Дайте характеристику уровням автоматизации современных АИС ЛПУ.

В настоящее время по уровням автоматизации ЛПУ сильно раз­нятся. Можно говорить о трех уровнях автоматизации.

Первый уровень автоматизации ЛПУ — это использование в учреждении в соответствии с законом об ОМС системы учета. Стра­ховая медицинская организация устанавливает в ЛПУ програм­мное обеспечение:

• для формирования и ведения регистра прикрепленного насе­ления (в учреждении поликлинического типа), ведения регистра пролеченных больных (в стационаре) и т.п.;

• учета услуг, оказанных в медицинском учреждении.

В конце каждого месяца формируется счет-фактура и передает­ся в страховую медицинскую организацию и(или) территориаль­ный фонд ОМС для осуществления взаиморасчетов.

Основным документом для учета услуг, оказанных в стацио­наре, является статистическая карта выбывшего из стационара, в поликлинике — единый талон амбулаторного пациента. Эти же документы являются основными источниками информации для формирования годовых отчетов ЛПУ по стандартным формам го­сударственного статистического наблюдения. Страховые медицин­ские организации специально для руководителей ЛПУ создают программные средства по формированию стандартных статисти­ческих отчетных форм. Информация, содержащаяся в этих фор­мах, может использоваться для задач управления ЛПУ и получе­ния сгенерированных отчетов с необходимой частотой: месяц, квартал и т.д.

О втором уровне автоматизации ЛПУ говорят в тех случаях, когда в учреждении используется ИС, поддерживающая функции всего управленческого аппарата ЛПУ: главного врача, заместите­лей главного врача по лечебной, клинико-экспертной, экономи­ческой, административно-хозяйственной и другой работе, меди­цинских статистиков, работников бухгалтерии и отдела кадров (рис. 7). Кроме информации, используемой при первом уровне автоматизации, входными данными такой системы являются све­дения отдела кадров и бухгалтерии. Все подразделения блока уп­равления ЛПУ оснащены компьютерами, связанными между со­бой и с компьютерами приемного отделения в локальную вычис­лительную сеть.

Второй уровень автоматизации ЛПУ подразумевает реализацию подсистемы «Приемное отделение» или «Регистратура». Таким образом, кроме взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями администрация учреждения получает поддержку от ИС при анализе движения пациентов в ЛПУ, составлении спис­ков пациентов по лечебно-профилактическим отделениям для вспомогательных подразделений ЛПУ (например, пищеблока, прачечной), расчете показателей коечного фонда.

Третий уровень автоматизации — это разработка и(или) вне­дрение в ЛПУ полноценной учрежденческой интегрированной ИМС.

При внедрении АИС организуется единая сеть учреждения. Вся информация хранится на серверном узле автоматизирован­ной информационной системы ЛПУ.

Основным документом, через который осуществляется обмен информацией между медицинским персоналом, является ЭИБ или электронная медицинская карта амбулаторного пациента. Заполнение ЭИБ начинается в приемном отделении, далее ее ведет лечащий врач, записи в нее вносят медицинские работники диагностических отделений, лабораторий, врачи-кон- сультанты. Из ЭИБ информацию получают сотрудники блока уп­равления, а также работники аптеки, пищеблока и т.д.

Доступ к информации, находящейся в истории болезни, стро­го регламентируется. Главный врач имеет доступ ко всем истори­ям болезни учреждения, заведующий отделением — только отде ления, лечащий врач — к историям болезни своих пациентов, дежурный врач — к историям болезни пациентов, прикреплен­ных на время дежурства, и т.д. Для регламентирования доступа к информации используются специальные средства .

Интегрированная информационная медицинская система ЛПУ поддерживает деятельность сотрудников всех подразделений, оп­тимизируя ее. Однако определенные трудности построения таких систем связаны с отсутствием общепринятых критериев оценки качества деятельности ЛПУ. Тем не менее большинство специа­листов сходится во мнении, что необходимо оценивать три груп­пы показателей: технологические, ресурсные и результирующие. Самым распространенным способом оценки технологических и ресурсных показателей является сравнение со стандартами (на­пример, на оказание медицинских услуг). Одним из перспектив­ных подходов к оценке результатов лечения (в стационаре) явля­ется подход, суть которого сводится к формулированию цели госпитализации при поступлении и ожидаемого результата лече­ния при постановке клинического диагноза с последующей бал­льной оценкой степени достижения результата на момент убытия из ЛПУ.

28. Назовите примеры АИС ЛПУ, внедряемых в крупных медицинских учреждениях, охарактеризуйте технические решения, используемые для этого.

В настоящее время в крупных медицинских учреждениях Рос­сии успешно внедряются несколько десятков различных АИС ЛПУ, разработанных с использованием разных технологических реше­ний. Рассмотрим некоторые из них в хронологической последова­тельности.

Научно-промышленная компания «АИТ-холдинг» работает в области медицинской информатики с 1991 г. Разработка базовой части системы, получившей название «ЭВЕРЕСТ», была осуще­ствлена в 1993 г. и внедрена в госпитале ветеранов войн № 3 г. Москвы. Система обеспечивает информационную поддержку де­ятельности служб и подразделений госпиталя. Локальная вычис­лительная сеть включает более 350 рабочих станций — ЛШ-совместимых ПК. Число сотрудников госпиталя, использующих ресур­сы ИМС при выполнении своих повседневных обязанностей, со­ставляет около 900 чел.

Использование технологии построения системы на основе тер­минального сервера позволяет снизить затраты на обслуживание. На всех рабочих местах применяется унифицированный набор приложений, установленных на терминальном сервере, что зна­чительно облегчает управление программным обеспечением, по­скольку исключает необходимость локального администрирова­ния и гарантирует высокую степень защищенности данных.

В настоящее время ИМС, созданные или создаваемые на базе «ЭВЕРЕСТ» (система «ОСНОВА» для начальной автоматизации и собственно «ЭВЕРЕСТ»), внедряются: в г. Протвино («ОСНО­ВА-МО») и г. Дубна («ЭВЕРЕСТ-МО»).

Информационная медицинская система «АМУЛЕТ Поликли­ника» предназначена для крупных и средних ЛПУ амбулаторно­го типа, работающих по программам обязательного и доброволь­ного медицинского страхования, а также оказывающих платные услуги. Система разработана компанией «ЦентрИнвест Софт» в 1993 г.

С 1994 г. Институтом программных систем РАН (Исследова­тельским центром медицинской информатики) развивается тех­нология построения ИМС, получившая название «ИНТЕРИН». В ее состав входит комплекс инструментальных средств, техноло­гических решений и методик разработки интегрированных инфор­мационных систем ЛПУ. В качестве сервера БД используется Oracle Server.

Первой системой, разработанной в рамках технологии, стала в 1997 г. автоматизированная система управления ЛДП Медицин­ского центра Банка России. Система находится в промышленной эксплуатации при сопровождении разработчика. С 1999 г. техноло­гия используется при разработке АИС, получившей название «КОТЕМ», для клинической больницы № 83 Федерального меди­ко-биологического агентства. Система эксплуатируется с 2001 г.

В 2004 г. выпущен типовой вариант системы под названием «ИНТЕРИН Promis», в котором был обобщен опыт предшеству­ющих разработок. Он представляет собой интегрированную ин­формационную и функциональную среду, объединяющую элемен­ты различных систем. Такая система поддерживает деятельность всех служб медицинского учреждения: от документооборота и фи­нансового учета до ведения клинических записей о пациенте.

Разработчики пришли к выводу, что интегрированные ИМС должны включать в себя элементы трех устоявшихся технологий ИС: фактографических систем, систем электронного документо­оборота и систем «рабочих потоков». При этом ни одна отдельно

взятая технология не удовлетворяет потребностям разработки АИС ЛПУ.

Фактографическая информационная система — информационно-по­исковая система, обеспечивающая выдачу фактических сведений, до­ступных пользователю по запросу.

Система электронного документооборота (Electronic Documents Processing System, Electronic Records Management System) представляет собой комп­лекс программных, технологических и других средств, обеспечивающих взаимообмен в электронной форме документами и данными между под­разделениями организации и управление ею. Системы электронного до­кументооборота призваны обеспечивать высокую эффективность деятель­ности организации на основе использования современных информаци­онных технологий. Обязательными подсистемами для электронного до­кументооборота являются подсистема электронного архива, обеспечи­вающая хранение документов с организацией доступа к ним, и подсис­тема управления.

Информационная система управления рабочими потоками — это ком­плекс средств и технологий, объединенных информацией, используе­мой для планирования, регулирования, контроля и анализа функцио­нирования объекта. На основе анализа информационных потоков можно определить наиболее значимые для принятия управленческих решений данные, минимальный объем информации, без которого эффективное управление невозможно.

Для оптимизации механизма прав доступа в «ИНТЕРИН» был создан аппарат метапользователей. Понятие «метапользователь» объединяет работников, имеющих одинаковые права. Один и тот же работник может относиться к нескольким типам метапользо­вателей; в этом случае его права суммируются. Например, один и тот же человек может быть заведующим отделением, лечащим врачом и врачом-консультантом.

Система «ЭСКУЛАП» — разработка ООО «Программы и Ком­плексы» — является одной из современных госпитальных ИС.

Часть медицинской документации в АИС «ЭСКУЛАП» (пер­вичный осмотр, эпикриз) реализована на основе архитектуры клинических документов с использованием HL1.

Локальная больничная сеть «ЭСКУЛАП» объединяет 100 ПК класса Pentium 4 и 200 терминалов. Используемая терминальная технология значительно удешевляет стоимость рабочих мест, эко­номит необходимое для техники пространство.

Информационная медицинская система реализована на сер­верной платформе Supermicro и включает 12 серверов. Все серверы в качестве операционной системы используют Microsoft Windows Server 2003, а в качестве сервера приложений применяются про­дукты фирмы Citrix.

В настоящее время АИС «ЭСКУЛАП» активно внедряется в больницах Москвы.

Эксплуатация АИС ЛПУ требует ощутимых капиталовложений, однако их использование окупается, так как оптимизирует работу учреждения. В настоящее время необходимость внедрения таких систем уже никем не оспаривается.

Крупные фирмы, разрабатывающие АИС ЛПУ, идут на по­этапное внедрение системы в зависимости от возможностей за­казчика, осуществляют настройку системы на конкретное ЛПУ, в том или ином виде сопровождают систему. Проблемы при внедрении АИС ЛПУ, конечно, возникают. Одной из общих проблем остается недостаточное развитие меди­ко-технологической части систем, особенно в аспектах поддерж­ки решений врача, и баланс между формализованными и нефор­мализованными фрагментами медицинских карт пациентов.

Дайте определение территориальной ИМС, охарактеризуйте её функции и структуру. Как обеспечивается интеграция данных в территориальных ИМС? Что обеспечивает в них горизонтальные связи? Какие возможности предоставляет включение моделей в состав территориальной ИМС?

7. Территориальная информационная медицинская система — это интегрированная система сбора, обработки, передачи и хранения данных о состоянии здоровья населения, окружающей среды, материально-технической базе и экономических аспектах функ­ционирования службы здравоохранения региона.

Переход здравоохранения к использованию таких систем спо­собствует преодолению трудностей своевременного получения всех необходимых данных о пациенте, накапливаемых в течение жиз­ни при наблюдении человека в ряде учреждений (родильный дом, детская и взрослая поликлиники, специализированные центры/ диспансеры, стационары и др.). Одновременно обеспечивается значительно более высокий уровень информационной поддерж­ки, так как выписки из историй болезни (медицинских карт) да­леко не всегда обеспечивают необходимый уровень информаци­онной достаточности.

Одним из результатов интеграции ИМС является формирова­ние комплексов взаимно дополняющих компьютерных систем функционально связанных учреждений, входящих, например, в состав терапевтическо-акушерско-педиатрической или специа­лизированной медицинской службы. При этом на новой медико- технологической основе решаются «застарелые» медико-органи­зационные вопросы преемственности наблюдения, в частности на этапе «беременная женщина —плод —ребенок».

Территориальная ИМС должна обеспечивать информационную поддержку ЛПР по вопросам оперативного, тактического и стра­тегического управления, планирования развития здравоохранения региона и формировать данные статистической отчетности..

В настоящее время в ряде регионов России осуществляется пе­реход к мониторированию состояния здоровья населения на ос­нове первичных данных. Для этого в каждом медицинском учреж­дении должен функционировать свой регистр (БД), реализован­ный на основе единого принципа построения (универсальности) отдельных блоков ИС независимо от различий в характере соб­ственно медицинских данных. При этом документы должны быть однотипны по форме (паспортная часть, история жизни, болез­ни, результаты обследования), но включать и динамические бло­ки, отражающие текущие изменения в состоянии здоровья и ин­дивидуальные особенности пациента, которые врач считает нуж­ным отметить.

Формируются также территориальные регистры больных по группам патологии (наследственные заболевания, природно-оча- говые инфекции, венерические и кожные заразные болезни и др.), социально значимым заболеваниям (например, бронхиальная аст­ма), отдельным контингентам (например, беременные женщи­ны, дети).

Ведутся территориальные базы федеральных систем мониторинга заболеваний населения, обеспечивается их поддержка на уровне ЛПУ, откуда первичная информация поступает в медицин­ские информационно-аналитические центры (МИАЦ).

Формирование полноценной ИС регионального здравоохране­ния невозможно без создания в будущем единого информацион­ного медицинского пространства, включающего все медицинские учреждения административной территории и объе­диняющего любую информацию независимо от последующего ее использования различными службами в медико-социальных и эко­номических целях. Это позволит получать любые необходимые срезы статистических данных на основе обработки соответству­ющей первичной информации и исключит неоправданное дубли­рование данных в различных ИМС.

Наиболее целесообразным решением этого вопроса было бы создание распределенной БД с санкционированным доступом пользователей к необходимой в конкретный момент информа­ции, хранящейся по месту ее ввода. В этом случае можно было бы говорить о системе централизованно-децентрализованного хране­ния информации. Однако для этого наряду с административными решениями необходимо наличие АС в медицинских учреждениях и коммуникационной среды, в которую должны быть включены ЛПУ региона.

Современная территориальная ИМС должна представлять со­бой трехуровневую систему электронного документооборота, ре­ализованную в сетевом варианте:

• БД фельдшерско-акушерских пунктов и участковых боль­ниц (при отсутствии компьютеризации этого уровня необходи­мые сведения должны передаваться на уровень центральных рай­онных больниц и храниться в их БД);

• ИМС учреждений районного и городского подчинения, го­родских центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, органов управления здравоохранением;

• ИМС учреждений областного подчинения (включая бюро медико-социальной экспертизы), органов управления здраво­охранением, органов Росздрава и Роспотребнадзора, территори­ального фонда ОМС.

Информация БД нижнего уровня, формируемых в отдельных медицинских учреждениях, в утвержденных объемах направляет­ся в единую территориальную БД (по сетям или на магнитных носителях).

В любом из вариантов формируется интегрированная ИС, ко­торая должна включать средства защиты данных от несанкциони­рованного доступа.

Наряду с вертикальными связями, обеспечивающими инфор­мацией районный/городской и региональный уровни управления, в территориальной ИМС реализуются горизонтальные связи меж­ду медицинскими учреждениями. Они позволяют врачам различ­ных ЛПУ (поликлиники, стационары, диспансеры и др.) опера­тивно получать необходимую им первичную информацию об из­менениях в состоянии здоровья пациентов.

Основными функциями территориальной информационной медицинской системы являются:

• формирование и ведение региональной базы (централизован­ного хранилища) данных;

• ведение регистра населения;

• ведение регистров на отдельные контингента населения, в том числе для полицевых федеральных систем;

• анализ динамики состояния здоровья населения, включая оперативный анализ младенческой, детской и материнской смерт­ности;

• формирование статистических показателей (состояния здоро­вья населения, работы ЛПУ и т.д.);

• оценка обеспеченности и потребности в основных видах ме­дицинской помощи, включая контроль за выполнением террито­риальной программы государственных гарантий населения на бес­платную медицинскую помощь и мониторинг дополнительного лекарственного обеспечения;

• оперативное управление службами (скорая помощь, станция переливания крови и т.п.);

• контроль эпидемиологической ситуации;

• анализ состояния окружающей природной среды, включая связь факторов загрязнения с уровнем заболеваемости и оценку влияния профессиональных вредностей на производстве;

• мониторинг работы ЛПУ на основе индикаторов результа­тивности и качества, включая анализ финансово-экономических аспектов;

• планирование и прогнозирование развития учреждений и служб.

Городская и районная ИМС создают новые условия для опера­тивного получения необходимой информации врачами скорой медицинской помощи непосредственно при оказании экстренной помощи. Это особенно важно в отношении пациентов с опреде­ленной патологией (сахарный диабет, эпилепсия и др.). Одновре­менно решается вопрос интеграции в единую БД информации о наблюдаемых при неотложных состояниях проявлениях заболева­ния и эффективности применявшихся медикаментов. Последнее крайне важно для последующего лечения этих больных врачами районных поликлиник.

Оперативный доступ врачей к исходной медицинской инфор­мации на этапах оказания помощи при чрезвычайных ситуациях имеет свои особенности.

Включение в состав территориальных ИМС моделей позволяет на объективной основе прогнозировать ситуации (например, в области заболеваемости, эпидемиологической ситуации, потреб­ности в медикаментах и др.), оптимизировать распределение ре­сурсов и структуру медицинских учреждений в условиях име­ющихся ограничений, планировать мероприятия и поддерживать принятие решений.

В составе территориальных ИМС на всех уровнях используются различные АРМ — врача-статистика, главных специалистов и др. (см. гл. 8). С их помощью осуществляются необходимый содержа­тельный анализ, экспертиза и обработка информации, аккумули­руемой в территориальной БД.