Свершившийся разрыв матки.причины,клиника,лечение.

Клиника:Сильная режущая боль (соответствует моменту разрыва). Родовая деятельность прекращается. Роженица: апатична, бледность кожных покровов, тахикардия, холодный пот, тошнота, рвота, икота, быстрое нарастание метеоризма (из-за атонии кишечника), кровотечение из влагалища. Плод погибает. Живот неправильной формы при выходе плода в брюшную полость.
Тактика:Совершившийся разрыв матки (лечение только оперативное):
∙ пластика матки - при первой беременности и только что совершившемся разрыве;
∙ надвлагалищная ампутация матки - при отсутствии признаков ДВС-синдрома;
экстирпация матки - при ДВС-синдрома, кровопотере более 1 л.

Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью эфирного наркоза. Роженица нетранспортабельна. Родоразрешение (кесарево сечение, плодоразрушающая операция),(ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).
Профилактика. женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление миоматозных узлов, перфорация матки во время аборта), имеющих узкий таз, неправильное положение плода, крупный плод берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов

82. Травмы мягких родовых путей, разрывы ШМ, промежности:

Разрыв промежности: В среднем 10 – 12 %.

Способствуют:

1. Анатомо-функциональные особенности промежности: высокая промежность, ригидность промежности (у возрастных и юных первородящих, у спортсменок, балерин), рубцовые изменения.

2. Особенности плода (крупный, переношенный) при тазовом предлежании, стремительных родах.

3. Оперативные родоразрешения

4. Стремительные роды (при узкой лонной дуге, плоскорахитический таз) + при прорезывании головки, при рождении заднего плечика.

Классификация:

1. По причине: самопроизвольный; искусственный.

2. По степени тяжести:

1 степень – разрыв кожи, ПЖК промежности + слизистой влагалища

2 степень – разрыв мышц тазового дна (m. levator ani – основное повреждение)

3 степень – разрыв сфинктера ануса.

4 степень – разрыв стенки кишки.

Клиника:

Угрожающий разрыв промежности – цианоз, отек, выбухание, бледность, блеск кожи, мелкие трещины эпизиотомия. Если разрыв – боль, кровотечение (особенно сильное в области клитора, мочеиспускательного канала) зашиваем, не дожидаясь рождения последа.

Диагностика. Осмотр визуальный + см на зеркалах.

Лечение:

Если не зашить: гнойно-септические осложнения (ГСО), опущение и выпадение внутренних половых органов оперативное лечение. Методика ушивания будет зависеть от степени.

1 степень: обезболивание – местная анестезия. Ушивать начинают с верхнего угла раны во влагалище, кетгутовые отдельные швы. На кожу – шелковые швы с нижнего угла, отдельные.

2 степень: в/в наркоз (калипсол),ушивают мышцы, кетгутовые отдельные швы (погружной, т. к. снаружи 2 ряда швов), далее как при первой степени (слизистая влагалища, кожа промежности). Нитка должна проходить под дном раны, иначе гематома нагноение несостоятельность.

3, 4 степень: общий эндотрахеальный наркоз. Начинают со стенки прямой кишки по Брауде – осторожно, т. к. можно сшить переднюю и заднюю стенки (нужно ввести металлический катетер, расширитель Гегара), отдельные викриловые, шелковые швы (но могут образоваться лигатурные свищи). Лучше полисорб, викрил зашивают наружный сфинктер (викрил, хромированный кетгут) отдельными швами. Далее поменять инструменты, перчатки, перестелить столик шьют как при 2 степени. Но при 3, 4 степени заживает плохо.

Ведение послеродового периодазависит от степени.

1 степень: нельзя сидеть, некалообразующая диета, на 3 сутки – слабительные, обрабатывают КМпО₄ 2 – 3 раза. После каждого посещения туалета – подмывание слабо разведенным раствором КМпО₄. Для профилактики нагноения – кварцевание швов.

2 степень: обработка швов во влагалище через мягкий катетер шприцем фурациллином (хлоргексидином, диоксидином). Швы внимают при 1, 2 степени на 5 – 6 сутки (только с кожи).

Разрывы 3, 4 степени: строгий постельный режим 9 – 10 дней, некалообразующая пища (первые 5 дней кефир, затем 1 стол). На 7 сутки – слабительные. Промывание антисептиком влагалищ утром и вечером (акушерка), днем – врач, обработка кожи промежности. Швы в прямой кишке не обрабатываются. Кварцевание швов, на промежность УВЧ. На коже швы снимают на 5 – 6 сутки.

Перед выпиской – посмотреть, есть ли ректо-вагинальные свищи: нужно ввести в прямую кишку обычный краситель, если есть свищ – краситель выделяется из влагалища. Если свищ маленький – самостоятельное закрытие, если большой – пластика (через 2 месяца, когда закончится инволюция).

Профилактика:

· Начинают в ЖК – во время занятий (психопрофилактическая подг-ка).

· Бережное А. пособие (при прорезывании головки, рождении плечиков).

· У первородящих и повторнородящих по показаниям – эпизиотомия

· Пудендальная анестезия (по пок-ям для расслаб-я мышц тазового дна)

Разрыв ШМ: У первородящих 22 – 28 %, у повторнородящих 6 – 12 %.

Во время беременности – размягчение ШМ, в 1 периоде родов – раскрытие, чему способствует гормон релаксин, кроме того, он способствует размягчению и раздвижению суставов.

Классификация: 1. Односторонние; двухсторонние (чаще на 3 и 9 часов, чем на 6 и 12); множественные

1. По форме: линейный; размозженный

некроз части ШМ

отрыв ШМ от сводов или от матки (одно и то же)

при дистоции ШМ

Клиника:

Болей не бывает, кровотечение в конце 1 периода, во 2, 3 и 4 периодах родов. Может и не быть (клинику можно просмотреть).

Нужен осмотр на зеркалах (всех женщин), с помощью мягких зажимов тщательно осмотреть всю шейку. Зашивать если нет: послеродовая язва . параметрит, деформация ШМ, эрозированный

эктропион (выворот ШМ) далее либо ампутация ШМ или диатермокоагуляция, из ШМ вырезают конус.

Лечение:

Техника: кетгутовые швы, отдельные, расстояние между швами не белее 1 см. 1 шов – выше угла раны (т. к. в углу раны могут быть кровоточащие сосуды

нитка может опуститься (если на угол раны – кровотечение). Слизистая цервикального канала не прошивается.

По степени тяжести: 1) до 2 см; 2) более 2 см не доходя до свода;

3) доходит до свода и переходит на него, на влагалище. Эту степень тяжести нужно дифф-ть с разрывом матки (пальцевое иссл-е разрыва: на свод или влагалище или вверх на нижний сегмент, тогда – лапаротомия).

Ведение послеродового периода:режим – без ограничений, нет ограничений и в диете. Обработать антисептиком через мягкий катетер (при 2 и 3 степени). Осмотр на зеркалах.

Профилактика: Отвечает врач. Психопрофилактика, рациональное ведение родов (введение спазмолитиков, обоснованное родоусиление на фоне спазмолитиков).

83. Внутриутробная гипоксия плода:

Это нарушение газообмена, ведущее к различным метаболическим нарушениям.

Причины и патогенез.

1. Недостаток кислорода у матери – предплацентарные причины (ЭГП, гестоз, хроническая инфекция)

2. ФПН - плацентарные причины (ЭГП, ПОНРП, инфекция, предлежание плаценты, преждевременное старение плаценты)

3. Постплацентарные причины – инфекции, травмы плода, обвитие пуповиной, выпадение пуповину, гемолитическая болезнь)

По механизму: циркуляторная, смешанная, гипоксическая, гемическая, тканевая.

Очень редко 1 патогенетическое звено. При СД – пред-, пост- и плацентарные причины.

Диагностика.

1. Аускультация – в норме 120 – 140 – 160 (при тазовом предлежании - увеличение ЧСС), ритмичные, ясные.

2. Шевеление плода ( в норме за 10 минут 2 – 3 шевеления), когда меньше – плохо (более тяжелая гипоксия), в начальных стадиях – бурные движения плода. Если нет шевелений в течение 12 часов – плохо.

3. Функциональные пробы. Если сердцебиение более 160 или менее 120 + аритмия + глухость, то это гипоксия. Это очень информативные методы.

4. ДМИ

5. УЗИ – движения плода, дыхательные движения плода.

6. Кардиомониторинг.

7. ЭКГ,ФКГ

8. Уровень гормонов, которые выделяет плацента (эстрогены, плацентарный лактоген) + БАВ, которые выделяются самим плодом (АФП).

9. Амниоскопия – при очень острой гипоксии ребенок умирает. Амниоцентез – очень хорош при гемолитической болезни. Сейчас почти не применяется.

10. Пункция пуповинной крови или предлежащей части в родах – инвазивный метод.

КТГ

1 датчик на область пупка, другой на дно матки.

1. Базальный ритм 120 – 160 уд/мин

2. Амплитуда – разница в норме 10 мм рт ст. если менее – хроническая гипоксия, если более – обвитие пуповиной, предлежание пуповины

3. Децелерация – уменьшение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд – признак страдания плода.

4. Акцелерация – увеличение ЧСС на 15 ударов и длительностью более 15 секунд – должна быть хотя бы одна за 30 минут.

Функциональные пробы.

1. Задержка дыхания на вдохе – при этом ЧСС урежается на 7 - 10 ударов

2. Задержка на выдохе – увеличение на 7 – 10 ударов

3. Температурная проба: пузырь со льдом на головку плода – урежение ЧСС, если тепло – увеличение.

4. Проба с кислородом – женщине дают кислородную ингаляцию – увеличение ЧСС

5. Нестрессовый тест – на собственные движения плода – увеличение ЧСС(в норме)

6. Окситоциновая проба для плода – на появление схватки учащение сердцебиения. Если на все схватки урежение ЧСС – это плохо

· 1 вариант: если все ответы нормальные, то защитно-приспособительные реакции у плода сохранены роды.

· 2 вариант: парадоксальная реакция – вместо учащения дает урежение. Либо очень резкое повышение ЧСС. Гипоксия у плода есть, компенсаторные реакции есть, но они нарушены. Если есть еще какие противопоказания – КС. Если все остальное в норме – роды, но при любом нарушении - КС.

· 3 вариант: никак не реагирует (монотонная кривая, т. к. нет компенсаторных реакций) – при тяжелой гипоксии плода в роды нельзя.

7. Проба Гона – при записи КТГ надавливание на дно матки приводит к резкому повышению ЧСС.

8. Проба Блока – механическое раздражение рукой головки плода – повышение ЧСС.

Степени тяжести.

1. легкая – ЧСС более 160 (тоны ритмичные, звучные)

2. урежение ЧСС менее 120,но не менее 100, ритмичные. Но могут быть глухие.

3. ЧСС менее 100 ударов, аритмичные, глухие.

Принципы лечения.

1. При легкой степени гипоксии – консервативное лечение при беременности.

2. При гипоксии средней и тяжелой степени – срочное родоразрешение (КС). По ЧСС – это поздний признак гипоксии.

Консервативное лечение.

1. Лечение ЭФ (основной причины)

2. Восстановление маточно-плацентарного кровотока:

· Спазмолитики (лучше эуфиллин)

· Курантил, гепарин (небольшие дозы)

· Если ПТД с 1 степенью ДВС – реополиглюкин + гепарин

· Препараты никотиновой кислоты

· Бета-адреномиметики (партусистен), чтобы снизить возбудимость матки.

3. Улучшение газообмена:

· Кислород (палатки, барокамеры)

· Глюкоза с витамином С

· Кокарбоксилаза

· Фолиевая кислота

· Пирацетам

· Актовегин

· Витамины Е, А, С

· Цитохром

· АК (метитонин, глутаминовая кислота)

· Унитиол

· Препараты железа для увеличения КЕК

Ведение родов.

Легкая степень.

1. лечение гипоксии. Если нет нормализации в течение часа и до родов долго - КС

2. если все нормализовалось, то родоразрешение через естественные родовые пути

Средняя степень – в 1 период родов сразу КС ( в течение 5 минут, женщине эндотрахеальный наркоз)

3. во 2 период родов: легкая степень – пудендальная анестезия, эпизиотомия

4. средняя степень – акушерские щипцы, если головка в полости таза + эпизиотомия

Тяжелая степень – даже если полное открытие, но головка не вошла в малый таз – КС.

Медикаментозные щипцы – головка в выходе из малого таза – одномоментное введение окситоцина. Но очень осторожно: если ребенок не вытолкнется, то ПОНРП.

85. Послеродовые инфекционные заболевания:

— заболевания, возникающие в послеродовом периоде (в первые 6—8 недель после родов), непосредственно связанные с беременностью и родами.

Инфекционные заболевания Возбудители инфекции могут попадать на раневую поверхность матки, поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (например, заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики). Профилактика должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвита, кольпита) и экстрагенитальных заболеваний (хронические тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит). Рациональное ведение родов и послеродового периода (предотвращение длительного безводного промежутка, своевременное назначение средств, стимулирующих родовую деятельность, адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов, маточных кровотечений). В родовспомогательных учреждениях должен быть обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим. Важное значение имеет соблюдение личной гигиены персоналом, правил асептики и антисептики.

86. Асфиксия новорожденных:

Отсутствие дыхания. Это патологическое состояние, при котором нарушается газообмен в организме ребенка в виде недостатка кислорода и избытка СО₂ и метаболического ацидоза. Шкала Апгар: норма 8 – 10 баллов, 7 – 6 баллов – 1 степень, 5 баллов – 2 степень, 3 – 4 балла – 3 степень.

Помощь при асфиксии по системе ABCD (по порядку):

A - обеспечить доступ воздуха

B – очистить дыхательные пути вакуум-отсосом

C – сердце

D – медикаментозная терапия

Асфиксия легкой степени.

Если после одной буквы состояние улучшается, то другие мероприятия не надо.

1. маска

2. проходимость дыхательных путей – с помощью катетера отсасывается слизь из носа, рта, трахеи, бронхов (чем тяжелее степень, тем глубже отсасывание), отсасывание из бронхов с помощью ларингоскопа. Обязательно отсосать жидкость из желудка, чтобы не было вторичной асфиксии.

3. если сердцебиения нет – закрытый массаж сердца

4. введение адреналина. Если в течение 7 – 10 минут нет признаков жизни, то реанимацию прекращают. Если есть хоть один признак, продолжают.

Недоношенный ребенок.

Анатомическая недоношенность:

· Масса менее 2,5 кг

· Длина менее 45 см

· Обилие смазки

· Пушковые волосы

· Яички не в мошонке

· Большие половые губ не прикрывают малые

· Крик тонкий, писклявый

· Кожа сморщенная, красного цвета, нет бровей, ресничек

· Ушные раковины свернуты в трубочки

· Мягкие кости черепа

Функциональная степень недоношенности:

· СС, ДС – СДР (незрелый сурфактант)

· МВС – олигурия

· ЖКТ – невозможность самостоятельно сосать вплоть до кормления через зонд, ослабление сосательных рефлексов, запоры

· Чем тяжелее степень недоношенности, тем тяжелее эти нарушения.

Уход:

1 этап – роддом: - ИВЛ или кислородная палатка

- нахождение в кювезе с постоянной температурой и влажностью

- питание чрез зонд, если не может, если может питание из соски на месте.

Находятся в ПИТе, пока не нормализуются ССС, ДС, пока не прибавят в весе.

2 этап – специальное отделение для недоношенных детей. Реабилитационная терапия (витамины, массаж, кормление, физиотерапия) до нормализации жизнедеятельности.

3 этап – дома под контролем участкового педиатра. Как правило, это длительно и часто болеющие дети (т. к. иммунная система последней формируется в онтогенезе человек). Для недоношенных детей очень страшно: СДР, переохлаждение.

90. Послеродовой эндометрит:

Э: осложненные аборты, роды, диагностические выскабливания полости матки, гистеросальпингография и др. Может быть диффузным и очаговым, может вовлекаться мышечный слой. Кл-ия: 1)истинный, 2) децидуальный (остается децидуальная оболочка при нарушении отделения плаценты быстрое размножение МО, 3) с остатком плаценты или абортивной ткани (обильное кровотечение). Клиника: повышение температуры, боли внизу живота и в паховых областях, слизисто-гнойные жидкие выделения, м.б. кровянистые (десквамация эпителия). Гиперполименорея. Влаг. иссл-ие: матка слегка увеличена, болезненная, мягкой консистенции. После отторжения функционального слоя иногда наступает самоизлечение. Д-з: анамнез, клиника, бак исследование Метротромбофлебит - поражение эндометрия, миометрия и сосудов ( при инфицированных абортах). Эти заболевания возникают после каких-либо вмешательств, операций. Клиника: симптомы интоксикации, боли, гнойно-кровянистые выделения.
Бимануальное исследование: матка отечна, увеличе на в размерах, мягкая, болезненная. Нередко вялотекущий эндометрит приводит к рубцовым изменениям эндометрия и впоследствии к нарушению менструального цикла вплоть до бесплодия. Лечение: постельный режим, АБ, анальгетики, седативные, десенсибилизирующие, витамины, при кровянистых выделениях - ср-ва, сокращающие матку.
Пельвиоперитонит - воспаление висцеральной брюшины органов и париетальной брюшины малого таза, всегда развивается вторично. Этиология: сальпингоофорит, эндометрит, послеоперационное воспаление брюшины малого таза, применение ВМС. Клиника: резкая боль в низу живота, повышение температуры, тахикардия, признаки общей интоксикации, тошнота, рвота, боль при мочеиспускании, дефекации, положительные перитонеальные симптомы, лейкоцитоз. Диагностика: пункция заднего свода влагалища, лапароскопия, гистероскопия, УЗИ, бак. исследование перитонеальной жидкости. Лечение: инфузионно- трансфузионная, дезинтоксикационная, а/б в/в, противовоспалительная, десенсибилизи рующая, антиагрегантная, иммунокоррегирующая, симптоматическая. Прогрессирование заболевания на фоне проводимой терапии является показанием к оперативному вмешательству.
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Распространение инфекции на параметру происходит лимфогенным путем. По локализации воспалительного инфильтрата: боковой (правый и левый), передний, задний Параметриту как правило предшествует внутриматочные вмешательства (роды, аборты, эксцизия шейки матки). Клиника: симптомы интоксикации, боли. Бимануальное исследование: с одной или с обеих сторон от матки определяется плотный болезненный инфильтрат, который распространяется от стенок матки до костей таза. Матка не подвижная или есть ограничение в подвижности. Неподвижность слизистой влагалища со стороны поражения. Необходимо дифференцировать параметрит с тубовариальными абсцессами или опухолью так как тактика лечения различная. Лечение консервативное ( анти биотики). Хирургическое лечение в случае нагноения - дренирование параметрального абсцесса через влагалища ( задняя кольпотомия).
Чревосечение не допустимо, так как параметрит расположен забрюшинно. Общие принципы терапии: Этиотропное лечение: 1.Антибиотикотерапия (группы пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины, трихопол), 2.детоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин), 3.коррекция водно-электролитного, щелочного баланса, микроэлементов, коррекция диспротеинемии, 4.антигистаминная терапия, 5.витаминотерапия ( витамин С), 6. кальция хлорид (укрепляет сосудистую стенку, десенсибилизация), 7.иммунотерапия ) тимолин, тимоген, УФО крови, лазеротерапия).

92. Кесарево сечение:

Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры) который издал указ что если беременная женщина умирается, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

В 16 века Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но так как в то время не существовало методики ушивания раны матки , то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извелчения плода. Летальность при этом снизилась до 25% ( сейчас удаляют матку по Порро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.

Снизилась летальность и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 - 4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее кесарево сечение являясь операцией ( а каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных.

Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

1. Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты - 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

2. Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.

3. повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%.

4. Сочетанные показания -10.9%.

5. поперечное и косое положение плода 6.1%.

6. неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.

7. Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%.

8. экстрагенитальная патология - 3.6%.

9. Впадение пуповины - 2.4%.

10.Поздний токсикоз - 1.4%.

11.Тазовое предлежание 1.2%.

12.Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке.

Различают виды кесарева сечения:

· абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.

· влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.

Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.

Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится ( поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:

· большой разрез на матке

· часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

· Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

· Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.

· Частое формирование послеоперационных грыж.

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.

Первым этапом является лапаратомия (нижнесрединная; по Фаненштилю - поперечный разрез над лоном). При поперечном разрезе операция длится дольше так как надо очень тщательно выплнять гемостаз, и перевязывать ветви гипогастральных артерий. При плохой их перевязке образуется подапоневротическая гематома.

После вскрытия брюшной полости видим матку, которая всегда ротирована вправо. Мочевой пузырь находится книзу, его отодвигают зеркалом. Вскрывают plica vesico-uterina и тупо отслаивают ее вниз. В области наибольшей окружности делают разрез и вводят в рану пальцы и раздвигают ее. Рука вводится за головку , ассистент при этом давит на дно матки, извлекают головку, затем освобождают пояс и затем и всего ребенка. Между двумя зажимами пересекают пуповину и отдают ребенка педиатру. Рукой удаляют послед. Если есть задержка в матке плодных оболочек то берут кюретку и выскабливают плость матки.

Третим этапом производят ушивание раны матки двумя рядами кетгутовых вов. Можно накладывать швы непрерывно, можно по Стрелкову - первый ряд - слизисто-мышечный), и два ряда отдельных швов.

Непрерывные швы опасны тем, что если кетгут где-то рассосется раньше положенного срока, то может начаться кровотечение.

Четвертым этапом производят перитонизацию за счет пузырно-маточной складки брюшины (при этом швы накладываемые на висцеральную и париетальную брюшину не совпадают так как формируется дупликатура брюшины , следовательно формирование спаек сводится к минимуму).

Затем проводится проверка гемостаза, проводится туалет брюшной полости. Счет салфеток. Послойное зашивание брюшной полости наглухо. Если необходимо то дренируют брюшную полость.

ПРЕИМУЩЕСТВА КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ В НИЖНЕМ СЕГМЕНТЕ.

1. Разрез на наиболее тонкой части стенки матки; в этот разрез попадает наименьшее количество мышечных волокон следовательно по мере формирования нижнего сегмента будет формироваться полноценный соединительнотканый рубец.

2. Небольшая кровопотеря.

3. Идеальная перитонизация за счет пузырно-маточной складки.

4. Разрезы париетельной и висцеральной брюшины не совпадают , то есть минимальная возможность образования спаек.

5. Формирование полноценного рубца, то есть уменьшается вероятность разрыва матки по рубцу.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1. Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

2. Длительный безводный период.

3. Внутриутробная гибель плода ( единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

4. Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

1. Наличие зрелых родовых путей , что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

2. Безводный период не более 12 часов ( если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

3. Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

4. Живой плод.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

· внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза то назначают гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назнчаются перед операцией.

· Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

· Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, мгеназия, альмагель, циметидин.

· Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

· Предоперационный токолиз.

· Ингаляция кислорода.

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.

1. Местная инфильтрационная анестезия ( в настоящее время не применяется).

2. Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.

3. Общая анестезия и ИВЛ,

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

1. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

2. Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

3. Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз ( при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа , гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

1. Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.

2. Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

3. Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

4. Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы, варриокозными расширениями вен, при коллагенозах, заболеваниях крови, шоке, гестозе. Может быть тромбоз вен нижних конечностей и вен таза. Может быть ТЭЛА ( боли за грудиной, эйфория, кровохарканье, в худшем случае тахипное, глубокий обморок и смерть). Может быть эмболия околоплодными водами.

5. Инфекционные осложнения.

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА.

ПЕРВЫЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

· Стол 0: минеральная вода и соки, но без содержание сахара. Режим постельный, но женщина должа переворачиваться сбоку на бок и садиться. К концу суток должна стоять рядом с кроватью ( профилактика тромбоэмболических осложнений и пареза кишечника). Назначают антибиотики (ампициллин, гентамицин, нистатин). Ребенку назначают бифидум.

· Инфузионная терапия: солевые растворы (ацесоль, хлосоль и т.д.). коллоидные растворы - реополиглюкин, гемодез - 2 флакона по 400 мл).

· Обезболивание: однократное введение наркотического анальгетика, анальгин с димедролом.

· Витамины парентерально.

· Сокращающие средства: окситоцин капельно и внутримышечно 3 раза в день.

· Анализ крови и анализ мочи.

ВТОРОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

· Режим 2, стол 1. Надо стоять рядом с кроватью, движения

· Гипертоническая клизма, через 15 минут вводят питуитрин или прозерин подкожно.

· Обезболивание: анальгин, димедрол.

ТРЕТИЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

· Стол 1, можно начинать кормить бульонами, протертыми овощами, можно кусочек мяса. Режим 2-3.

· Антибиотики

· витамины

· сокращающие средства

· очистительные клизмы

На 7 сутки снимают швы. На 11 сутки выписывают. На 10 сутки должно быть закрытие маточного зева.

Кесарево сечение — хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают из полости матки через разрез в ее стенке. В зависимости от доступа к матке различают абдоминальное К. с., производимое путем разреза передней брюшной стенки, и влагалищное, осуществляемое через переднюю часть свода влагалища. (интраперитонеальное и экстраперитонеальное). Абдоминальное применяют в качестве родоразрешающей операции, реже его выполняют с целью прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки от 16 до 28 нед. В последнем случае малое К. с. Влагалищное К. с. является одним из методов прерывания беременности сроком 16—28 нед., применяется редко в связи с технической сложностью и опасностью повреждения мочевого пузыря.

94. Акушерские щипцы:

Части: 2 кривизны: тазовая и головная, верхушки, ложки, замок, крючки Буша, ребристые рукоятки.

При правильном положении в руках – смотрят вверх, сверху и спереди – тазовый изгиб.

Показания:

1. со стороны матери:

· ПОНРП

· ЭГП в стадии декомпенсации

· Тяжелый ПТБ (АД=200 мм рт ст – нельзя тужиться)

· Миопия высокой степени

2. со стороны родовой деятельности: слабость потуг

3. со стороны плода: прогрессирование гипоксии плода.

Условия для применения:

1. таз не должен быть узким

2. ШМ должна быть полностью раскрыта (10 – 12 см) – иначе можно ущемить ШМ отрыв

3. плодный пузырь должен быть вскрыт, иначе ПОНРП

4. головка не должна быть крупной – не удастся замкнуть щипцы. Если маленькая - соскользнет. При гидроцефалии, недоношенности – щипцы противопоказаны

5. головка должна быть в выходе из малого таза

Подготовка:

1. вывести мочу катетером

2. обработка рук врача и женских половых органов

3. эпизиотомия – для защиты промежности

4. ассистент

5. обезболить: в/в наркоз или пудендальная анестезия

Техника:

3 тройных правила:

1. направление тракции (это влекущее движение) нельзя поворачивать в 3 позициях:

1) на носки акушера

2) на себя

3) на лицо акушера

2. 3 слева: левую ложку в левую руку в левую половину таза

3 справа: правую ложку правой рукой в правую половину таза.

3. наложение ложек на головку:

1) верхушки обращены в сторону проводящей головки

2) ложки захватывают головку наибольшей окружностью (от подбородка до малого родничка)

3) проводящая точка лежит в плоскости щипцов

Этапы:

1) Введение ложек: левая ложка в левую руку как смычок или ручка, правая ложка отдается ассистенту. Правую руку (4 пальца) вводят во влагалище, по руке вводят ложку, большим пальцем направляя вперед. Когда бранша встанет параллельно столу, прекратить. Тоже самое сделать с правой ложкой.

2) Замыкание щипцов: если головка крупная, то между ручками зажимают пеленку.

3) Пробная тракция - будет ли двигаться головка за щипцами. На замок