Многоэтапная ситуационная задача

Вас вызвали на дом к больной 45 лет, у которой вчера появи­лись сильные распирающие боли в левом бедре и голени. Сегодня боли усилились, появился выраженный отек стопы, голени и все­го бедра. Больно наступать на ногу. Подобных болей ранее не было.

ЭТАП 1.

Для установления диагноза вы проведете следующие обсле­дования (выберите любое количество правильных ответов): 1) в сравнении со здоровой стороной выявите разницу в окраске ко­жи; 2) определите болезненность по ходу сосудистого пучка на бедре; 3) определите пульсацию артерий нижних конечностей;

4) определите болезненность по ходу поверхностных вен; 5) оп­ределите объем активных движений; 6) проведите измерение ок­ружности обеих конечностей на разных уровнях; 7) определите чувствительность и рефлексы; 8) определите, усиливаются ли боли при ходьбе; 9) определите, не усилятся ли боли при паль­пации мышц голени и бедра.

ЭТАП 2.

Исследование показало, что левая нижняя конечность цианотична, окружности конечности на уровне голени больше правой на 3 см, бедра—на 2 см. Определяется болезненность по ходу сосудов бедра, пульсация на бедренной и тыльной артерии стопы ослаблена. Активные движения возможны, но болезненны. Чув­ствительность и рефлексы не нарушены. Ваш предварительный диагноз? (Выберите один ответ.) 10) острый тромбофлебит по­верхностных вен левой ноги; 11) острый тромбоз глубоких вен левой нижней конечности; 12) тромбоэмболия левой бедренной артерии; 13) острый миозит левого бедра; 14) левосторонний ишиорадикулит.

ЭТАП 3.

Вы выбрали правильный ответ, ваша тактика по отношению к данному больному? (Только один ответ.) 15) наложите комп­ресс с мазью Вишневского; 16) назначите антибиотики и болеу­толяющие; 17) срочно госпитализируете больного; 18) назначите необходимые лабораторные исследования, после получения ре­зультатов которых вновь обследуете больного; 19) забинтуете ногу эластическим бинтом и назначите антикоагулянтную тера­пию на дому.

ЭТАП 4.

В целях уточнения диагноза вы срочно проведете следующие дополнительные исследования и проверите симптомы (любое ко­личество ответов): 20) проба Претта; 21) симптом «перемежаю­щейся хромоты»; 22) «маршевая проба»; 23) симптом «плантарной ишемии»; 24) симптом «белого пятна»; 25) симптом Троянова—Тренделенбурга; 26) электротермометрия; 27) манжеточная проба Ловенберга; 28) флебография; 29) артериография; 30) ос­циллография; 31) проба Гаккенбруха—Сикара; 32) произведете пальцевое ректальное исследование; 33) срочно назначите иссле­дование крови: а) количество лейкоцитов; б) концентрация ге­моглобина и СОЭ; в) протромбиновый индекс; г) свертываемость и время кровотечения.

ЭТАП 5.

На основании полученных данных (при манжеточной пробе боли возникают при давлении 80 мм рт. ст., при пальцевом рек­тальном исследовании патологии не выявлено. Анализ крови: ге­моглобин—130 г/л, СОЭ—9 мм/час, Л—11*10^{9 л}, свертывае­мость: начало—3 мин, конец—5 мин), вы поставите правильный диагноз (ответ один): 34) облитерирующий тромбангит нижних конечностей; 35) тромбоз вен голени; 36) острый тромбофлебит поверхностных вен левой нижней конечности; 37) тромбоэмболия левой бедренной артерии; 38) острый илиофеморальный веноз­ный тромбоз; 39) посттромботический синдром левой нижней ко­нечности; 40) миозит левого бедра; 41) левосторонний ишиора­дикулит; 42) варикозное расширение поверхностных вен.

ЭТАП 6.

После установления диагноза вы назначите больному лечение и дополнительные лабораторные исследования (возможно не­сколько ответов): 43) постельный режим с приподнятым положе­нием конечностей; 44) активный режим с бинтованием ноги эла­стическим бинтом; 45) антибиотикотерапия; 46) спазмолитики;

47) паранефральная блокада; 48) произведете дополнительные исследования: а) билирубин крови и холестерин; б) коагулограмму; в) гемотокрит; г) илиокавографию; д) радиоиндикацию ме­ченым фибриногеном; е) рентгенограмму костей левого бедра;

49) вызовите для срочной консультации терапевта и невропато­лога; 50) анальгетики наркотического ряда; 51) массаж и ЛФК;

52) фибринолитические препараты внутривенно капельно; 53) антикоагулянты прямого действия; 54) антикоагулянты непря­мого действия; 55) гепариновая мазь местно; 56) десенсибилизи­рующие средства; 57) внутривенные и внутримышечные инъек­ции никотиновой кислоты; 58) срочная операция по дежурству.

ЭТАП 7.

К утру состояние больного ухудшилось, усилились боли в но­ге, увеличилась отечность, появилась болезненность в паховой об­ласти и над пупартовой связкой. При пальцевом ректальном ис­следовании отмечено болезненное уплотнение на боковой стенке таза слева. Каково ваше решение? 59) продолжать прежнее лече­ние; 60) увеличить дозу назначенных препаратов; 61) опериро­вать больного; 62) провести повторную паранефральную блокаду.

ЭТАП 8.

Если вы решились на операцию, то какую операцию необхо­димо произвести? 63) операцию Троянова—Тренделебурга;

64) операцию Бебкокка; 65) симпатэктомию по Леришу; 66) субфасциальную перевязку коммуникантных вен по Линтону; 67) пе­ревяжете глубокую вену бедра; 68) срочно ампутируете бедро во избежание развития сепсиса; 69) операцию Маделунга; 70) про­изведете тромбэктомию из глубоких вен конечности и вен таза, в сочетании с пликацией нижней полой вены.

ЭТАП 9.

В раннем послеоперационном периоде вы сделали следующие назначения: 71) жидкий стол; 72) массивные дозы антибиотиков внутримышечно; 73) повторные переливания крови, плазмы;

74) введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкин), введение антиагрегантов; 75) антикоагулянты пря­мого действия; 76) антикоагулянты непрямого действия; 77) ды­хательная гимнастика; 78) лечебная физкультура; 79) бинтование ноги эластическим бинтом; 80) возвышенное положение конечности; 81) при отсутствии осложнений—ходьба со 2—3-го дня после операции.

ЭТАП 10.

На протяжении первых 2—3 суток послеоперационного перио­да вас больше всего будут интересовать следующие симптомы и анализы: 82) боли в области операции; 83) окружность конечно­сти; 84) температура тела; 85) пульсация артерий стопы; 86) на­личие кровотечения из раны; 87) общий анализ крови и мочи;

88) протромбиновый индекс; 89) коагулограмма; 90) свертывае­мость и время кровотечения; 91) лейкоцитоз и СОЭ.

ЭТАП 11.

Послеоперационный период прошел гладко. Швы сняты на 10-й день, рана зажила первичным натяжением. Окраска кожных покровов, температура не изменены. Отеков нет. Ваши рекомен­дации больному при выписке: 92) в первые дни соблюдать в ос­новном постельный режим; 93) можно ходить, не соблюдая ни­каких мер предосторожности; 94) активный режим с бинтованием ноги в течение первых 2 недель, затем бинтованне прекратить;

95) активный режим с длительным (в течение нескольких меся­цев) бинтованием ноги эластическим бинтом; 96) на протяжении первых месяцев прием антиагрегантов, неспецифических проти­вовоспалительных препаратов.