Методика проведениям осмотра полости рта.

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении. Для более детально­го исследования использует шпатель.

Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной повер­хности справа, слизистую щечной поверхности сле­ва, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.

Осмотр слизистой задней стенки глотки.

Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпа­телем и попросить больного сказать "а-а-а". При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней нале­тов.

Осмотр зубов.

Определяется наличие кариесных зубов, нали­чие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба),количество отсутствующих зубов.

Осмотр миндалин.

Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка при­давливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).

При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на повер­хности), налеты.

Осмотр языка.

Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

При осмотре языка студент обращает внимание на:

а) размеры языка;

б) окраску языка и наличие налета на языке;

в) влажность или сухость языка;

г) состояние сосочков языка;

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).

Клиническая оценка.

1. Изменение цвета кожных покровов и слизис­тых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.

2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах "С".

3. Изменения вида языка при различных забо­леваниях желудочно-кишечного тракта:

а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;

б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите;

в) сухой язык - при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит,
острый панкреатит;

г) атрофический язык со сглаженными со­сочками при раке желудка, атрофическом
гастрите с выраженным снижением секре­торной функции, при недостаточности ви­таминов группы "В";

д) язык, обложенный белым или коричневым налетом - при хронических заболеваниях
желудка и кишечника.

Осмотр живота.

При осмотре живота студент должен определить:

8. Форму живота.

9. Объем, симметричность живота.

10. Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.

11. Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.

12. Состояние пупка

13. Степень участия живота в дыхании.

14. Пульсацию брюшной стенки.

Для точного обозначения местоположения най­денных при исследовании живота патологических из­менений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку послед­нюю разделяют на отдельные области и отделы.

Схема топографии осмотра живота.

1- правая подреберная область; 2 - левая подреберная область; 3 - правый фланк; 4- левый фланк; 5 – околопупочная область; 6 – правая подвздошная область; 7 – левая подвздошная область; 8– надлобковая область

Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников .-кивот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике .

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного: больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовьем. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования: перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку,

производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка, и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят такси же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по методу В.П.Образцова, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко.

I. Цели глубокой пальпации:

а) топографическое разграничение органов брюшной полости;

б) определение величины, формы, положе­ния, характера поверхности, болезнен­ности и подвижности этих органов, для полых органов свойств их стенки и ха­рактера содержимого;

в) нахождение опухолей внутри брюшной по­лости, определение их свойств и связи с теми или другими органами.

Глубокая пальпация органов брюшной полости проводится в строгой последовательности: сигмови­дная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка,

12-перстная кишка, поджелудочная железа.

2. Методика глубокой пальпации живота.

Принцип метода: при глубокой пальпации посте­пенно погружают правую руку так, что пальпирующие пальцы глубоко проникают в брюшную полость, скользящие движения пальцев проводятся перпенди­кулярно оси исследуемого органа. Глубокую пальпа­цию нужно сочетать с дыхательными движениями: больной должен дышать медленно грудью, а не живо­том, и не делать резкого выдоха.

Пальпация толстого кишечника осуществляется в четыре приема:

1. Установка рук: правую руку накладывают плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки.

2. Сдвигание кожи и образование кожной склад­ки с тем, чтобы движения руки не ограничи­вались натяжением кожи.

3. Погружение руки вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшной стенки наступающем на выдохе, до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.

4. скользящие движения рукой по исследуемому органу в момент паузы после глубокого выдоха.

Положение: больного: больной лежит гори­зонтально, на жесткой постели с низким из­головьем. Руки вытянуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке. Мышцы брюшного пресса мак­симально расслаблены.

Положение студента: студент сидит справа от больного, лицом к больному так, чтобы можно было наблюдать за выражением его ли­ца.

Ход исследования

I. Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка расположена в левой подвз­дошной области. Сна имеет косое направление, от­стоят от ости подвздошной кости на 3-5 см.

Первый момент: Установка пальцев правой руки. Правая рука исследующего с нес­колько согнутыми четырьмя пальцами кладется в левую подвздошную об­ласть так. чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена перпендикулярно длиннику сигмовид­ной кишки. Кисть лежит так, что концы пальцев обращены к передней ости левой подвздошной кости.

Второй момент: сдвигание кожи. Поверхностным движе­нием пальцев кожа сдвигается медиально, так, что образуется кожная складка перед ладонной поверхностью пальцев.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную полость. Постепенно, медленно, не делая рез­ких движений, проникают вглубь живо­та, пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе. Концы пальцев распо­лагаются кнутри от расположения сиг­мовидной кишки.

Четвертый момент: скользящее движение пальцев в направлении перпендикулярном к продольной оси кишки. Если при первой попытке обнаружить кишку не удалось, производят повторные попытки.

2. Пальпация слепой кишки. Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке на расстоянии 4-5 см от верхней передней ости правой подвздошной кости.

Первый момент: установка пальцев. Руку кладут плашмя на правую подвздошную область так, чтобы линия согнутых пальцев была параллельно оси слепой кишки и находилась кнутри от нее. Ногтевые фаланги направлены в сторону пупка, а ладонь- к правой подвздошной облас­ти.

Второй момент: сдвигание кожи. Поверхностным дви­жением пальцев кожу сдвигают по на­правлению к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев обра­зовалась складка.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную полость; постепенно, медленно погружают пальцы вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшных мышц на вдохе

3. Пальпация конечной части подвздошной кишки

Конечная часть подвздошной кишки расположена в правой подвздошной впадине, идет из малого таза в большой в косом направлении.

Первый момент: установка пальцев пальпирующие пальцы устанавливают по направлению продольной оси подв­здошной кишки.

Второй момент: сдвигание кожной складки;

кожную складку сдвигают вверх по направлению к пупку

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: постепенно, медленно, погру­жают пальцы вглубь живота на выдохе.

Четвертый момент: скользящее движение рук, не меняя положения руки и не ослабляя давления пальцев, про­изводят скользящее движение по направлению продольной оси киш­ки.

4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки.

Восходящий отдел толстой кишки расположен в правом боковом отделе живота, в правом фланке. Для пальпации восходящего отдела применяется биману­альная пальпация.

Первый момент: установка пальцев.

Левую руку кладут под поясничную область справа от позвоночника, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над длинником кишки в области правого фланка.

Второй момент: сдвигание кожной складки.

Кожную складку сдвигают по направ­лению к средней линии живота.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость. Пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота.

Четвертый момент: скользящее движение руки.

Не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользя­щее движение перпендикулярно к оси кишки от края прямой мышцы живота кнаружи.

5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки

Нисходящий отдел толстой кишки расположен в левом боковом отделе живота, в левом фланке. Для пальпации нисходящего отдела также применяется бимануальная пальпация.

Первый момент: установка пальцев - левую руку проводят под спиной больного под область поясницы, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над левым фланком живота так, чтобы линия концов пальцев была параллельна краю прямой мышцы живота.

Второй момент: сдвигание кожной складки: кожную складку сдвигают по направлению к средней линии живота.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением мышц брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота. Четвертый момент: скользящее движение руки: не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользящее движение перпендикулярно к оси кишки по направлению к средней линии живота.

Таблица основных параметров пальпаторной характеристики ЖКТ у здорового человека (по данным А. Я. Губергрица, В. Х.Василенко, Б. С .Шкляра)

Название отдела ЖКТ	Локализация	Болезненность	Диаметр	Поверхность	Плотность	Подвижность	Урчание/перестальтика
Сигмовидная кишка	левая подвздошная область	безболезненная	1,5-2,0 см (1,5-1,0 Г. 2,0-3,0 – III)	гладкая	умеренно плотная	2,5-3,0 в обе стороны	нет/нет
Слепая кишка	правая подвздошная область	безболезненная	2,0-3,0 см (3,0-4,0 - III)	гладкая	плотноватая	1,0 см (до 1,5 -Г)	слабое/нет
Конечная часть подвздошной кишки	правая подвздошная область	безболезненная	1,0 см	гладкая	мягкая	малая	урчит/пери- стальтирует
Восходящая часть ободочной кишки	правый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Нисходящая часть ободочной кишки	левый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Желудок	левая часть эпигаст- рия	безболезненный	выше пупочной линии на 3-4 см/м; 1-2 см/ж	гладкий	плотноватый		Нет

Привратник	правая часть эпигаст- рия	безболезненный	1,0 см	гладкий	плотный	На 2-3 см вверх	“мышиный писк” (иногда) перистальтирует при длительной пальпации
Поперечная часть ободочной кишки		безболезненный	2,0 - 2,5 см	гладкая	плотноватая	2-3 см вверх и вниз	Нет/нет

Перкуссия живота

При перкуссии живота (передней брюшной стенки) в местах проекции кишечника определяется различных оттенков тимпанический звук, что обусловлено распределением в кишечнике газообразного, жидкого или плотного содержимого.

Аускультация живота.

Позволяет оценить двигательную функцию кишечника. Над тонкой кишкой во время желудочного пищеварения и движения химуса слышно долгое периодическое урчание. Над слепой кишкой через 7 часов после еды слышны ритмичные кишечные шумы. При механической кишечной непроходимости перистальтика крупная и звонкими волнами. При паралитической непроходимости перистальтика исчезает и количество шумов значительно уменьшается и (или) исчезает. “Гробовая тишина” над животом при его аускультации – признак паралича кишечника при прободной язве. Шум трения брюшины - признак фиброзного перитонита.