Рентгеноскопия грудной клетки: высокое стояние и малая подвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним газового пузыря над уровнем жидкости.
Анализ крови: лейкоцитов 15х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 40 мм/ч.
Какое осложнение возникло после аппендэктомии?
Какова дальнейшая тактика?
План лечения?
Ответ:
Осложенеие: Поддиафрагмальный абсцесс справа.
По рентгеновским данным нужно уточнить расположение абсцесса (переднее, заднее), от этого будет зависеть выбор доступа для вскрытия абсцесса.
Вскрытие абсцесса. Бывают передний внесерозный субкостальный доступ, Передний внебрюшинный субкостальный доступ, Трансплевральные доступы, Трансперитонеальные доступы, Чрескожное пункционное дренирование под контролем визуализационных методов
№9 Больной 60 лет находится в клинике с диагнозом аппендикулярный инфильтрат. Получает консервативное лечение (ретроцекальные новокаиновые блокады по А.Н.Орлову с антибиотиками, физиолечение). На 10-е сутки пребывания в стационаре состояние больного ухудшилось: вечерняя температура 380С, появились боли в правой подвздошной области, инфильтрат увеличился в размерах, появился симптом «зыбления».
Анализ крови: лейкоцитов 12х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
1. Изменится ли Ваш первоначальный диагноз? Да, на фоне проводимого лечения аппендикулярный инфильтрат не мог увеличиться в размерах. Данные объективного осмотра говорят в пользу Neo слепой или восходящей к-ки, с распадом опухоли (симптом «зыбления»). Так- же можно предположитьАппендикулярный абсцесс.
2. Дальнейшая тактика и лечение? УЗИ. Лапаротомия, удаление опухоли. Экстренная операция - вскрытие и дренирование гнойника, назначается антибактериальная и дезинтоксикационная терапия; в последующем производится аппендэктомия. При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.
№10. Больному 22 лет произведена операция аппендэктомия. Удален флегмонозно измененный червеобразный отросток. Брюшная полость дренирована.
Через 3 часа после операции состояние больного ухудшилось: появилась слабость, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 105 в мин. слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, при пальпации в нижних отделах отмечается выраженная болезненность, при перкуссии – притупление перкуторного звука. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При попытке ввести в брюшную полость антибиотик из дренажной трубки начала выделяться свежая, не свернувшаяся кровь.
Анализ крови: эритроциты 3х1012/л, гематокрит 0,29 л/л.
Какое осложнение возникло у больного? Продолжающееся внутрибрюшное кровотечение из сосудов брыжейки отростка.
Наиболее вероятная причина его возникновения? возникает при соскальзывании лигатуры с брыжейки червеобразного отростка, плохом гемостазе его ложа, повреждении сосудов передней брюшной полости. Этому способствуют инфильтрация брыжейки новокаином и воспалительные изменения в ней. ВК могут возникнуть в результате расплавления инфицированных тромбов в сосудах брыжейки. Определенную роль в возникновении кровотечений играет нарушение свертывающей системы крови. По своему характеру кровотечение может быть профузным или капиллярным.
Дальнейшая тактика и лечение? УЗИ брюшной полости, Экстренная релапаротомия.
№11 Больная 80 лет, доставлена в клинику через 6часов от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту.
Заболевание началось с ноющих болей в области пупка, затем боли усилились, распространились по всему животу, появилась тошнота, рвота.
Объективно: температура тела 37,4оС. Пульс 76 в мин. удовлетворительных качеств. АД 180/100 мм рт. ст. Язык обложен, сухой. Живот умеренно вздут, ограничено участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий. Отмечается резкая болезненность в правой подвздошной области и не значительная ригидность брюшной стенки. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона положительные.
Анализ крови: лейкоцитов 9,1х109/л, лейкоцитарная формула не изменена. Анализ мочи без отклонения от нормы.
Ваш предполагаемый диагноз?
Дифференциальная диагностика?
Тактика и лечение?
Ответ: 1) Острый аппендицит