшая задача правительств, международных организаций и всей мировой общественности достижение к 2000г. всеми народами мира высокого уровня здоровья[141].

Декларация еще раз подтверждала ответственность государств за здоровье своих граждан. Первичная охрана здоровья рассматривалась как помощь “существенная, неотъемлемая, доступная в равной степени отдельным людям и целым семьям, доступная всем без исключения, в объеме, который определяется возможностями того или иного государства”. Такое здравоохранение должно существовать во всех странах, хотя она и может принимать различные формы в зависимости от политических, экономических, социальных и культурных обстоятельств.

Программа первичной охрана здоровья решает проблемам социального здравоохранения через пропагандистские, профилактические, лечебные и реабилитационные медицинские службы и, по этой причине, основой всех систем здравоохранения должна быть ПМСП[142]:

1) здоровье является одним из основных прав человека и всемирной социальной задачей; 2) здоровье представляет собой неотъемлемую часть развития обществ; 3) существует огромное неравенство в состоянии здоровья людей, что составляет предмет общей заботы для всех стран; 4) люди имеют право и обязаны на индивидуальной и коллективной основах участвовать в планировании и осуществлении медико-социального обслуживания; 5) правительства несут ответственность за здоровье своих народов; 6) следует лучше использовать мировые ресурсы в целях укрепления здоровья.

Постановка этой задачи ознаменовала собой пересмотр основных принципов политики охраны здоровья в Европейском регионе ВОЗ[143].

Кульминацией этой деятельности было принятие в 1984 году региональной стратегии здоровья для всех и ее 38 задач, решаемых на национальном уровне. При этом основной упор был сделан на четырех, вызывающих особую озабоченность, областях:

- образ жизни и здоровье;

- факторы риска, влияющие на здоровье населения и окружающую среду;

- переориентация системы здравоохранения;

- мобилизация политической, управленческой и технологической поддержки с целью осуществления необходимых изменений.

Стратегия «здоровья для всех» основана на 6-ти принципах:

1. обеспечение равных возможностей для поддержания и улучшения здоровья

2. профилактика болезней;

3. широкое сотрудничество правительственных организаций и общественных объединений для решения вопросов здоровья и окружающей среды; ,

4. участие всего населения в решении задач достижения здоровья для всех;

5. ориентация системы здравоохранения на обеспечение адекватной и доступной первичной медицинской помощи;

6. налаживание международного сотрудничества для решения проблем здоровья, выходящих за национальные границы.

Наиболее правильные и дальновидные выводы из Алма-атинской конференции сделали страны Западной Европы, которые серьезно занялись как стратегией «Здоровье для всех к 2000 году», так и критериями в организации ПМСП, явно опередив не только развивающиеся страны, но и США, а также Россию и СНГ[144].

К сожалению, значение и актуальность Алма-атинской декларации и других решений не были поняты высшим руководством СССР[145]:

1) достижение советского здравоохранения был воспринято как само собой разумеющееся свидетельство якобы уже разрешенной этой задачи;

2) из-за гонки вооружений и возрастающих трудностей в экономике руководство страны просто не могло найти дополнительные финансы на нужды социальной сферы[146].

После развала СССР ситуация стала кризисной и теперь для ее преодоления необходимо буквально общенародное осознание нависшей опасности для здоровья современного и будущих поколений, «политическая воля» и решимость выбраться из пропасти.

С учетом многофакторной обусловленности состояния здоровья стратегии, обеспечивающие позитивные сдвиги в этом отношении, должны способствовать формированию благоприятствующих здоровью физических, экономических, социальных и культурных «средовых» условий для населения, т. е. являться многосекторальными.

С учетом многосекторального участия и ответственности за достижение целей «Здоровья для всех» должно обеспечиваться управление преобразованиями и регулирование в интересах здоровья. В этой связи следует еще раз вернуться к сути понятия образ жизни человека (ОЖ). ОЖ зависит в основном от тех ценностей, приоритетов, практических возможностей и трудностей, которые являются неотъемлемой частью повседневной жизни людей и формируются в результате повторяющихся стереотипов действий, форм поведения, умений и навыков, взглядов на происходящие изменения в обществе и личной жизни. Потребовалось принять «Оттавскую хартию укрепления здоровья (Хартия)»[147] для согласованности мнения о ОЖ.

Хартия, во-первых, расширила содержание понятия «укрепление здоровья», которое теперь определяется, как «создание возможности контролировать свое здоровье и улучшать его». Во-вторых, сыграла существенную роль в формировании методологии концепции «здоровья для всех».

Методологию Хартии отличали три основные особенности:

- ставится задача помочь людям полностью реализовать свой потенциал в плане здоровья;

- поощряется их деятельность в интересах охраны здоровья;

- сектор здравоохранения старается взять на себя посреднические функции, направленные на сглаживание противоречащих друг другу интересов в обществе в целях поддержания развития здравоохранения_.

Представляет интерес методологии Хартии, которая основывается на пяти принципах:

1) пропаганда политики, ориентированной на здоровье населения;

2) формирование благоприятной среды обитания;

3) поддержка участия населения;

4) переориентация служб медицинской помощи;

5) повышение квалификации медицинского персонала.

Она также включала ряд аспектов здравоохранительной политики:

1) создание ориентированной на здоровье государственной политики[148];

2) создание благоприятной социальной среды[149];

3) усиление действий на местном уровне[150];

4) развитие личных навыков[151];

5) переориентация существующих медицинских услуг[152].

Если все перечисленные направления, принципы и стратегии деятельности по укреплению здоровья населения заработают вместе, то основной девиз здравоохранения - «Здоровье для всех» приобретет реальный смысл.

Таким образом, в основе политики «Здоровье для всех» лежат три основополагающие ценности, являющиеся ее этической основой:

1) признание здоровья важнейшим правом человека;

2) справедливость в вопросах здоровья и его охраны и действенная солидарность стран и групп населения внутри стран в этих вопросах;

3) участие в здравоохранительной деятельности и ответственное отношение к ней всех слоев и секторов общества.

В настоящее время мировое сообщество выдвигает новые задачи: устойчивого развития общества в гармонии с природой, формирования гуманистической парадигмы, защиты и обеспечения прав человека, и народов во всем мире, достижения в ХХI веке «Здоровья для всех».

Джакартская декларация[153] определила основные приоритеты укрепления здоровья в XXI веке[154]. В принятой 16 мая 1998 г. «Всемирной декларации по здравоохранению» 51-я Всемирная ассамблея здравоохранения торжественно подтвердила приверженность гуманистическим принципам. Теперь «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья» рассматривается одним из основных прав каждого человека и в отношении здоровья все имеют равные права, равные обязанности и равную ответственность[155].

В соответствии с глобальными приоритетами, с одной стороны, были сформулированы цели, задачи на первые два десятилетия XXI в. А, с другой стороны, определены необходимые конкретные условия для достижения и поддержания более высокого уровня здоровья (см. Приложение 2).

Откликом на вызовы XXI века, сформулированными во Всемирной декларации по здравоохранению, является принятие новой Европейской стратегии по достижению здоровья для всех – «Здоровье – 21»[156].

Ключевая цель политики «Здоровье-21» в Европейском Регионе заключается в полной реализации всеми людьми их «потенциала здоровья»[157].

Для России актуальны все задачи по достижению здоровья для всех, сформулированные в Европейской стратегии ВОЗ как некие универсальные ориентиры.

Политика «Здоровье–21» основывается на коллективном опыте государств-членов ВОЗ. Этот опыт наглядно свидетельствует: страны с совершенно различными социально–политическими, экономическими и культурными условиями могут разработать и претворить в жизнь политику достижения здоровья для всех[158].

Ю.Е. Абросимова и соавт.[159] полагают, что ожидать устойчивого улучшения здоровья можно лишь в случае организации целенаправленных и согласованных межсекторальных действий (включая социально-экономические вопросы и безопасность, состояние окружающей среды и благоустройство мест обитания, развитие транспорта и качества медицинской помощи, культуры и образования). Такой подход соответствует социальной модели здоровья, реализация которой предполагает разработку и внедрение ориентированных на здоровье межведомственных планов. Несомненно, этот подход шире, чем возможности сектора здравоохранения, так как для серьезного вовлечения ведомств в такую работу требуются усилия на более высоком политическом уровне. В процессе реализации этих межведомственных программ используется подход постановки конкретных количественных целей[160].

Социальный подход в здравоохранении известен давно, еще с конца XIV века, но наиболее целостно в качестве научной теории общественного здоровья он проявляется в уже названной стратегии ВОЗ «Здоровье для всех»[161], а также в проекте «Здоровые города»[162], и в других программах ВОЗ (Школа укрепления здоровья, Здоровое рабочее место и других).

Здравоохранительная (социальная) стратегия ВОЗ, получила свое продолжение в документе «Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона питания, физической активности и здоровья»[163]. Общая цель этой стратегии в контексте «теории рисков», заключается в развитии устойчивых действий, направленных только на два фактора риска (ФР).

Стратегия предполагает, что охрана и укрепление здоровья может быть достигнута за счет обеспечения ориентиров на семейном, муниципальном, национальном и глобальном уровнях, связанных с нездоровым рационом питания и недостаточной физической активностью[164]. Эти действия воедино, приведут к сокращению показателей заболеваемости и смертности. Она, в полной мере, соответствует принципам здравоохранения, заложенные в Алма-Ате, и развивает их[165].

Таким образом, «Здоровье для всех»[166] - это не отдельная разовая задача. Это идеология, научное обоснование тех практических действий, которые должны и могут привести к последовательному улучшению состояния здоровья людей. Для нашей страны, тяготеющей к Европейскому Региону, именно европейский опыт по разработке и реализации единой стратегии по «достижению здоровья для всех в Европейском Регионе» представляет наибольший интерес.

Контрольные вопросы

1. Какие научные теории могут быть отнесены к общим теориям общественного здоровья и здравоохранения?

2. Три стадии общего адаптационного синдрома?

3. Причины «дистресса»?

4. Назовите основные урбоэкологофакторы!

5. Рациональное зерно теории «болезней цивилизации»?

6. Три варианта вредоносного (медицинского) воздействия «цивилизации»?

7. Что такое факторы риска или медико-экологические факторы по Ю.П. Лисицыну?

8. Эпидемиологические аспекты ФР?

9. Медико-экологическая совокупность факторов, определяющих заболеваемость?

10. Связь потребностей человека с множественностью ФР городов?

11. В чем суть оптимистической концепции «образа жизни (ОЖ)» в здравоохранении?

12. Что объединяет концепцию «образа жизни (ОЖ)» и теорию «болезней цивилизации» и социальной дезадаптации?

13. Понятие поведение человека и образа жизни?

14. Соотношение категории «образ жизни» с понятиями «условия жизни», «уровень жизни», «качество жизни», «уклад жизни», «стиль жизни»?

15. Какую стратегию использует главным образом медицинская поведенческая модель?

16. Приведите аргументы, снижающие влияние на здоровье индивидуального стиля жизни!

17. Что утверждает стратегия личной ответственности за свое здоровье?

18. О чем свидетельствуют многочисленные формы так называемого «самодеструктивного» поведения?

19. Почему традиционно-медицинские, социально-нейтральные рекомендации представляют собой вчерашний день науки?

20. Понятие «здоровый образ жизни (ЗОЖ )» по Ю.П. Лисицыну?

21. Основные направления деятельности по оздоровлению «образа жизни (ОЖ)» (по Р. Г. Оганову)?

22. Основные постулаты классической теории Т.Мальтуса?

23. Доводы против «демографического алармизма» Ф. Хайека?

24. Основные выводы ученого-физика С.П.Капицы на демографический процесс в мире?

25. Роль «санитарной революции» в укреплении здоровья населения мира?

26. Тридцатая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 1977 г. и идея «здоровья для всех»?

27. Четыре области Европейской региональной стратегии «здоровье для всех», принятой в 1984 году?

28. Шесть принципов стратегии «здоровье для всех»?

29. Когда в контексте Оттавской Хартии ВОЗ 1986 г. основной девиз здравоохранения «Здоровье для всех» приобретет реальный смысл?

30. Ключевая цель политики «Здоровье-21» в Европейском Регионе?