Э к з е м а: диагностика и лечение

Диагноз экземы устанавливают на основании клиниче­ской картины, анамнестических данных. В сомнительных случаях на основании гистологической кар­тины

Гистологически процесс проявляется серозным воспа­лением преимущественно сосочкового слоя дермы и очагами спонгиоза шиповатого слоя эпидермиса. В дерме наблюдаются периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты и отек. В хро­нической стадии превалирует акантоз и выраженный лимфогистиоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы.

Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом, токсидермией, атопическим дерматитом.

Общие принципы лечения.Патологический процесс при экземе обусловлен целым рядом факторов, поэтому выбор лекарственных средств (ЛС) должен осуществляться с учетом их влияния на все звенья патогенеза. Прежде всего терапия должна быть направлена на уменьшение выраженности воспаления, сопровождающегося зудом и экссудацией, причиняющими больному значительные страдания. В дальнейшем основной задачей лечения служит профилактика рецидивов заболевания и увеличение длительности клинической ремиссии.

Комплексное лечение: ликвидация нервных, нейроэндокринных нарушений, санация очагов хронической инфекции, гипоаллергенная диета. В питании используют ферментативно-кислые продукты (кефир, ацидофилин, биолакт и др.)

1. Проводится гипосенсибилизирующая терапия (внутривенные инъекции растворов тиосульфата натрия и хлорида кальция, внутримышечные вливания растворов глюконата кальция, магния сульфата).

2. Широко применяют противогистаминные препараты - блокаторы Н₁ рецепторов: димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, диазолин внутримышечно или внутрь по 1 таблетке 2-3 раза в день в течение 7-10 дней (в связи с развитием привыкания) или кларитин, кестин, зиртек (неседативные, длительно действующие и не вызы­вающие привыкания), которые назначают по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день в течение 7 дней - 1месяца; блокаторы Н₂-рецепторов (циметидин, дуовел); противогистаминные препараты непрямого действия (задитен, перитол).

3. С целью устранения невротических расстройств назначают седативные средства, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ганглиоблокаторы (экстракт валерианы, настойка пустырника, седуксен, амитриптилин, аминазин и др.).

4. При тяжелых, рас­пространенных формах экземы назначают внутрь кортикостероидные гормоны (преднизолон 20-40 мг/сут с последующим снижением и отменой) в сочетании с препаратами калия, каль­ция, анаболическими гормонами, а также глицирамом (внутрь по 0,05 г 3 раза в день после еды в течение 2 недель). Иногда внутримышечно вводят кортикостероидные препараты продленного действия (кеналог-40, дипроспан) 1 раз в 2-4 недели.

5. Иммуно-корригирующие средства (декарис, тактивин, тимоген,тималин, диуцифон, метилурацил, пентоксил и др.) применяют под контролем иммунограммы.

6. В острой стадии экземы назначают гемодез, мо­чегонные средства. При хронической экземе с инфильтрацией и лихенификацией - пирогенал, продигиозан, аутогемотерапию.

7. Для улучшения микроциркуляции применяют ксантинола никотинат, теоникол, реополиглюкин.

8. В тяжелых случаях показаны гемосорбция, плазмаферез.

9. При микробной экземе назначают витамин В₆, пиридоксальфосфат, В₂, очищенную серу внутрь по 0,5 г в день в течение 2 месяцев, при дисгидротической экземе - беллатаминал (белласпон, беллоид). При изменениях пищеварительного тракта назначают ферментные препараты: абомин, фестал, пепсин и др., при дисбактериозе -колипротейный, стафилококковый бактериофаг; для восстанов­ления эубиоза в кишечнике - бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, бификол. Физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез и ультрафонофорез лекарственных пре­паратов, диадинамические токи, УФ-облучение (субэритемные или эритемные дозы), УВЧ-терапия, низкочастотное магнитное поле, оксигенотерапия, лазерное излучение низкой интенсивности, аппликации парафина, озокерита, лечебных грязей, иглорефлексотерапия, озонотерапия.

Острая стадия истинной экземы

В острой стадии целесообразно применение антигистаминных лекарственных средств (ЛС) 1-го поколения, т.к. некоторые из них имеют инъекционные формы, что позволяет быстро достичь клинического эффекта:

Акривастин внутрь 8 мг 2 р/сут в течение 14-20 сут или

Мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Прометазин в/м 50 мг (2 мл) 1 р/сут в течение 5-10 сут или

Хлоропирамин в/м 20 мг(1 мл) 2 р/сут в течение 5-10 сут или

Хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Ципрогептадин внутрь 4 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут.

В дальнейшем используются препараты 2-го и 3-го поколений:

Акривастин внутрь 8 мг 2 р/сут в течение 14-20 сут или

Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10-20 сут или

Мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Терфенадин внутрь 60 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Фексофенадин внутрь 120-180 мг 1 р/сут в течение 10-20 сут или

Хифенадин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Ципрогептадин внутрь 4 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Цитиризин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10-20 сут или

Эбастин внутрь 10 мг 1 р/сут в тече­ние 10-20 сут.

При наличии выраженного воспаления:

Дипроспан (бетаметазона динатрия фосфат/бетаметазона дипропионат) в/м однократно 2 мг/5мг (1 мл) (при необходимости повторить через 10 сут, но не более 2 инъекций) или

Преднизолон внутрь 15-20 мг/сут в течение 14-25 сут, с дальнейшим снижением дозы на 5 мг каждые 5 сут до полной отмены.

При наличии выраженной экссудации:

Кальция глюконат 10% в/м 10 мл 1 р/сут в течение 10 сут или

Кальция пантотенат внутрь 100 мг 3 р/сут в течение 10-14 сут.

Применяемые для наружного лечения острой экземы средства должны обладать противовоспалительным, кератопластическим и дезинфицирующим действием, а также уменьшать выраженность зуда.

К противовоспалительным средствам для местного применения относятся препараты, обладающие вяжущим действием (в виде примочек). Их использование уменьшает экссудацию и способствует образованию пленки, защищающей кожу от внешних раздражителей. На пораженные участки кожи накладывают сложенный в 4-5 слоев кусок марли, смоченный в холодном р-ре (например, в р-ре танина 1%). По мере согревания каждые 10- 15 мин примочку меняют. Такая процедура продолжается 1-1,5 ч и повторяется ежедневно до исчезновения воспаления.

ЛС выбора:

Резорцина р-р 1%местно 1-2 р/сут в течение 4-7 сут или

Серебра азотнокислого р-р 0,25 % местно 1 р/сут в течение 4-7 сут или Танина р-р 1% местно 1-2 р/сут в течение 4-7 сут.

При острой экземе основными противовоспалительными препаратами для местного применения служат глюкокортикостероидные препараты (ГКП). Согласно Европейской классификации потенциальной активности различают слабые (класс 1), средние (класс 2), сильные (класс 3), очень сильные (класс 4) ГКП для местного применения. При остром воспалении, характеризующемся отеком, гиперемией, мокнутием, целесообразно использовать средние, сильные, реже - очень сильные ГКП . По мере уменьшения выраженности воспаления применяют средние и слабые ГКП .

ЛС выбора:

Бетаметазона валерат* 0,1% местно 1 р/сут в течение 7-14 сут или

Бетаметазона дипропионат* 0,025% (0,05%) местно 2 р/сут в течение

7-14 сут или

Гидрокортизона бутират* 0,1% местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Дексаметазон 0,05% местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Клобетазола пропионат* 0,05% местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Метилпреднизолона ацепонат* 0,1% местно 1 р/сут, 7-14 сут или

Мометазона фуроат* 0,1% местно 1 р/сут в течение 7-14 сут или

Триамциналона ацетонид 0,1% местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Флуоцинолона ацетонид 0,025% местно 2 р/сут в течение 7-14 сут.

В дальнейшем применяют ГКП класса 1 и 2:

Бетаметазона валерат местно 0,025% 1 р/сут в течение 14-20 сут или

Гидрокортизон 0,1-1,0% местно 2 р/сут в течение 14-20 сут.

Для местной терапии используют пасты, высушивающие кожу и

облегчающие проникновение вглубь кожи ЛС.

Подострая стадия истинной экземы

ЛС выбора:

•Акривастин внутрь 8 мг 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10-20 сут или

Мебгидролин внутрь 100 мг 2р/сут в течение 10-20 сут или

Терфенадин внутрь 60 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Фексофенадин внутрь 120-180 мг 1 р/сут в течение 10-20 сут или

Хифенадин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Ципрогептадин внутрь 4 мг 2 р/сут в течение 10-20 сут или

Цитиризин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10-20 сут или

Эбастин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10-20 сут

•Кальция пантотенат внутрь 100 мг 3 р/сут в течение 10-14 сут

•Бетаметазона валерат 0,1% местно 1 р/сут в течение 7-14 сут или

Бетаметазона дипропионат 0,025% (0,05%) местно 2 р/сут в течение 7-

14 сут или

Гидрокортизона бутират 0,1% местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Дексаметазон 0,05% местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Клобетазол пропионат 0,05% местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Метилпреднизолона ацепонат 0,1% местно 1 р/сут в течение 7-14 сут

или

Мометазона фуроат 0,1% местно 1 р/сут в течение 7-14 сут или

Триамциналона ацетонид 0,1% местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Флуоцинолона ацетонид 0,025% местно 2 р/сут в течение 7-14 сут.

В дальнейшем используются ГКП класса 1 и 2:

Бетаметазона валерат местно 0,025% 1 р/сут в течение 14-20 сут или

Гидрокортизон 0,1-1,0% местно 2 р/сут в течение 14-20 сут.

•В этой стадии целесообразно использование паст, содержащих 2-3%

ихтиола, березового дегтя, нафталана, 0,5-1% серы.

Микробная экзема

ЛС выбора:

•Прометазин в/м 50 мг (2 мл) 1 р/сут в течение 5-10 сут или

Хлоропирамин в/м 20 мг(1 мл) 2 р/сут в течение 5-10 сут или

Акривастин внутрь 8 мг 2 р/сут в течение 14-20 сут или

Лоратадин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 10-20 сут или

Мебгидролин внутрь 100 мг 2 р/сут в течение 14-20 сут или

Терфенадин внутрь 60 мг 2 р/сут в течение 14-20 сут или

Фексофенадин внутрь 120-180 мг 1 р/сут в течение 14-20 сут или

Хифенадин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 14-20 сут или

Хлоропирамин внутрь 25 мг 2 р/сут в течение 14-20 сут или

Ципрогептадин внутрь 4 мг 2 р/сут в течение 14-20 сут или

Цитиризин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 14-20 сут или

Эбастин внутрь 10 мг 1 р/сут в течение 14-20 сут

•Кальция глюконат 10% в/м 10 мл 1 р/сут в течение 10 сут или

Кальция пантотенат внутрь 100 мг 3 р/сут в течение 10-14 сут.

Учитывая клиническую картину микробной экземы, в которой наряду с явлениями воспаления, сопровождающегося отеком тканей и экссудацией, имеются пустулы и пузырьки с гнойным содержимым, возникает необходимость в применении антибиотиков.

ЛС выбора:

•Азитромицин внутрь 500 мг/сут в 1-е сут, затем 250 мг 1 р/сут в течение 4 сут или

Ампициллин в/м по 500 мг 4 р/сут в течение 6-8 сут; внутрь по 500 мг 4 р/сут в течение 5-7 сут или

Гентамицин в/м 3 мг/кг/сут в 2 введения в течение 6-8 сут или

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут в течение 5-7 сут.

Альтернативные ЛС:

Левофлоксацин внутрь 250 мг 1 р/сут в течение 5-7 сут или

Линкомицин внутрь по 500 мг 3 р/сут в течение 5-7 сут или

Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 р/сут в течение 5-7 сут или

Цефазолин в/м по 1 г 2 р/сут в тече­ние 6-8 сут или

Цефотаксим в/м по 1 гЗ р/сут в тече­ние 6-8 сут или

Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг 2 р/сут в течение 5-7 сут.

•Местная терапия проводится комбинированными ЛС, содержащими ГКП и антибиотики (фуцикорт).

ЛС выбора:

Гентамицин/бетаметазон местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Бетаметазон/клотримазол/гентамицин местно 2 р/сут в течение 7-14 сут

или

Окситетрациклин/гидрокортизон местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Флуметазон/салициловая кислота местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Флуоцинолона ацетонид/неомицин местно 2 р/сут в течение 7-14 сут

или

Бетаметазон/фузидовая кислота местно 2 р/сут в течение 7-14 сут или

Гидрокортизон/ фузидовая кислота местно 2 р/сут в течение 7-14 сут.

•Помимо комбинированных ЛС для местного применения при

микробной экземе эффективны мази, содержащие только

антибиотики.

ЛС выбора:

Гентамициновая 0,1% мазь местно 2 р/сут в течение 7-10 сут или

Мупироцин 2% местно 3 р/сут в течение 7-10 сут или

Неомицин местно 2 р/сут в течение 7-10 сут или

Тетрациклиновая 3% мазь местно 2 р/сут в течение 7-10 сут или

Эритромициновая мазь (10 000 ЕД/г) местно 2 р/сут в течение 7-10 сут.

Фузидиновая мазь.

В качестве дезинфицирующих средств, а также для ускорения

образования корок с дальнейшим их отторжением используются

анилиновые красители.

ЛС выбора:

Метиленовая синь 1% местно 3 р/сут в течение 10-16 сут или

Фукорцин местно 3 р/сут в течение 10-16 сут.

Наружное лечение

Экзема относится к группе дермато­зов, при которых значительная, а во многом и решающая роль, определяю­щая конечный клинический результат, принадлежит наружной терапии. Объ­ясняется это в первую очередь тем, что, варьируя разные медикаментозные средства в зависимости от характера экзематозного процесса при прямом нанесении их на кожный покров, удается воздействовать практически на все структурные компоненты кожи. Как правило, лекарственные вещества, ис­пользуемые в наружной терапии, про­никают вглубь кожи через кератиновый слой путем абсорбции. В ряде слу­чаев лекарства пенетрируют в кожу че­рез сальные железы и волосяные фол­ликулы, растворяясь в воде и жирах, подвергаясь при этом сложным физи­ко-химическим изменениям. Следую­щим этапом фармакокинетического процесса является распределение ле­карства в нижележащих слоях кожи, его взаимодействие с различными структурами на клеточном и внутри­клеточном уровнях, метаболические изменения и экскреция лекарственно­го вещества. Наиболее активно лекар­ственные вещества проникают в кожу в области лица, крупных складок, поло­вых органов, где толщина рогового слоя минимальна. Наименее проница­емой является кожа ладоней и подошв. Степень проницаемости кожи в значи­тельной мере зависит и от состояния рогового слоя. Влажный мацерированный эпидермис легко преодолим для лекарственных препаратов, а сухой, утолщенный эпидермис становится для них серьезным препятствием. При составлении плана наружного лечения необходимо учитывать множество обстоятельств, в т.ч. остроту течения патологического процесса, его локализацию, распространен­ность, глубину воспалительной реак­ции, возраст пациента, характер ра­нее проводимой терапии.

При остром течении экзематозного процесса, сопровождающегося зудом, воспалительными явлениями в виде ги­перемии, везикул и мокнутия, целесо­образно применение примочек. Ис­пользование примочек приводит к рез­кому охлаждению кожи и сужению ка­пилляров поверхностной сосудистой системы, вследствие усиленного испа­рения влаги и повышения теплопро­водности. Это определяет выраженные противовоспалительный и подсушива­ющий эффекты данного вида наружной терапии. Вместе с тем, действие примо­чек поверхностно и кратковременно, поэтому использовать их необходимо несколько раз в день. В зависимости от особенностей течения экземы для при­мочек применяют растворы различных лекарственных средств. При остром течении истинной экзе­мы чаще используются растворы бор­ной кислоты (1-2%), жидкость Алибура и жидкость Бурова в разведении 1:20. При экзематозном процессе, сопро­вождающемся выраженным мокнутием, наиболее быстрый клинический эффект оказывает примочка, содержа­щая раствор танина (1-2%), обладаю­щий выраженным вяжущим действием. При истинной экземе, осложненной вторичной пиодермией, а также при всех разновидностях микробной экзе­мы наиболее адекватно использование примочек, содержащих растворы ле­карственных веществ, оказывающих не только противовоспалительное, но и дезинфицирующее действие. Такими свойствами обладают растворы хлоргексидина биглюконата (0,02-0,05%), диоксидина (0,5-1%), мирамистина (0,01%), резорцина (1-2%), риванола(1:1000). В ряде случаев возникает необ­ходимость (микробная экзема на фоне трофической язвы), помимо противовоспалительного и антибактериального действия, активизировать процессы эпитализации эпидермиса. С этой це­лью применяется примочка, содержа­щая раствор нитрата серебра (0,25-0,5%). Примочки с вышеуказанными средствами следует использовать осто­рожно в связи с их возможным сенси­билизирующим эффектом. Не следует назначать примочки, содержащие бор­ную кислоту и резорцин, детям грудно­го возраста из-за опасности резорбтивного действия с последующими явле­ниями тяжелой интоксикации. В случа­ях острого течения экземы, сопровож­дающейся активной гиперемией кожи, жжением, зудом, с локализацией в об­ласти крупных складок, хороший кли­нический эффект наблюдается при применении присыпок, состоящих из смеси двух или более порошкообразных веществ. Благоприятное воздействие присыпок на течение патологического процесса объясняется их высокой гиг­роскопичностью. В связи с этим приме­нение присыпки способствует высуши­ванию и обезжириванию поверхности кожи, абсорбции пота и кожного сала, усиливает теплоотдачу (за счет значительного увеличения площади поверх­ности испарения), вызывает сужение поверхностных сосудов и охлаждает ко­жу, оказывая, тем самым, противовос­палительное действие и уменьшая зуд. Применение присыпок на очаги пора­жения в крупных складках препятствует трению соприкасающихся поверхнос­тей кожи. Использование присыпок противопоказано при проявлениях эк­земы с выраженными явлениями мокнутия. Смешиваясь с экссудатом, при­сыпка образует плотные корки, под ко­торыми скапливается экссудат, вызы­вая раздражение кожи и местное повы­шение ее температуры, что приводит к усилению воспалительного процесса. Кроме того, не рекомендуется приме­нение присыпки в случаях наличия вто­ричной пиодермии, в связи с возмож­ностью диссеминации гнойничковой инфекции. По мере стихания островос­палительных явлений можно использо­вать болтушки.Болтушки — взбалтыва­емые дерматологические взвеси, состо­ящие из мельчайших порошкообразных веществ, взвешенных в воде; воде и глицерине; воде, глицерине и этиловом спирте. Водные болтушки, обладая ох­лаждающим, поверхностным сосудосу­живающим и подсушивающим эффек­тами, хорошо переносятся больными. Однако при длительном применении они могут пересушить кожу, во избежа­ние этого необходимо своевременно переходить на использование масляных взбалтываемых взвесей. На следующем этапе лечения экземы (по мере стиха­ния островоспалительных явлений и сохранении легкой гиперемии, отдель­ных мелких эрозий, серозных корочек и чешуек) благоприятное терапевтичес­кое действие оказывают пасты и кремы. Паста представляет собой смесь в рав­ных весовых частях плотной жировой основы и индифферентных порошко­образных веществ (тальк, крахмал, ок­сид цинка, белая глина). Наличие по­рошка в составе пасты обеспечивает ее гигроскопичность, оказывая значи­тельное противовоспалительное и уме­ренно подсушивающее действие. Нали­чие жира способствует размягчению ро­гового слоя и повышает его проницае­мость для лекарственных веществ. Крем представляет собой мягкую или жидкую лекарственную форму, состоя­щую из двух несмешиваемых компо­нентов - жира (масла) и воды. Консис­тенция жидкой фазы эмульсии может варьировать от воды до густого геля, а жировой фазы - от жидкой до плотной. Благодаря содержанию жидкой фазы, которая испаряется с поверхности ко­жи, применение крема вызывает выра­женное сужение кровеносных сосудов, охлаждает и обеспечивает противовос­палительный эффект. Содержащееся в креме масло, не препятствуя испаре­нию жидкости, обладает мягким увлаж­няющим и смягчающим действием на кожу.

При подострой и, особенно, хрони­ческой экземе, характеризующейся умеренной гиперемией, значительной инфильтрацией и сухостью поражен­ной кожи, целесообразно применение мази. Мазь — многокомпонентная сис­тема, состоящая из лекарственных и вспомогательных веществ (основ). Тра­диционными жировыми основами яв­ляются — вазелин, ланолин, животные жиры, растительные и минеральные масла, гидрогенизированные масла и жиры. Входящий в состав мази жир препятствует испарению экссудата с поверхности кожи и уменьшает тепло­отдачу, вызывая согревание кожи и ре­флекторное расширение сосудов. Вследствие местной гипертермии про­исходит разрыхление и набухание рого­вого слоя эпидермиса, что значительно облегчает проникновение лекарствен­ных веществ, входящих в состав мази, в глубь кожи. В случаях экземы, сопро­вождающейся повышенной чувстви­тельностью ко многим лекарственным препаратам, используются цинковая или нафталановская мази, при отсутст­вии таковых применяют мази, содержа­щие ихтиол, серу (2-5-10%), борно-нафталановскую (2-5-10%), 1-3% индометациновую, деготь, АСД (5-10%).

Длительное применение классичес­ких лекарственных форм и средств вы­явило целый ряд недостат­ков, присущих данным методам наруж­ной терапии, что ограничивает их ис­пользование в амбулаторной практике: относительно медленно развивающий­ся клинический эффект в процессе применения; резкий и неприятный запах многих паст, кремов и, особенно, мазей; способность пачкать и окраши­вать белье. Поэтому в последние деся­тилетия широкое применение в клини­ческой практике получили кортикостероиды (КС) для наружного использова­ния. В настоящее время путем галогенизации (введение атомов С1 и F), эстерификации, гидроксилирования и до­бавления боковых цепей синтезирова­но большое число синтетических дери­ватов природной молекулы гидрокор­тизона. По противовоспалительной, противозудной и противоэкссудативной активности с кортикостероидными препаратами не могут конкурировать никакие другие наружные средства. Об­ладая высокой терапевтической актив­ностью на различных этапах течения экземы, КС для наружного примене­ния, в подавляющем большинстве слу­чаев, позволяют смягчить основные объективные и субъективные симпто­мы аллергического воспаления как в ранние, так и поздние фазы экзематоз­ного процесса. Обеспечивая быстрый клинический эффект, наружные КС позволяют значительно сократить сро­ки лечения больных с экземой, улучшая качество жизни пациентов. Вместе с тем, топические КС обладают высокой косметической привлекательностью, определяющейся основой препарата. Они быстро поглощаются кожей, не ос­тавляя следов на одежде и белье, не имеют неприятного запаха. Именно эти факторы определяют их высокую востребованность врачами и пациентами. Степень терапевтической активности топических КС определяется химическим строением молекулы КС, его кон­центрацией в препарате, биодоступностью стероида, проницаемостью кожи, определяющейся, в основном, толщи­ной рогового слоя эпидермиса. К на­стоящему времени, с учетом результа­тов многочисленных молекулярно-фармакогенетических исследований, сформулированы представления о двух механизмах противовоспалительного и противоаллергического действия топи­ческих КС. Согласно первой модели, стероиды, попадая в цитоплазму клетки и вступая в связь с цитозольными α-рецепторами, перемещаются в ядро в виде димера гормон-рецептор и реализуют свой геномный эффект. Запускается процесс ацетилирования гистонов, происходит уменьшение плотности хроматина, активация транскрипции, а затем и трансляции с синтезом белков, что обеспечивает противовоспалитель­ный эффект, усиление синтеза противо­воспалительных цитокинов, липокортина-1, препятствующего высвобожде­нию арахидоновой кислоты. Вследствие неизбирательности процес­сов ацетилирования гистонов и актива­ции транскрипции генов противовос­палительных белков длительное наруж­ное применение КС с геномным эф­фектом чревато негативным влиянием на обмен углеводов, липидов, гормо­нов, минералов, а так же продукцию коллагена фибробластами. Однако увеличение в клетках количества КС-ре­цепторов, имеющих конфигурацию, является одним из возможных молеку­лярных механизмов формирования стероидной резистентности. Таким образом, наиболее оптимальной для повышения терапевтических возмож­ностей КС-терапии представляется разработка средств с внегеномным дей­ствием, при котором блокирование синтеза противовоспалительных белков происходит на доядерном уровне. Та­ким требованиям отвечают препараты, у которых внегеномный эффект возни­кает при взаимодействии комплексов гормон-рецептор с цитозольными фак­торами транскрипции. Следствием та­кого взаимодействия становится умень­шение продукции в клетках провоспалительных белков (провоспалительные цитокины, хемокины, молекулы адге­зии), имеющих ключевое значение в каскаде аллергических реакций при эк­земе. К топическим стероидам, облада­ющим внегеномным действием, с пол­ным основанием, можно отнести мометазона фуроат. Наряду с высокой кли­нической эффективностью, его приме­нение позволяет минимизировать веро­ятность развития побочных явлений и осложнений, а так же формирования стероидной резистентности. При назначении наружной терапии больным экземой следует учитывать, что степень проникновения стероидов в глубь кожи максимальна при исполь­зовании мази, гораздо ниже — при на­несении КС в форме крема и минимальна для КС в растворе и в составе лосьона. При островоспалительной эк­земе, сопровождающейся везикуляцией и мокнутием, а так же при локализации очагов поражения в крупных складках предпочтительно применение КС в форме крема. Лосьоны, растворы и аэ­розоли, содержащие КС, в наибольшей степени показаны при лечении себорейной экземы с локализацией в облас­ти волосистой части головы и в местах тесного соприкосновения кожи. При хроническом течении экземы, характе­ризующейся явлениями выраженной инфильтрации, повышенной сухостью и шелушением пораженной кожи, це­лесообразно применять мазевые фор­мы КС. Под влиянием мазевой основы возникает мацерация и увлажнение ро­гового слоя эпидермиса, что значи­тельно увеличивает проницаемость ко­жи для КС. Таким образом, наличие различных лекарственных форм топи­ческих КС позволяет значительно по­высить клиническую эффективность наружной терапии.

Определенные сложности возникают у практикующего врача при выборе конкретного топического КС для про­ведения наружной терапии у больного с экземой. Этому способствует обилие сходных по своему действию лекарст­венных средств, содержащих КС. В на­стоящее время в России зарегистриро­вано более 50 препаратов КС для на­ружного применения. Адекватному ре­шению этой проблемы способствует знание классификации топических КС. Наиболее приемлемой для России яв­ляется европейская классификация, со­гласно которой эти препараты, в зави­симости от их активности, подразделя­ются на 4 класса: слабые, умеренные, сильные и очень сильные. 1 класс включает препараты гидрокортизона (Оксикорт), преднизолона и их зару­бежные аналоги. 2 класс представлен препаратами гидрокортизона бутирата (Латикорт), флуметазона пивалата (Лоринден), предникарбата и флуокортолона. Наиболее многочисленным явля­ется 3 класс, в который входят топичес­кие препараты бетаметазона, флуоцинолона ацетонида (Флуцинар), триамцинолона ацетонида (Полькортолон), метилпреднизолона ацепоната, мометазона фуроата. 4 класс представлен клобетазола пропионатом. Следует отметить, что некоторые препараты, используемые для наруж­ной терапии экземы, помимо КС, со­держат вспомогательные вещества, уси­ливающие или расширяющие спектр эффектов этих средств. Так, например, Флуцинар Н дополнительно содержит, обладающий бактерицидным действи­ем, неомицин, Лоринден А - салицило­вую кислоту (кератолитик, обегчающий проникновение КС через кожу), а Лоринден С - йодхлороксихинолин - уг­нетающий развитие грибов, бактерий и усиливающий антиэксудативное дейст­вие флуметазона пивалата. Важно под­черкнуть, что негалогенизированные препараты КС для наружного примене­ния, такие как Латикорт, при использо­вании в рекомендованных дозах реже вызывают атрофию кожи и другие по­бочные явления. Препараты 1 класса показаны больным, страдающим экземой с локализацией высыпных элементов на проблемных участках кожи (лицо, шея, область складок), а так же в тех случаях, когда экзематозный процесс протекает с нерезко выраженным воспалительным компонентом. Топические КС 2 класса применяются, в основном, при остро выраженной экземе с наличием очагов поражения в интертригинозных облас­тях, на коже лица у взрослых, у детей раннего детского возраста, а также при отсутствии выраженного клинического эффекта при наружной терапии препа­ратами 1 класса. КС 3 класса использу­ются при лечении торпидно протекаю­щих хронических форм экземы, харак­теризующихся выраженной сухостью и инфильтрацией. В ряде случаев оправ­данно их назначение для снятия выра­женных островоспалительных явлений. Фторсодержащие препараты этого класса (на основе флуоцинолона, триамцинолона) нельзя использовать для наружной терапии очагов поражения, локализующихся на коже лица, в облас­ти крупных складок у взрослых, а также у детей. Следует помнить о том, что длительное и частое применение топи­ческих КС этой группы и на других уча­стках кожного покрова чревато разви­тием как локальных, так и системных побочных эффектов (атрофия кожи, телеангиэктазии, возникновение инфек­ционных заболеваний кожи). Топичес­кие КС 4 класса по степени терапевти­ческой активности могут быть сравни­мы с системными КС. Поэтому целесо­образно их применение в течение не бо­лее 2 недель на ограниченные участки инфильтрированной кожи при упорно протекающей хронической экземе. Ни в коем случае нельзя допустить приме­нение этих КС на кожу лица и область складок.

С целью повышения эффективнос­ти топических КС при экземе и сни­жения риска вызываемых ими побоч­ных эффектов следует придерживать­ся следующих правил:

1. Применять метод нисходящей те­рапии: начинать лечение сильно­действующими КС с последующим постепенным переходом на препа­раты с меньшей терапевтической активностью по мере нарастания положительных сдвигов в течение экзематозного процесса;

2. Чередовать применение топичес­ких КС сильной активности с классическими лекарственными формами и средствами;

3. При длительном курсе терапии ис­пользовать метод ступенчатого ле­чения, поочередно применяя КС на различные участки пораженной кожи;

4. Разобщать по времени наружное воздействие КС на различные уча­стки кожного покрова;

5. Использовать тандем-терапию для уменьшения частоты нанесения стероида, применяя его один раз в день и чередуя с классическими лекарст­венными формами и средствами. Следование этим правилам позво­ляет избежать развития синдрома привыкания к топическим КС, кото­рый часто возникает в течение не­скольких недель активного примене­ния высоко- и среднеактивных стероидных препаратов, особенно на об­ласть лица, крупных складок и гени­талий, а так же других осложнений КС терапии.

При назначении наружных КС де­тям следует помнить о том, что вслед­ствие анатомо-физиологических осо­бенностей их кожа обладает повы­шенной резорбтивной способностью, при этом соотношение площади по­верхности к массе тела больше, чем у взрослых. В силу этих обстоятельств, при нерациональном применении то­пических КС у детей нередко имеют место: подавление функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, развитие синдрома Кушинга, задержка роста и развития. Поэтому, особенно у детей раннего возрас­та, целесообразно использовать на­ружные КС слабой или средней ак­тивности с минимальной проникаю­щей способностью (лосьоны, кремы), применяя их короткими курсами на ограниченные участки кожи. Для до­стижения быстрого клинического эф­фекта в ряде случаев возможно не­продолжительное наружное исполь­зование КС 3 класса (мометазон, ме­тил преднизолона ацепонат), характе­ризующихся высокой степенью безо­пасности.

Так как применение топических КС как в России, так и за рубежом стало общепринятой практикой сле­дует избегать наиболее характерных ошибок, допускаемых в процессе их использования. К ним отно­сятся:

• Назначение топических КС в чис­том виде при экземе, сопровожда­ющейся инфекционным процессом (пиодермия, дерматофития, кандидоз, герпесвирус), что приводит к прогрессированию заболевания;

• Использование КС в течение дли­тельного периода;

• Резкое прекращение лечения, особенно при продолжительном применении стероида, что часто приводит к возникновению рецидива экземы;

• Применение КС с сильной актив­ностью на лицо, шею, в области крупных складок, а так же у детей;

• Неправильный выбор лекарствен­ной формы (назначение мази на участок кожи с явлениями экссуда­ции или крема — на сухую инфильтрированную кожу).

Знание принципов наружной терапии, механизмов дей­ствия классических лекарственных форм и разнообразных топических стероидов, методов их правильного применения в зависимости от харак­тера воспалительного процесса, его локализации, распространенности, возраста больного, возможных по­бочных эффектов позволяет выбрать наиболее рациональную терапевти­ческую тактику и успешно контро­лировать течение экземы.

При острой мокнущей экземе применяют примочки с 2% борной кислотой, 0,025% нитратом серебра, 10% димексидом, аэрозоли: оксикорт, полькортолон, после прекращения мокнутия - масляные, водные или водно-спиртовые болтушки, затем пасты или охлаждающие кремы (1 - 10% ихтиола; с 5-20% нафталана; с 2-5% серы; 2-5% дегтя; с 1-2% борной кислоты и др.) или кремы и мази с кортикостероидными гормонами (преднизолоновая, адвантан, локоид, акридерм, целестодерм V, элаком и др.). При выраженной инфильтрации и лихенификации используют мази с кератопластическими средствами (5-20% нафталана, 5- 10% АСД-III фракция, 2-5% дегтя или 3-10% ихтиола). При себорейной экземе на кожу волосистой части головы раствор дипросалика, 5% серную мазь, 2% салициловую мазь, 1% борную мазь, крем с 2%кетоконазола, мазь тридерм. При микробной экземе назна­чают кортикостероидные мази, в состав которых входят антибактериальные средства: фуцикорт, акридерм, дермозолон (гиоксизон), целесто­дерм V с гарамицином, белогент, дипрогент, а также мазь Вилькинсона, паста с 5% АСД, анилиновые красители, жид­кость Кастеллани. При дисгидротической экземе - ванночки с перманганатом калия 1 : 10 000 (38°С), после чего пузырьки вскрывают стерильной иглой, эрозии тушируют анилиновыми красителями.

Для профилактики экземы важное значение имеют рациональный режим питания, санация очагов хронической инфекции, лечение очагов пиодермии, микозов стоп, а также за­болеваний пищеварительного тракта и других интеркуррентных заболеваний. Больным экземой рекомендуется гипоаллергенная диета. Запрещается употребление алкоголя, соленых и острых продуктов, консервов, цитрусовых, недопустим контакт с производственными и бытовыми (стиральные порошки и др.) аллергенами, не рекомендуется носить синтетическое и шерстя­ное белье. В профилактике экземы важное значение имеют дегельминтизация, санация очагов хронической инфекции, рациональный режим питания. Профилактика профессиональной экземы предусматривает улучшение санитарно-технических и санитарно-гигиенических условий труда на производстве, обеспечение рабочих средствами индивидуальной защиты кожи. Больные эк­земой подлежат диспансерному наблюдению у дерматолога.