Антибактериального лечения (к медицинской карте)
больного туберкулезом _______________
код
Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач стационара (санатория). При выписке больного возвращается в диспансер, под наблюдением которого находится больной.
В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение, пересылается последнему.
Карта рассчитана на 3 года - вверху каждой страницы вписывается код и название курса лечения (первый, второй, повторный - профилактический).
В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и число дней лечения. В первой части указываются по каждому препарату побочные явления, если они имели место, даты и результаты определения резистентности микобактерий.
В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й странице - к концу первого года лечения, на последующих страницах - к концу календарного года.
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
______________________________ Дата рождения __________________________
Диагноз, группа диспансерного учета ___________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Дата начала лечения “ . . . ” _____________________________ 20 . . г.
Дата окончания первого курса “ . . . ” ____________________ 20 . . г.
_______________________________________________________________________
(выписываются даты начала и окончания
_______________________________________________________________________
повторных курсов лечения)
стр. 2 ф. № 081-1/у
| Год Курс | |||||||
| Название препарата | Календарные | ||||||
| I | II | III | IV | V | VI | ||
| I р я д а: Тубазид | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| Фтивазид | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| Стрепто- мицин | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| ПАСК | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| II р я д а: Этоксид | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| Циклосе-рин | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| Этионамид | суточная доза | ||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| суточная доза | |||||||
| число дней лечения | |||||||
| Название учреждения, проводившего лечение |
(вписывается в клеточки, соответствующие ме-
сяцам лечения в каждом данном учреждении) _______________________________________
Дополнительные мероприятия (операция, какая,
ИП – вписать, указать дату) _______________________________________________
стр. 3 ф. № 081-1/у
| лечения | |||||||
| месяцы | Побочные явления (какие, дата) | Полная неперено- симость препарата (дата) | |||||
| VII | VIII | IХ | Х | ХI | ХII | ||
| Определение резистен-тности микобактерий (дата, препарат, результат в гамма/мл) | Результат лечения (1-го года лечения) | |||
| БК + — | Каверна + — | |||
| в начале лечения | на конец 1-го года | в начале лечения | на конец 1-го года | |
ИНСТРУКЦИЯ
КАРТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
(К МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЕ) БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ
(форма № 081-1/у)
Карта заполняется на лиц, состоящих на учете в любой группе диспансерного наблюдения в случаях, если им назначаются антибактериальные препараты как с лечебной, так и с профилактической целью. Карта ведется согласно инструкции, напечатанной между заглавием карты и паспортной частью.
В разделе, где описывается резистентность микробактерий, указываются результаты всех исследований независимо от того, где они произведены.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 111/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
Беременной и родильницы
Группа крови __________________ │Реакция Вассермана
Резус принадлежность беременной ______│I "..." ___________ 20..г.
ее мужа ______________________________│II "..." __________ 20..г.
1. Дата взятия на учет _______________│Результат исследования на
______________________________________│гонококки ________________
│Обследование на
│токсоплазмоз _____________
│РСК (по показаниям) ______
│Кожная проба ______ РКС __
__________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
Дата рождения __________________________ Семейное положение: брак
зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть).
Домашний адрес, телефон _________________________________________
_________________________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть)
Место работы, телефон ___________________________________________
Профессия или должность __________________ условия труда ________
Фамилия и место работы мужа, телефон ____________________________
_________________________________________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды __________
Осложнения данной беременности __________________________________
_________________________________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) _________________________
_________________________________________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ______
________________________________ недель. Дата __________________
Особенности родов _______________________________________________
Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ___________ г. Рост _____ см
Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме
(подчеркнуть) ____ диагноз ______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 111/у
4. Анамнез
Перенесенные заболевания: общие _________________________________
_________________________________________________________________
___________________________ гинекологические ____________________
_________________________________________________________________
Операции ________________________________________________________
Половая жизнь с ______ лет. Здоровье мужа ____________________
Менструации с ________ лет. Особенности ______________________
Последние менструации с _____________ по ______________ 20.... г.
Первое движение плода "..." ________________ 20.... г.
Исход предыдущих беременностей
| N п/п | Год | Чем кончилась беременность и при каком сроке | Ребенок родился живой, мертвый, масса (вес) | Ребенок жив, умер в каком возрасте | Особенности течения предыдущих беременно- стей | |||
| абортами | родами | |||||||
| искус- ствен- ными | само- произ- воль- ными | прежде- времен- ными | в срок | |||||
5. Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Состояние молочных желез ________________________________________
Сердечно-сосудистой системы _____________________________________
_____________ АД: на правой руке ____________ на левой __________
Другие органы ___________________________________________________
_________________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _______ D. Cr. _________ D. troch ___________
C. ext. ____________ C. diag. ____________ C. vera _____________
Наружное акушерское исследование: высота дна матки __________ см.
Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ______
_________________________________________________________________
Предлежание __________________ Сердцебиение плода _______________
Влагалищное исследование │ Назначения
Наружные половые органы __________│______________________________
__________________________________│______________________________
Влагалище ________________________│______________________________
Шейка матки _____________________ │______________________________
Тело матки ______________________ │______________________________
Придатки ________________________ │______________________________
Особенности _____________________ │______________________________
Диагноз: срок беременности ______ │______________________________
__________________________ недель │______________________________
_________________________________ │______________________________
Предполагаемый срок родов _______ │
Подпись врача _____________________ Дата _____________________
Стр. 3 ф. N 111/у
6. Течение беременности
┌─────────────────────────────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┐
│ Дата │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Жалобы │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Общее состояние │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Масса (вес) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ на правой руке │ │ │ │ │ │ │
│АД ────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│ на левой руке │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Отеки │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Окружность живота │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Высота стояния дна матки │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Положение плода │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Предлежащая часть │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Сердцебиение плода │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Шевеление плода │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Срок беременности (в неделях)│ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Патологические отклонения │ │ │ │ │ │ │
│(диагноз) │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Листок нетрудоспособности │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Назначения: │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Госпитализация ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Введение стафилококкового │ │ │ │ │ │ │
│анатоксина │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Дата следующего посещения │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Подпись │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Осмотр терапевта ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
├─────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
│Осмотр стоматолога ├─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┤
└─────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┘
Стр. 4 ф. N 111/у
7. Подготовка к родам
| Физкультура | Ультрафиолетовое облучение | Школа матерей | Психопрофилактическая подготовка | ||||
| дата | срок беременности | дата | срок беременности | дата | срок беременности | дата | срок беременности |
8. Патронажные посещения
┌───────────────────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┬────────┐
│ Дата │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Срок беременности │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Жалобы │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Общее состояние (отеки)│ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ на правой руке │ │ │ │ │ │
│АД ──────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ на левой руке │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Положение плода │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Сердцебиение плода │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Рекомендации │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼────────┤
│Подпись │ │ │ │ │ │
└───────────────────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴────────┘
Стр. 5 ф. N 111/у
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
Стр. 6 ф. N 111/у
10. Отпуск по беременности с "..." _________ 20.. г. по "..." _________ 20.. г.
Листок нетрудоспособности N _____________
Роды ______________________ 20 ... г. в срок, раньше, позже на ___________ дней
Роды произошли в ______________________________________________________________
Послеродовый отпуск на _________________ дней с "..." ________________ 20 .. г.
по "..." ____________________ 20 .. г.
Листок нетрудоспособности N ________________
11. Наблюдение за родильницей
| Дата | Жалобы | Данные обследования | Советы, назначения |
Подпись врача ______________ Подпись зав.консультацией ______________
ИНСТРУКЦИЯ
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
БЕРЕМЕННОЙ И РОДИЛЬНИЦЫ
(форма № 111/у)
Индивидуальная карта беременной и родильницы заполняется на каждую обратившуюся в женскую консультацию беременную, желающую сохранить беременность <*>.
В карту заносятся паспортные данные, сведения анамнестического характера (особо подробно о течении и исходах предыдущих беременностей), данные о состоянии здоровья женщины ко времени обращения в консультацию, результаты общего и специального акушерского обследования, заключения терапевта и других специалистов о состоянии здоровья беременной. При повторных посещениях жалобы, данные объективного обследования и назначения записываются в специальный раздел карты. Эти данные позволяют проследить динамику ряда объективных показателей состояния беременной и плода (пункт N 6), а также принимать меры в случае отклонения их от нормы.
В карте представлен специальный лист для подклейки анализов и других документов.
Последняя страница карты предназначается для записи сведений о течении и исходе родов (на основании талона N 2 обменной карты ф. N 113/у), а также о течении послеродового периода после выписки родильницы из стационара.
После снятия женщины с диспансерного наблюдения карта за подписью лечащего врача и завконсультацией поступает в архив женской консультации (родильного дома).
--------------------------------
<*> - На беременных, обратившихся в консультацию за направлением для искусственного прерывания беременности, заполняется медицинская карта амбулаторного больного ф. № 025/у.
| __________________________________________________________ (наименование медицинской организации) __________________________________________________________ (адрес, телефон) | Учетная документация Форма № 043/у Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от ____ ____________ 20___ г. №_____ |
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
Стоматологического больного
N _____________ 20 ... г. ____________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст ___________________________________
Адрес _________________________________________________________________________
Профессия _____________________________________________________________________
Диагноз _______________________________________________________________________
Жалобы ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания ______________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Осмотр полости рта. Состояние зубов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Условные обозначения: отсутствует - ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
- 0, корень - R, Кариес - С, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
Пульпит - Р, периодонтит - Pt, ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
пломбированный - П, │8│7│6│5│4│3│2│1│1│2│3│4│5│6│7│8│ │ │ │ │ │
Пародонтоз - А, подвижность - I, II ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
III (степень), коронка - К, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
искусст. зуб - И ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Прикус ________________________________________________________________________
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 043/у
| Дата | ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями | Фамилия лечащего врача |
Результаты лечения (эпикриз) __________________________________________________
______________________________________________________________________________