Патологическая анатомия острого холецистита

Для острого холецистита характерно неспецифическое воспаление. По характеру и выраженности воспалительных изменений тканей стенки желчного пузыря различают катаральный (простой) и деструктивный холецистит. [2]

Деструктивный (калькулезный) холецистит, в свою очередь, бывает флегмонозным, флегмонозно-язвенным и гангренозным. Деструктивные формы могут возникать рано, через 3-4 дня от начала заболевания.

В случае спонтанного разрешения острое воспаление проходит, в основном, через 4 недели. Но некоторые остаточные явления воспаления сохраняются в течение нескольких месяцев. Конечной стадией патологических изменений в этих случаях является фиброз стенки желчного пузыря. При исследовании желчных пузырей, удаленных при остром холецистите, в 90% случаев обнаруживается фиброз, хотя многие больные при этом отрицают предшествующие приступы заболевания.

При остром катаральном холецистите желчный пузырь увеличен в размерах. Со стороны серозной оболочки он гиперемирован, с расширенными сосудами. Слизистая оболочка отечна, гиперемирована, покрыта мутной слизью. В просвете желчного пузыря обнаруживается водянистая желчь за счет примеси серозного экссудата.

Микроскопически в стенке желчного пузыря на фоне полнокровия и отека в слизистом и подслизистом слоях отмечаются инфильтраты, состоящие из полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, а также пласты десквамированного эпителия. Нередко острое катаральное воспаление желчного пузыря может купироваться спонтанно. Чаще это бывает при некалькулезном холецистите.

Острый флегмонозный холецистит, как правило, развивается при наличии камней. Желчный пузырь увеличен в размерах, напряжен. Серозная оболочка утолщена, тусклая, покрыта фибрином. Слизистая оболочка набухшая, полнокровная, с кровоизлияниями, эрозиями, изъязвлениями. В стенке пузыря имеются очаги некроза и гнойного расплавления тканей. В просвете желчного пузыря скапливается гнойный экссудат, окрашенный желчью, иногда с примесью крови. Если гнойный экссудат не имеет выхода через пузырный проток из-за его обструкции конкрементом или сдавления воспалительным инфильтратом, развивается эмпиема желчного пузыря. Микроскопически при флегмонозном холецистите отмечается диффузная лейкоцитарная инфильтрация всех слоев стенки, кровоизлияния. При обширных кровоизлияниях воспаление может приобретать гнойно - геморрагический характер.

Флегмонозное воспаление нередко сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции, в результате чего на слизистой оболочке образуются язвы. В этом случае речь идет о флегмонозно-язвенном холецистите. Язвы могут привести к перфорации стенки желчного пузыря с развитием перитонита. Нередко при флегмонозном и флегмонозно-язвенном холецистите в стенке пузыря образуются абсцессы, которые также могут вскрываться в свободную брюшную полость с последующим перитонитом.

Прогрессирование воспаления, как правило, сопровождается нарушениями кровообращения в стенке пузыря, тромбозом сосудов. В результате, развивается гангренозный холецистит, характеризующийся обширными участками некроза или тотальным некрозом желчного пузыря. Стенка пузыря приобретает грязно-бурую окраску, становится тусклой, дряблой. Некротизированные участки могут покрываться фибрином, образующим пленки грязно-зеленого цвета. При обширном некрозе наступает перфорация стенки пузыря с развитием перитонита.

Перитонит при перфорации желчного пузыря является самым тяжелым осложнением острого холецистита, значительно повышая частоту летального исхода. Возможны и другие осложнения, обусловленные распространением воспалительного процесса за пределы желчного пузыря.

При отграничении его, в подпеченочном пространстве могут образовываться инфильтраты, абсцессы. Инфильтрат в области шейки желчного пузыря может привести к сдавлению общего печеночного и общего желчного протоков с развитием желчной гипертензии, холестаза, желтухи. Механическая желтуха при остром холецистите может быть обусловлена холедохолитиазом, а также воспалением стенки протоков - холангитом. В редких случаях воспаление переходит на клетчатку гепатодуоденальной связки.

Распространение воспалительного процесса по желчным протокам на печень может привести к формированию гепатита, печеночных абсцессов, а при вовлечении поджелудочной железы - острого холепанкреатита.

При длительно текущем, рецидивирующем холецистите и холангите, между желчными пузырем или протоками, с одной стороны, и соседним полым органом с другой, могут сформироваться плотные сращения. В результате очередного обострения воспаления имеющийся прогрессирующий некроз может распространяться со стенки желчного протока или пузыря на стенку соседнего органа с образованием внутреннего свища. Внутренние свищи желчных путей наблюдаются у 0,2-5,0% больных острым холециститом. Чаще всего бывают свищи между желчным пузырем или протоками с желудком, двенадцатиперстной кишкой, тонкой или ободочной кишкой. Эти свищи называю билиодигестивными.

Реже образуются билиобилиарные фистулы между желчным пузырем и желчными протоками. Еще реже наблюдаются билиоорганные свищи: с полостью матки, мочевого пузыря, лоханки почки; с кистой яичника, бронхом.

По анатомическому строению внутренние желчные свищи могут быть прямыми, когда стенка желчного пузыря или желчного протока непосредственно в пределах свища переходит в стенку того или иного органа. Возможно образование непрямых фистул, когда между органами имеется промежуточная соединительная полость. Строение и размеры этой полости могут быть разнообразными. Внутренняя поверхность ее выстлана грануляционной тканью, наружная - представлена грубоволокнистой соединительной тканью. Содержимым полости является смесь желчи, гноя, конкрементов, слизи и экскрета полого органа (желудочного сока, кишечного содержимого, мочи) По мере стихания воспалительного процесса в зоне внутреннего свища происходит рубцовое сморщивание сращений и выраженные деформация и сужение желчного пузыря и протоков.