Проведение осмотра грудной клетки
1. Определение формы грудной клетки проводится по следующим параметрам:
Определение соотношения переднезаднего (сагиттального) и бокового поперечного (фронтального) диаметров грудной клетки; для этого концы пальцев правой руки располагаются на уровне середины грудины (место прикрепления IV ребра); концы пальцев левой руки – на позвоночнике, на уровне середины лопатки. При этом осязательно определяется переднезадний размер грудной клетки. Затем концы пальцев обеих рук располагаются на том же уровне по боковой поверхности грудной клетки (по средней подмышечной линии). Осязательно определяется боковой поперечный размер грудной клетки. Затем мысленно проводится сопоставление обоих размеров. Для получения более четких данных определение диаметров грудной клетки следует повторить 2-3 раза.
Шейно-плечевой угол определяется либо визуально (ad oculus), либо приложением пальцев рук студента к боковой поверхности шеи и верхней поверхности грудной клетки больного. При этом оценивается угол между ладонями.
Оценка над- и подключичных ямок проводится по их глубине и по сопоставлению друг с другом.
Оценка выраженности грудинного угла проводится движением концов пальцев студента по грудине от яремной вырезки вниз.
Направление хода ребер определяется по одной из боковых поверхностей грудной клетки. При большой толщине подкожно-жирового слоя ход ребер прослеживается вторым и третьим пальцами правой руки, скользящими по ходу ребра.
Ширина межреберных промежутков соответствует конституции больного. Она сопоставляется с шириной среднего пальца самого больного. Для этого средний палец его правой руки прикладывается к межреберному промежутку левой половины грудной клетки.
Для определения величины эпигастрального угла боковые поверхности обеих рук размещаются точно по реберным дугам с обеих сторон. Оценивается величина полученного угла между ладонями.
Для оценки расстояния между реберной дугой и крылом подвздошной кости в этот промежуток помещается правая ладонь больного. Ширина этого расстояния определяется конституцией больного.
Прилегание лопаток к грудной клетке определяется и оценивается как плотное, небольшое отставание и отставание лопаток от грудной клетки.
Для оценки состояния грудного отдела позвоночника кончиками пальцев правой руки скользят вдоль позвоночника по остистым отросткам сверху вниз. При этом определяется выраженность кифоза грудного отдела позвоночника и наличие или отсутствие его сколиоза.
После определения всех указанных признаков и их оценки делается заключение о форме грудной клетки больного.
2. Определение симметричности половины грудной клетки.
Для этого визуально (ad oculus) определяется и сопоставляется расстояние от позвоночника до правого и левого края грудной клетки.
3. Определение синхронности движения обеих половин грудной клетки – студент располагается сзади больного и просит его сделать несколько медленных глубоких вдохов и выдохов, следя за движением боковых поверхностей грудной клетки или нижних углов лопаток. Если эти движения мало заметны на глаз (толстый подкожно-жировой слой, поверхностное дыхание и т.п.), рекомендуется положить обе ладони соответственно под правую и левую лопатки и повторить исследование.
4. Участие дополнительных мышц в акте дыхания. В норме в акте дыхания участвуют только межреберные мышцы и диафрагма. При патологии в акте дыхания принимают участие мышцы верхнего плечевого пояса, лестничные мышцы, крылья носа. Следует указывать, в какую именно фазу дыхательного цикла происходит это включение.
5. Подсчет числа дыхательных движений в 1 минуту производится по числу подъемов грудной клетки (при грудном типе дыхания) или брюшной стенки (при брюшном типе дыхания) в течение 1 минуты. Если дыхательные движения грудной или брюшной стенки на глаз мало заметны, для их определения следует положить ладонь на грудь или переднюю брюшную стенку больного. Во время подсчета числа дыханий больной не должен разговаривать.
6. Одновременно с числом дыханий определяется его ритм. Дыхание оценивается как ритмичное, если паузы между отдельными дыхательными циклами приблизительно равны. Дыхание оценивается как неритмичное, если между отдельными дыхательными циклами паузы различны, то есть имеются более или менее длительные периоды отсутствия дыхательных движений (периоды апноэ).
7. Для определения экскурсии грудной клетки сантиметровая лента располагается на уровне IV ребра (середина грудины) спереди и у нижних углов лопаток сзади; лента натягивается. Затем больному предлагается вздохнуть как можно глубже. При совершении этого вдоха сантиметровая лента свободно скользит между большим и указательным пальцами правой руки. Определяется цифра, указывающая максимальную окружность грудной клетки на вдохе. Затем больному предлагается максимально выдохнуть и слегка задержать дыхание. Одновременно поддерживают сантиметровую ленту пальцами левой руки, а большим и указательным пальцем правой подтягивают ее, удерживая постоянно в натянутом состоянии. Отмечается цифра, определяющая окружность грудной клетки при максимальном выдохе. Разность между двумя полученными величинами (окружность грудной клетки на максимальном вдозе и на максимальном выдохе) в см и определяет экскурсию грудной клетки.