Схема 2 -Ориентировочная основа действий врача по лечению воспалительных заболеваний слюнных желез

Последовательность действий	Назначения	Обоснование
Острый эпидемический паротит
Общее лечение	Проводится симптоматическое лечение: постельный режим, диета (неслюногонная), гипосенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия.	Направлено на повышение защитных свойств организма, уменьшение интоксикации.
Местное лечение	Мазевые повязки противовоспалительного рассасывающего типа, физиотерапевтические процедуры (соллюкс, УВЧ), ультрафиолетовое облучение. Эти процедуры полезны, но не выполнимы по условиям эпидобстановки.	Местный противовоспалительный эффект за счет нормализации кровообращения, снятия сосудистого спазма, уменьшения экссудации.
Хронический неспецифический паренхиматозный паротит
Стадия обострения
Общее лечение	При лечении детей с хроническим паренхиматозным паротитом трудности связаны с отсутствием четких представлений об этиологии и патогенезе. Проводимая терапия в основном является комплексной, симптоматической, с патогенетической направленностью. В период обострения процесса проводят антибактериальное и противовоспалительное медикаментозное лечение.	Направлено на уничтожение патогенной микрофлоры, улучшение общего состояния, снятия боли, улучшение оттока слюны.
Местное лечение	При гнойном отделении из околоушного протока или слюны с примесью гноя ежедневно проводят инстилляцию желез растворами ферментов (химопсин, химотрипсин), затем антибиотиков.	Используется способность ферментоврасщеплять при местном воздействии фибринозные образования, разжижать вязкий секрет, оказывать противовоспалительное, дигидратационное, антикоагуляционное и антисептическое действие, повышать фагоцитарную функцию лейкоцитов, стимулировать процессы репарации
Медикаментозное лечение сочетают с лечением физическими факторами (УВЧ, флюктуоризация, лазерное и другие методы) и гипербарической оксигенацией.	Повышает фагоцитарную функцию лейкоцитов, стимулиует процессы репарации, улучшает микроциркуляцию.
Мазевые повязки и с 30-50% раствором димексида.	Димексид улучшает тканевую микроциркуляцию, оказывает анальгезирующее, бактериостатическое действие, способствует проведению лекарственных веществ через кожу.
При гнойном расплавлении железы, что встречается редко и чаще у детей старшего возраста, вскрывают очаг подходом из поднижнечелюстной области.	Для эвакуации гноя, дренирования очага.
Стадия ремиссии
Диспансерное наблюдение	Рекомендовано систематическое проведение 2-4 курсов в течение года комплексной терапии, контрольнаяортопантомосиалография.	Для активного выявления и лечения ранних стадий обострения заболевания.
Общее лечение	­Витамины, иммуноактивные препараты, гипосенсибилизирующая терапия, физиотерапевтическое лечение, закаливание организма, санация очагов хронических инфекций.	Общеукрепляющая терапия
Местное лечение	Профилактическое введение Йодолипола в проток желез.	Местное антисептическое действие

ФАКТОРЫ, предраспо­лагающие к развитию хронических заболеваний слюнных желез:

1. Хронический сиалоаденит развивается самосто­ятельно, по неизвестным причинам и является первично-хроническим процессом, имея врожденный или наследственный характер. Это связано с генетически обусловленным гомеостазом, определяемым ослаблени­ем реактивности организма и создающим предпосылки для возникновения заболеваний определенных органов и систем, в том числе и СЖ.

2. Эктазия протоков как предрасполагающий фактор является инволютивным процессом, наблюдаемым у по­жилых людей.

3. Развитие сиалоаденитов происходит на фоне сни­жения резистентности организма, коррелирующего с возрастом пациентов.

4. Роль микрофлоры не является ведущей в развитии хронических сиалоаденитов из-за высоких антимикроб­ных свойств слюны (несмотря на инфекционный харак­тер большинства заболеваний СЖ).

5. Количественное и качественное изменение соста­ва слюны, наблюдаемое при всех формах хронического сиалоаденита, может приводить к развитию поликистоза околоушных слюнных желез.

6. Микроциркуляторные нарушения в СЖ приводят к снижению интенсивности трофических процессов.

7. Немаловажная роль принадлежит фоновой пато­логии организма, которая нередко приводит к развитию реактивно-дистрофических процессов в СЖ (особенно в случае интерстициального сиалоаденита).

8. Недостаточность цитомембран и мембранно-деструктивный процесс, наблюдаемый вследствие наследственных или приобретенных нарушений структурно-функциональной организации мембран эпители­альных клеток (липидоз, холестериноз, калькулез), а также нарушение метаболизма и секреции в околоушных слюнных железах из-за дегенерации вегетативной нерв­ной системы способствуют развитию сиалоаденитов.

9. Предрасполагающими факторами являются повы­шение уровня перекисного окисления липидов и угнете­ние суммарной антиокислительной активности, приводя­щие к структурному нарушению биомембран клеток (что наблюдается у больных с синдромом Шегрена).

10. Изначально у пациентов наблюдается развитие сиалозов, которые нередко имеют асимптоматическое течение, но при определенных неблагоприятных услови­ях (стресс, травма, болезни, нарушение питания, пере­утомление) переходят в сиалоаденит.

11. Важным моментом в патогенезе заболеваний СЖ являются аутоиммунные процессы в организме.

Схема 3 Дифференциальная диагностика хронических сиалоденитов
Нозологическая Формазаболеваний	Хроническийпаренхиматозныйсиалоаденит	Хроническийинтерстициальныйпаротит	Хроническийсиалодохит
Первично-хроническое воспаление паренхимы железы чаще околоушной слюнной железы, характерные черты которого – рецидивирующее течение с прогрессирующим снижением слюноотделения.	Преимущественно - реактивное разрастание междольковой соединительной ткани без разрушения железистого вещества.	Преимущественно - поражение системы выводных протоков
Этиология хронического воспаления слюнных желез до конца не изучена.	Предполагается: · Наличие врожденных пороков развития протоков слюнной железы, а именно их кистоподобные расширения. · Развитие ателектазов после перенесенного эпидемического паротита. · Нарушение тонуса выводных протоков. · Травма железы.	Предположительно нарушение обменных процессов: · сахарный диабет, · гипертоническая болезнь, · хронический простатит, · заболевания пищеварительной системы).	1.Врожденное расширение протока. 2.Расширение протока связано со сдавлением его в области устья опухолью, лимфатическим узлом, при травме, воспалении. 3.Кистозные поражения органов, заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной системы, органов дыхания.
Клиническаякартина
Начальнаястадия.	· Паротит диагностируется случайно или при обострении процесса. · Общие реакции организма отсутствуют. · Железа не пальпируется, кожа над ней не изменена, свободно собирается в складку. · При массаже железы прозрачная слюна.	· Неприятные ощущения, периодическая припухлость в области одной или обеих околоушных слюнных желез. · Секреторная деятельность слюнных желез не изменена.	Жалобы на периодическое, болезненное припухание железы при приеме острой пищи. Иногда выделение большого количества слюны. Чаще протекает бессимптомно и обнаруживается после обострения. Изменений в области желез не определяется. Из протоков нормальная слюна, иногда комочки слизи.
Нарентгенограмме	Единичные мелкие полости, прерывистость контуров некоторых протоков.	Сужение протоков III, IV, V порядков.	Неравномерноерасширениевыводныхпротоков.
Клиническивыраженнаястадия.	· Общие реакции организма выражены незначительно или отсутствуют. · Беспокоит чувство тяжести в области железы, солоноватый привкус во рту. · Железа незначительно увеличена, кожа над ней не изменена, свободно собирается в складку. · При массаже железы можно получить мутную слюну с солоноватым привкусом.	· Постоянная безболезненная припухлость слюнных желез. · Возможноуменьшениесекрециислюны.	Жалобы на припухание железы при приеме острой пищи, прекращающееся после окончания приема пищи. Постоянное выделение из протоков солоноватой слюны с примесью слизи. При осмотре по ходу выводного протока или какого-либо участка железы определяется безболезненное припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется солоноватый застойный секрет железы.
Нарентгенограмме	Большое количество полостей, протоки III, IV, V порядков не определяются или прерывисты.	Резко сужены контуры протоков Ш – IVпорядков.	Значительное неравномерное расширение выводных протоков, контуры их неровные, но четкие, появляются суженные участки.

Поздняястадия.	· Жалобы на припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести, соленый привкус в полости рта, сухость. · Железа увеличена, бугриста, кожа над ней истончена. · При массаже железы можно получить мутную слюну с примесью гноя. · Рентгенологически определяются полости диаметром около 1 см. Протокидеформированы.	· Жалобы на слабость, снижение работоспособности, снижение слуха, сухость в полости рта. · Значительное увеличение слюнных желез. · Скудное количество слюны при массаже железы.	Жалобы на частое обострение процесса, гнойное выделение из протоков. Воспаленная железа неравномерно и умеренно уплотнена, иногда припухлости нет. Из протоков вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями, снижение секреции слюны.
Нарентгенограмме	Картина «цветущего дерева» - наличие большого количества характерных полостей диаметром 2-4 мм, заполненные контрастным веществом. Протоки II, III, IV, V порядков прерывисты либо не определяются.	Сужениевсехпротоков	Чередование участков расширения выводных протоков с их сужением.
В стадииобостренияпроцесса	В период обострения: · Жалобы на припухлость и боли на стороне поражения железы. · Общие признаки воспаления. · Данные показателей крови: лейкоцитоз и увеличение СОЭ. · Железа плотная, болезненная при пальпации, кожа над ней гиперемирована, мочка уха оттопырена. · Устье выводного протока расширено, слизистая вокруг него отечна, гиперемирована.	Обострение интерстициального сиалоденита развивается в холодное время года, иногда несколько раз в год. Заболеваниеначинается с недомогания и припухлостислюнныхжелез.	острые воспалительные явления в области слюнных желез.
Сиалоэндоскопическаякартина	Неравномерно расширенные участки протоков 3—4-го порядков. Обнаруживаются пристеночные слизистые бляшки на внутренней поверхности протока. Определяются слизистые пробки в протоках 2—3-го порядков, которые частично или полно­стью обтурируют просвет протока. Окраска внутренней поверхности протоков—светло-розовая с бледно-розовыми и белесоватыми участками.	Система протоков характеризуется отеком и пастозностью стенки. Отдельные протоки 2—3-го порядков резко сужены и трудно проходимы тубусом эндоскопа. Устья протоков окружены фиброзными кольцам -стеноз в области протоковых фуркаций. Окраска внутренней поверхности протоков— равномерная, бледно-желтая или серовато- розовая.	Основной признак сиалодохита— инъекции сосу­дов в стенках главного протока и протоков 1, 2 и 3-го по­рядков. Отмечается гиперемия различных участков протоков, че­редующаяся с участками ишемии и склеротически изме­ненными фрагментами. В просветах протоков обнаружи­ваются патологические включения в виде хлопьевидных образований. Окраска внутренней поверхности протоков—от ярко-розового до бордового с гладкой блес­тящей поверхностью, напоминающей перламутр.