Патогенез и патологическая анатомия острого среднего отита

К.А. Никитин, Е.Ю. Глухова

Избранные вопросы клинической отиатрии в практике семейного врача

Пособие для врачей общей практики

Санкт-Петербург

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

Острое воспаление среднего уха-это воспалительный инфекционный процесс, захватывающий все отделы среднего уха: слуховую трубу, барабанную полость, сосцевидный отросток. По статистическим данным за последние 25 лет заболеваемость населения острым средним отитом не имеет тенденции к уменьшению. Это достаточно распространенное заболевание, встречающееся во всех возрастных группах и составляющее четверть общей отиатрической патологии(Тарасов Д.И. ,Федорова О.К., Быкова В.П.,1988, Гофман В.Р.и др.,1994, Бобошко М.Ю., Лопотко А.И.,2004). Последствия перенесенного острого отита (формирование стойких перфораций, спаек в барабанной полости, поражение слухового нерва) являются основной причиной тугоухости.

ЭТИОЛОГИЯ ОСТРОГО СРЕДНЕГО ОТИТА.

Острое воспаление среднего уха развивается вследствие поражения слизистой оболочки барабанной полости как бактериальной флорой , так и вирусами гриппа. Микробиологические исследования экссудата из барабанной полости показывают, что наиболее часто острый средний отит вызывается различными видами стрептококков, стафилококков, пнемококков и гемофильной палочкой, реже обнаруживаются анаэробы и грамотрицательные микробы. Следует отметить, что развитию острого среднего отита в большинстве случаев предшествует острая респираторная инфекция, при которой нарушаются защитная и транспортная функции мерцательного эпителия слуховой трубы, что способствует проникновению патогенной флоры из носоглотки в барабанную полость. Поэтому в этиологии острого среднего отита определенное значение играет патогенная комбинация респираторного вируса и бактериального агента.

Патогенез и патологическая анатомия острого среднего отита.

Патогенез острого среднего отита тесно связан с путем попадания патогенной флоры в полости среднего уха. Выделяют три основных пути инфицирования барабанной полости:

1. тубарный;

2. гематогенный;

3. транстимпанальный.

Тубарный путь является основным. Респираторная вирусная инфекция, которая как уже отмечалось, в большинстве случаев предшествует развитию отита, поражая слизистую оболочку слуховой трубы, нарушает вентиляционную и дренажную функции последней. В результате снижается внутрибарабанное давление и начинается процесс экссудации жидкости из сосудов слизистой среднего уха с последующим проникновением патогенной микрофлоры и развитием воспалительного процесса. Воспалительный процесс в среднем ухе, как правило является гнойным. Однако, степень его выраженности зависит от целого ряда факторов, таких как:

1.Вид и вирулентность патогенной флоры.

2.Состояние общей реактивности организма.

3.Имеющаяся патология полости носа, околоносовых пазух, носоглотки.

Воспалительный процесс при остром среднем отите начинается с отека и инфильтрации лейкоцитами слизистой оболочки с последующим образованием экссудата. Стадия серозного воспаления сменяется катаральной, при которой из-за усиления секреции клеток покровного эпителия экссудат становится более вязким. В дальнейшем при усилении инфильтрации слизистой оболочки сегментоядерными лейкоцитами, последние смешиваясь, с экссудатом придают ему гнойный характер. При распаде лейкоцитов в экссудате высвобождаются лизосомальные ферменты, которые, обладая протеолитической активностью, способны нарушать целостность барабанной перепонки. Описанные изменения наблюдаются не только в барабанной полости, но и в ячейках сосцевидного отростка. По мере развития гнойного воспаления все воздухоносные пространства среднего уха заполняются отечной, инфильтрированной слизистой и гнойным экссудатом. Ограничивается подвижность слуховых косточек. Скопившийся экссудат оказывает давление на барабанное нервное сплетение и барабанную перепонку. При прободении барабанной перепонки появляется оторея- гноетечение из уха. Освобождение барабанной полости от экссудата может наступить и при восстановлении дренажной функции слуховой трубы. По мере стихания воспаления в среднем ухе начинаются репаративные процессы (пролиферативная стадия воспаления), при которых наблюдается миграция мононуклеарных клеток из сосудов в ткани среднего уха . Исход острого среднего отита во многом связан с этой стадией заболевания. Перфорация барабанной перепонки может зарубцовываться полностью, когда регенерируют все ее три слоя. Если срастаются слизистый и эпидермальный слои по краям дефекта барабанной перепонки, то остается стойкая перфорация. При определенных условиях инфильтрация тканей среднего уха, наличие экссудата приводят к развитию спаечного процесса в барабанной полости. Гематогенный путь попадания патогенной флоры в среднее ухо наблюдается при инфекционных заболеваниях ( скарлатина, корь, грипп). Особенностью течения острых средних отитов при скарлатине и кори является некротический характер изменений в слизистой оболочке, связках и стенках барабанной полости. Некротические изменения в тканях связаны с тромбозом сосудов среднего уха и резким нарушением трофики. При этом некротические разрушения барабанной перепонки приводят к образованию обширных перфораций, вследствие чего воспалительный процесс переходит, как правило, в хроническую стадию.

При гриппозных отитах развивается специфическая геморрагическая форма воспаления, при которой наблюдается резкое расширение кровеносных сосудов среднего и наружного уха, с последующим образованием экстравазатов из-за разрыва сосудистых стенок. Экстравазаты заполнены геморрагическим экссудатом и могут локализоваться как в наружном, так и в среднем ухе.

Транстимпанальный путь попадания патогенной флоры наблюдается при травмах барабанной перепонки различного генеза. Нарушение целостности барабанной перепонки приводит к устранению тканевого барьера между средним и наружным ухом и проникновению вирулентной инфекции в барабанную полость.

Классификация.

По международной классификации болезней (Женева,1974) выделяют острый средний отит с длительностью течения до 3 недель, постепенно развивающийся (подострый) средний отит с длительностью течения до 3 месяцев и хронический отит(Тарасов Д.И. ,Федорова О.К., Быкова В.П.,1988). Острый и подострый средние отиты подразделяют также в зависимости от наличия перфорации: перфоративная и неперфоративная формы. Перфоративная форма острого среднего отита классифицируется в зависимости от характера экссудата: серозный , мукоидный, гнойный . Данная классификация носит условный характер, так как выделенные клинические формы отражают последовательно сменяющие друг друга стадии единого воспалительного процесса.