Злокачественные опухоливерхней челюсти

преобладают эпителиальные опухоли. Рак верхней челюсти, как правило, является вторичным поражением верхнечелюстной кости опухолью, рост которой начинается из эпителиального покрова слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, полости носа, альвеолярного отростка или твердого неба.

Первичное поражение верхней челюсти раковыми опухолями возможно за счет одонтогенных эмбриональных комплексов(островки Маляссе),преобладают плоскоклеточные ороговевающие и неороговевающие раки, Злокачественные опухоли верхней челюсти соединительнотканного происхождения развиваются из костной, хрящевой тканей, надкостницы, костного мозга. Среди них преобладают хондро- и остеосаркомы.К редко-встречающимся злокачественным новообразованиям верхней челюсти относятся лимфо-, ретикулосаркомы..

. Классификация TNM для этой локализации разрабатывается.

Стадия 1:

А)небольшая опухоль, ограниченная слизистой оболочкой одной нз стенок гайморовой пазухи без деструкции кости и регионарных метастазов.

Стадия 2:

а) опухоль поражает одну или две стенки гайморовой пазухи, вызывая очаговую деструкцию их костной структуры, но не выходит за пределы пазухи. Регионарных метастазов нет;

б) опухоль той же или меньшей распространенности, но с одиночным смещаемым регионарным метастазом на стороне поражения.

Стадия 3:

а) опухоль распространяется на смежные анатомические области: глазницу, полость носа, решетчатый лабиринт, твердое небо, альвеолярный отросток верхней челюсти сразрушении емкостной структуры. Регионарных метастазов нет;

б) опухоль той же или меньшей распространенности, но с множественными регионарными метастазами на стороне поражения или двусторонними.

Стадия 4:

а) опухоль прорастает кожу лица, или вторую верхнюю челюсть, или носоглотку, или крылонебную ямку, или основание черепа. Регионарных метастазов нет;

б) опухоль любой распространенности с несмещаемыми регионарными или отдаленными метастазами.

КЛИНИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

симптомы могут напоминать обычный гайморит, либо вовсе отсутствовать. ,боли различного характера в области верхней челюсти, иррадирующие в голову,односторонним затруднением или полным отсутствием носового дыхания, серозно-гнойными или кровянистыми выделениями. Более редкими первыми симптомами злокачественных

опухолей верхней челюсти являются одностороннее обильное слезотечение, отек век или мягких тканей лица соответствующей стороны, нарушение кожной чувствительности. ,первый признак заболеваний отмечают уже видимую простым глазом опухоль в области верхней челюсти.,экзофтальм, диплопия. Затруднение лимфо— и венозного оттока,

связанное с прорастанием тканей опухолью, приводит к отеку век, сужению глазной щели на стороне опухолевого поражения., асимметрия лица.

,ограничение открывания рта за счет контрактуры внутренней крыловидной мышцы под влиянием опухолевой инфильтрации ее волокон и, отчасти, давления

на венечный отросток ветви нижней челюсти.,болей или парестезией в области ин-

нервации 2-й ветви тройничного нерва соответствующей стороны. Боли могут иррадиировать в премоляры и моляры верхней челюсти. ,боли в области уха.

При распространении опухоли в сторону носовой полости появляются односторонние сначала слизистые, затем слизистогнойные или сукровичные выделения из соответствующего носового хода, затруднение дыхания.-зловонный запах.Опухоли растут постепенно разрушая альвеолярный отросток, твердое небо, переднюю стенку гайморовой пазухи опухоль прорастает слизистую оболочку. Деструкция кости ведет к постепенному расшатыванию и выпадению часто интактных зубов. Вовлечение в опухолевый процесс нервных окончаний альвеолярных отростков приводит к возникновению постепенно нарастающих болей в зубах и челюсти. Разрушение кровеносных сосудов вызывает кровоточивость десен. Альвеолярный отросток деформируется, становится утолщенным, как бы раздутым. Из лунок выпавших или удаленных зубов выбухает опухолевая ткань, обильно кровоточащая и напоминающая грануляционную. При распространении:

опухолевого процесса на переднюю стенку гайморовой пазухи происходит сглаживание носогубной складки, появляется прогрессирующая асимметрия лица.

При саркомах верхней челюсти наблюдаются боли: тупые, ноющие, сверлящие. Иррадиация их та же, что и при раке. Применение тепловых процедур, а также физиолечения ведет к усилению болей и ускорению опухолевого роста.

Постоянство болей при злокачественных новообразованиях верхней челюсти — характерный признак, отличающий их от воспалительных процессов..

Замечено, что зловонное гнойное отделяемое из носа больше характерно для рака, а гнилостное с прожилками крови для саркомы верхней челюсти.,полностью заполнив гайморову пазуху,смещает ее медиальную стенку в сторону перегородки носа, а в

более поздних стадиях прорастает медиальную стенку гайморовой пазухи, заполняет средний и нижний носовые ходы, смещает, а затем прорастает перегородку носа,носовые кровотечения из разрастающейся опухолевой ткани. Опухолевые массы, выполнив носовые ходы, выбухают из носового отверстия. В поздних стадиях заболевания нос смещается в здоровую сторону.,боли в суставе, усиливающиеся во время еды и разговора.

ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Принцип применения различных диагностических приемов при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти состоит в их комплексности, целенаправленности и последовательности с учетом клинических проявлений заболевания.

— тщательном анализе анамнестических данных;

— объективном исследовании;

— инструментальном обследовании;

— рентгенологическом обследовании;

— морфологической верификации диагноза (биопсия, цито-

логическое исследование).

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти являет-

ся сложной проблемой по нескольким причинам:

— сложность анатомического строения;

— близость к жизненно-важным органам;

— запущенность опухолей;

— функциональные и косметические дефекты после операций.

Наибольшее признание получил комбинированный метод

лечения по схеме: лучевая терапия + операция.

Разовая доза 2 Гр (200 рад),суммарная очаговая (на курс) — 40 Гр (4 000 рад).

При запущенных формах злокачественных опухолей верхней челюсти лучевое лечение применяется с паллиативной целью.

Если опухоль находится в стадии распада, применение лучевой терапии нецелесообразно из-за опасности кровотечения. В этих случаях показано симптоматическое лечение.

сарком чувствительны к облучению только три вида: саркома Юинга, рети-

кулосаркома и гемангиоэндотелиома.

Второй (хирургический) этап лечения больного осуществляется через 4—5 недель после окончания курса лучевой терапии,Рак или саркома верхней челюсти служат показанием к ее резекции. Лишь при небольших поражениях (одна стенка верхнечелюстной пазухи), что бывает чрезвычайно редко, может быть проведена экономная резекция.

Операции выполняются двумя способами: кровавым, когда применяется обычный скальпель, и электрохирургическим. Анатомические особенности верхней челюсти таковы, что абластичное удаление опухоли без удаления всей верхней челюсти с со-

ответствующей стороны практически невозможно. При прорастании опухоли за пределы органа в объем удаляемых тканей попоказаниям включают содержимое глазницы, решетчатый лабиринт, а при поражении мягких тканей щеки — иссекают их вмес-

те с кожным покровом, отступя от предполагаемых границ опухоли на 1,5—2.0 см. При наличии регионарных метастазов в план радикального хирургического лечения включают лимфаденэктомию соответствующего типа, чаще фасциально-футлярную эксцизию.

Вопрос№95.

Злокачественные опухоли нижней челюсти в три раза реже, чем верхней. У мужчин чаще, чем у женщин, люди в возрасте 40—60 лет. Эпителиальные (раки) и соеди-

нительно-тканные (саркомы).Раковые поражения :первичные и вторичные . Первичный в толще альвеолярного отростка- являются остатки гертвиговской эпителиальной мембраны в виде эпителиальных отростков Маляссе., может развиться и из эпителиальных элементов стенки гранулемы или кисты. При вторичном раке первичный опухолевый очаг более, чем в половине случаев располагается на слизистой оболочке полости рта.

Саркомы нижней челюсти могут развиваться из надкостницы, кортикального слоя, элементов губчатого вещества костного мозга, одонтогенных структур (амелобластическая фибросаркома и амелобластическая одонтосаркома), сосудистых

элементов (гемангиоэндотелиомы), нейрогенных клеток (нейрогенные саркомы, злокачественные невриномы), элементов неясного гистогенеза (саркома Юинга). Если саркома прорастает в нижнюю челюсть из окружающих тканей (мышц, элементов

ВНЧС и т.д.), то говорят о вторичной саркоме, например, рабдомиосаркоме, синовиальной фибросаркоме.

Определение распространенности злокачественных опухолей нижней челюсти (первичных) по стадиям, анатомические части нижней челюсти:

— передний сегмент — на уровне клыков;

— горизонтальные сегменты — до угла нижней челюсти;

— задние сегменты — ветви нижней челюсти.

классифицировать следующим образом:

Т1 — опухоль поражает одну анатомическую часть;

Т2 — опухоль поражает не более двух анатомических частей;

ТЗ — опухоль поражает более двух анатомических частей;

Т4 — опухоль поражает большую часть нижней челюсти и распространяется на другие органы.

Метастазирование лимфогенный путь распространения опухоли., регионарные метастазы

в подчелюстной области, срастаются с нижней челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях метастазы в печень, позвоночник и другие органы. При саркоме отдаленные метастазы редко, а регионарные практически не возникают.

Клиника бессимптомности течения,

КЛИНИКА ПЕРВИЧНЫХ "ВНУТРИАЛЬВЕОЛЯРНЫХ"

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ

рост опухоли в направлении полости рта, воздействие слюны, травмы при жевательных и

мимических движениях -присоединения вторичного воспаления-приводит к раннему распаду тканей.. На ранней стадии безболезненное уплотнение и утолщение десны. Вскоре возникают болевые ощущения. Зубы соответственно утолщенному участку десны как бы вырастают и расшатываются. Образующиеся язвы и боли в области интактных зубов -просьба больных удалить эти зубы-не приносит облегчения. Боли не стихают, за-

живления лунок не происходит. Опухоль может в виде рыхлых грибовидных разрастаний по краю десны- зубы расшатываться и выпадать-резко болевой синдром. Опухоль

быстро распространяется на соседние участки альвеолярного отростка и тело нижней челюсти. На ранних этапах роста новообразования его легко принять за эпулис. Но для эпулида не характерны боли, быстрый рост, резкое расшатывание зубов, изъязвление.

Регионарные лимфоузлы в этой -увеличены. их (плотность, безболезненность или слабая болезненность, тенденция к спаиванию с окружающими тканями и между собой) при распаде, изъязвлении опухоли присоединяются признаки воспалительного характера

(банального лимфаденита).

ПЕРВИЧНЫЕ "ЦЕНТРАЛЬНЫЕ" ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

исходят из центральных отделов нижней челюсти Клиническое изменений ее конфигурации, деформация того или иного участка челюсти. Наиболее при поражении подбородочного отдела, деформация боковых отделов челюсти, ее углов и ветвей. В связи что при центральных локализациях злокачественных опухолей повреждается идущий в нижнечелюстном канале сосудисто-нерный пучок-неврологические симптомы, которые иногда бывают единственными признаками опухолевого роста,нижнечелюстной нерв подвергается механическому раздражению- резкие самопроизвольные боли по ходу его с иррадацией в висок, ухо. ,при быстром ее росте, сначала понижение кожной чувствительности, а затем и полная анестезия в зоне, иннервируемой подбородочным нервом. Инфильтрация кости опухолевыми элементами и остеолизис приводят к прорыву опухоли в окружающие мягкие ткани. Деформация лица быстро увеличивается. В этой стадии на почве распада тканей образуются обширные язвы. При локализации опухоли в области угла и ветви нижней челюсти инфильтрация жевательной и крыловидных мышц приводит к их контрактуре и затруднению открывания рта.,патологического перелома нижней челюсти.

САРКОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Меньшая склонность к изъязвлению, чем при раке, и более быстрый рост саркомы являются причинами того, что опухоль нередко достигает очень больших размеров. Остеогенная и круглоклеточная саркомы. -быстрый рост, разрушение костных барьеров и инфильтрация мягких тканей, раннее метастазирование в легкие и нарастающая кахексия. Гибель больных обычно наступает в короткие сроки от начала заболевания. Весьма близка по клиническим признакам к описанным и центральная фибросаркома. Периостальная фибросаркома характеризуется более благоприятным течением., долго сохраняют удовлетворительное самочувствие с хондросаркомой нижней челюсти, но она склонна к раннему метастазированию.

ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

опрос,осмотр, пальпация. Среди специальных методов диагностики

особая роль и значение принадлежат рентгенографии нижнейчелюсти, которая выполняется не менее, чем Гистологическое .Радионуклидный метод .

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Перед лечением провести санацию полости рта. Если предстоит облучение, то металлические протезы должны быть сняты, а лучше изолированы пластмассовой каппой. Выбор метода лечения зависит от вида, локализации, распространенности опухоли, возраста и общего состояния больного. Рак нижней челюсти лечат в основном комбинированным методом, который показан и при саркомах Юинга, ретикулосаркоме и гемангиоэндотелиоме. Лечение остеогенных и хондросарком, являющихся радиорезистентными, хирургическое. При комбинированной схеме -предоперационный курс дистанционной гамма-терапии. Сеансы ежедневные, Суммарная очаговая доза на

курс — 40—50 Гр ). Хирургический этап спустя 3 недели после завершения лучевой терапии.,первейшей задачей хирурга является радикальное удаление новообразования. костная пластика дефекта после резекции нижней челюсти по поводу злокачественной опухоли должна выполняться не раньше, чем через 2 года после лечения при отсутствии рецидива и метастазов.

Операции по поводу злокачественных опухолей нижней

челюсти (резекции) могут быть нескольких разновидностей:

— резекции с нарушением непрерывности нижней челюсти

(сегментарные);

— резекции без нарушения непрерывности нижней челюсти

(сегментарные);

— сегментарная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией;

— половинная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией;

— резекция нижней челюсти (один из вариантов) с мягкими тканями.

При выборе типа оперативного вмешательства следует помнить о возможности прорастания злокачественной опухоли в окружающие органы и ткани: дно полости рта, язык, небные дужки и миндалины, нижнюю губу, кожу подбородка, подчелюстную слюнную, околоушную слюнную железы. -объем операции расширять за счет включения блок удаляемых тканей, пораженных опухолью органов.

При вовлечении в опухолевый процесс сосудисто-нервного пучка показана резекция с экзартикуляцией. При локализации опухоли в области подбородка резекция выполняется от угла до угла челюсти. При локализации в области тела резекцию выполняют от середины подбородка до нижнечелюстного отверстия. При поражении угла нижней челюсти показана половинная резекция с экзартикуляцией.

Вопрос№96.