Болевой синдром (боли в животе)

При расспросе о болях следует установить следующее:

Параметры кишечных болей	Локализация	Характер патологического процесса
Локализация кишечных болей	- пилородуоденальная область   - вокруг пупка     - левый фланк   - левая подвздошная область     - промежность	- дуоденит, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки.   - воспаление тонкой кишки, трансверзит, рак ободочной кишки.     - сигмоидит, кишечная проходимость     - сигмоидит, проктосигмоидит   особенно в момент дефекации в сочетании с наличием крови в кале - проктит, рак
Признаки кишечных болей		a) отсутствие строгой зависимости болей от времени приема пищи (искл., составляют боли при трансверзите, когда боли возникают после еды в связи с рефлекторными перистальтическими сокращениями transversum). b) боли связаны с актом дефекации (возникают до, во время и редко после опорожнения кишечника). c) уменьшение болей после дефекации или отхождения газов. d) В основе кишечных болей лежат нарушения проходимости и двигательной функции кишечника e) Кишечные боли обусловлены спазмом (спастические боли) гладкомышечных клеток кишечника или растяжениями газами (дистензионные боли). Нередко оба механизма сочетаются.
Тип кишечных болей		- боли спастического типа обусловлены: a) индивидуальной склонностью к спастическим сокращениям (вегетоневроз) b)раздражениями, исходящими из кишечника (воспалительные или опухолевидные поражения) c) характерна периодичность - боли дистензионного типа вследствие растяжения кишечника газами, связаны с натяжением и раздражением брыжейки, для них характерны:   a) отсутствует периодичность, длительны, постепенно притупляются. b) характерна довольно точная локализация - аппендикулярная колика, при которой боли локализуются вокруг пупка и в подложечной области, а через несколько часов или даже несколько дней они ощущаются в правой подвздошной
		области, постепенно нарастая, иногда боль сразу локализуется в правой подвздошной области. - прямокишечная колика (тенезмы) – это частые и болезненные позывы на стул с судорожными сокращениями кишки и сфинктера, которое встречается при дизентерии, воспалительных, язвенных поражениях и раке прямой кишки.   - боли при дефекации, возникающие перед стулом связаны с заболеванием нисходящей или сигмовидной кишки; во время дефекации – с геморроем, трещинами заднего прохода, раком.
Характер кишечных болей		- ноющие – носят стойкий характер, усиливаются при напряжении от кашля, особенно при вовлечении в процесс брыжейки или брюшины; более типичны для воспалительных заболеваний кишечника; при переходе процесса на брюшину отмечается defance musculaire.   -коликообразные (кишечная колика) характеризуются короткими повторными приступами болей схваткообразного характера, которые внезапно начинаются и заканчиваются; локализуются чаще вокруг пупка или других областей живота.   - коликообразные боли при непроходимости кишечника (полной или частичной) сочетаются с почти постоянными болями в животе, локализуются в одном и том же месте (область пупка и толстая кишка); усиливаются при кишечной перистальтике.

Метеоризм

(пучение, вздутие, тягостное раздутие живота)

Причины:

- усиленное газообразования, обусловленное процессами брожения (в связи с употреблением в пищу растительной клетчатки).

- гипокинезия кишечника.

- недостаточное всасывание газов кишечной стенкой при их нормальном образовании.

- аэрофагия с последующим транспортом воздуха в желудок и кишечник.

- истерический метеоризм.

Клинические проявления:

- установить локализацию вздутия

- уточнить, всегда ли метеоризм наблюдается на одном и том же участке

- при непроходимости кишечника, участок ограниченного вздутия сочетается с урчанием, переливанием, усиленной перистальтикой выше места кишечной обструкции

Нормальная периодичность дефекации – от 2-х раз в сутки до 1-го раза в двое суток. В отличие от всех остальных процессов в ЖКТ – дефекация, процесс произвольный. Позывы на дефекацию возникают как рефлекс с барорецепторов ампулы прямой кишки. В свою очередь заполнение ампулы прямой кишки каловыми массами обусловлено наличием перистальтики дистального расположенных отделов толстой кишки. В толстой кишке под влиянием собственной микрофлоры происходят процессы брожения, всасывание воды с формированием кала, выведением водорастворимых токсических экзогенных продуктов и продуктов обмена. При слишком длительном нахождении кала в дистальном отделе толстой кишки кал становится (в результате продолжающегося всасывания воды) все более и более плотным, вплоть до образования “каловых камней”. Одновременно происходит всасывание не выведенных токсических продуктов. В результате длительного отсутствия опорожнения толстой кишки развивается аутоинтоксикация.

Схема характеристика кала:

- форма

- консистенция

- цвет

- запах

Примеси:

- глисты

- кровь

- слизь

- гной

В норме кал оформленный, колбасовидный, мягкой консистенции, всех оттенков коричневого цвета (цвет кала зависит от употребления различной пищи, в т. ч. красно окрашенных и черно окрашенных овощей и ягод), запах отсутствует или очень небольшой, примесей нет.

Испражнения у здорового человека состоят из примерно равных объемов непереваренных остатков пищи, отделяемого органов пищеварения и микробов. Черный цвет кала может быть обусловлен кровотечением в верхних отделах ЖКТ (образование сернистых соединений) приемом висмута, железа, карбогена, употреблением в пищу черники, черной смородины, кофе и т.д. Другие медикаменты и растительные пигменты также влияют на окраску кала.

Поносы

(жидкий стул при частом опорожнении кишечника)

Причины:

- острые и хронические кишечные инфекции

- эндогенные и экзогенные кишечные интоксикации (уремия, диабет, мышьяк, ртуть)

- эндокринные расстройства (гипертиреоз)

- пищевая аллергия

- ускоренное продвижение пищевой кашицы под влиянием перистальтических движений кишечника (гипермоторика кишки)

- нарушение всасывания в кишечнике переваренной пищи вследствие поражения кишечной стенки (атрофия ворсинок, синдром мальабсорбции)

- прием слабительных средств

- расстройство водного обмена и нарушение всасывания

Механизм поносов:

- Воспалительный процесс в слизистой кишки, приводящий к выделению большого количества воспалительного секрета и усилению перестальтики, а также нарушению всасывания.

- “Запорный понос”, когда при длительном запоре, механическое раздражение кишечной стенки каловыми массами, может привести к поносу.

- Нарушение равновесия между бродильной (нарушение переваривания углеводов) и гнилостной (при гипо- или анацидном состоянии с нарушением переваривания белков) флорой кишечника.

Поносы (по происхождению):

Тонкокишечные – связаны с нарушением двигательной и всасывательной функции кишечника и резко нарушенные процессы пищеварения приводят к ряду обменных расстройств (всасывание белков, железа, витаминов, электролитов)

Толстокишечные – возникают при органических поражениях толстой кишки, преимущественно всасывательного генеза, бывают необильные и нередко сказываются на общем состоянии больного.

Запоры

(длительное, более 48 часов, задержка кала в кишечнике)

Причины запоров:

- запоры во многих случаях являются следствием не каких-либо патологических состояний, а условий быта и пищевого режима.

- гипокинезия, голодание могут удлинить паузы между актами дефекации.

- основным фактором является состояние двигательной функции.

Характер запоров:

Органические связаны с механическими препятствиями: сужение просвета кишки, обусловленное наличием опухоли, рубца, спаек, а также аномалиями в развитие кишечника (мегаколон, долихосигма, мегасигма, дивертикулез).

Функциональные делят на:

1. алиментарные, возникшие в связи с употреблением рафинированной легкоусвояемой пищи (с недостаточным количеством клетчатки), что не стимулирует кишечную перестальтику.

2. неврогенные, обусловленные нарушением функции нейромурального нервного аппарата кишки, дискинезией кишечника, которая может быть проявлением влияния со стороны других воспаленных органов пищеварительного тракта, мочеполовой среды, органического поражения ЦНС.

3. Следствием воспалительных заболеваний rectum.

4. Токсические как следствие экзогенной интоксикации.

5. Эндокринные (заболевания щитовидной железы, гипофиза)

6. Гипокинетические

7. Следствие слабости брюшного пресса

Кишечные кровотечения (КК)

- язвенные поражения органов пищеварения (пищевод, желудок, кишечник, ГБС, язвенный эзофагит, язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки, язвенный колит и др.).

- опухоли ЖКТ, протозойная и гельминтная инвазии, острые кишечные инфекционные заболевания (дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллез), тромбоз сосудов брыжейки.

Клиническая симптоматика

- при массивном внезапном кровотечении:

Ø Слабость, головокружение

Ø Бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот

Ø Частый, нитевидный пульс

Ø Снижение АД до цифр систолического ≤ 80 мм рт. ст.,

Тяжесть кровотечения обусловлена не столько объемом, сколько скоростью кровотечения.

Ø В легких случаях, при медленном кровотечении, т.е. постепенной медленной кровопотерей, клиническая картина развивается незаметно, ??? с постепенным нарастанием анемии и соответствующей клинической симптоматикой.

Осмотр кожи и слизистых оболочек.

При осмотре кожи у больных с заболеваниями органов пищеварения определяют:

1) цвет - бледность при кровоточащей язве желудка и злокачественных опухолях желуд­ка и кишечника.

2) желтое окрашивание — при метастазирсвании рака желудка в печень.

Осмотр подкожно-жировой клетчатки.

- степень развития подкожно-жирового слоя - истощение при злокачественных заболеваниях желуд­ка и кишечника.

4. Пальпация лимфоузлов; выявляется увеличе­ние и болезненность их при метастазах рака желуд­ка.

При общем осмотре студент выявляет:

а) конституциональные особенности организма - росто-весовые показатели;

б) общее состояние больного;

в) состояние питания, степень развития под­кожно-жировой клетчатки;

г) положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

д) окраску кожи, видимых слизистых оболочек, склер.

Осмотр полости рта.

При осмотре полости рта необходимо выявить:

а) запах полости рта;

б) состояние зубов;

в) состояние слизистой десен, языка, мягкого и твердого нёба, зева, глотки, слюнных
желез.