| Первый этап диагностики – постановка предварительного диагноза |
| Этапы действий | Средства действия | Критерии для самоконтроля (диагностические признаки) |
| Изучение жалоб больного и анамнеза заболевания | Сбор жалоб, анамнеза, изучение медицинской документации больного | Больные дети или их родители могут предъявлять жалобы на слабость, утомляемость, незначительную тяжесть в правом подреберье при нарушении питания и физических нагрузках, а также диспепсию (горечь во рту, отрыжка, нарушение стула), кожный зуд, желтуху, потемнение мочи, носовые кровотечения. Диспепсический синдром обычно проявляется плохим аппетитом, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастрии, отрыжкой, непереносимостью жирной пищи, нарушением стула. Астеновегетативный синдром проявляется слабостью, снижением настроения, бессонницей. Нередко у детей развиваются психоневрологические нарушения в виде сонливости, дезориентации во времени и пространстве, неадекватного поведения, снижением внимания, памяти и успеваемости в школе. У детей пубертатного возраста могут быть жалобы на половые и эндокринные нарушения – прибавка массы тела, стрии, нарушение полового созревания, у девочек дисменорея или аменорея. Чувство тяжести, ноющие боли в правом подреберье связаны с растяжением капсулы печени, боль становится интенсивной при резком увеличении размеров печени. При опросе больного необходимо выяснить семейный анамнез, наследственность (врожденный гепатит); перенесенные заболевания, парентеральные вмеша-тельства; наличие перенесенного в |
| | | анамнезе ОВГ (дата, этиология, тяжесть, течение, цикличность); хроническую фоновую патологию, требующую постоянного приема гепатотоксичных препаратов. Важны также сведения о пищевом рационе ребенка, у подростков необходимо обратить внимание на употребление алкоголя. Необходимо тщательно собрать эпидемиологический анамнез (принад-лежность ребенка к группам риска, контакты с больными вирусным гепатитом, переливания крови, операции, инфузионная терапия, хронический гемодиализ, у подростков наличие наркомании, беспорядочной половой жизни). |
| Общий осмотр | Проведите общий осмотр больного, оцените: –общее состоя- ние ребенка; –состояние и цвет кожи и слизистых; –наличие «печеночных знаков»; –наличие сле-дов расчесов при кожном зуде; –наличие лихорадки; –признаки хронической интоксикации; –наличие приз-наков гемор-рагического синдрома | Общее состояние ребенка должно быть тщательно изучено. Желтуха – один из наиболее важных симптомов. Внепеченочные знаки: – Сосудистые звездочки (телеангиэктазии), состоящие из пульсирующей центральной части и лучеобразных ветвлений сосудов. Они располагаются на лице, шее, плечах, груди, спине. – «Печеночные ладони» (пальмарная эритема) – симметричное покраснение ладоней и подошв, особенно выраженное в области тенара и гипотенара, вероятно, обусловленное артерио-венозными анастомозами. – «Лысый» язык – ярко-красная окраска языка, имеющего гладкую, как бы «лакированную» поверхность, результат нарушения обмена витаминов. – Кожный зуд – сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и раздражением ими кожных рецепторов. Нередко на коже обнаруживаются следы расчесов, лихенизация. |
| | | – Экхимозы: чаще на нижних конечностях, как проявление геморрагического синдрома. |
| Клиническое обследование, выделение синдромов | Физикальное обследование. Выполните физикальное обследование пациента, руководствуясь диагностичес-ким алгорит- мом (пальпация, перкуссия, аускультация), выявите основ-ные клиничес-кие симптомы и синдромы, позволяющие заподозрить заболевание печени. | Выделяют следующие клинические синдромы: – цитолитический; – печеночно-клеточной недостаточности; – иммунно-воспалительный; – холестатический; – геморрагический; – спленомегалии; – гиперспленизма; – гепатомегалии. Манифестные» формы ХВГ у детей с классическими «печеночными» симпто-мами – желтухой, потемнением мочи, телеангиэктазиями, ладонной эритемой, гепатоспленомегалией, уменьшением массы тела встречаются довольно редко, примерно в одной трети случаев, а при ХВГС частота таких форм еще меньше. Перечисленные клинические синдромы ХВГ выражены по-разному в фазу его обострения (или в репликативную фазу вирусной инфекции) и в фазу ремиссии. В фазу ремиссии заболевания чаще всего определяются гепатомегалия, признаки диспептического и астеновегетативного синдромов. Среди синдромов ХВГ у детей наибольшим постоянством отличается гепатомегалия, выраженная в разной степени. Увеличение печени наблюдается у больных в 100% случаев и служит нередко единственным объективным клиническим признаком ХВГ. При ХВГ поверхность ее ровная, консистенция плотноватая, край закруглен и болезнен. |
| Установление возможного этиологического фактора | Проведите дифференциальный диагноз. | В первую очередь приходится думать о вируснойприроде гепатита в связи со значительной распространенностью НВV- и НСV-инфекции.В пользу вирусной |
| | | этиологии могут свидетельствовать анамнестические сведения о перенесен-ном остром гепатите или желтухе; указания на наличие ситуации, представляющей риск по заражению ВГ (переливание крови, парентеральные вмешательства, внутривенные введения наркотиков и др.); семейный очаг по ВГ. Наследственная предрасположенность, непрерывно прогрессирующее течение гепатита с высокой активностью процесса, гипергаммаглобулинемия, наличие внепеченочных системных проявлений, отсутствие данных в пользу вирусной этиологии, заставляют заподозрить возможность аутоиммунного гепатита (повреждение клеток печени аутоантителами). О лекарственно индуцированном гепатите речь идет при возникновении симптоматики ХГ на фоне лечения средствами с гепатотоксическим действием. Отмечается неинтенсивная, затяжная желтуха, чаще за счет непрямой фракции; умеренное повышение трансаминаз. Наследственно обусловленные гепатиты относятся к числу редкой патологии (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, муковисцидоз). Мысль о возможности гемохроматоза – наследственное метаболическое заболева-ние печени (отложение железа в паренхиматозных органах) следует высказать при выявлении следующей клиники: – гиперпигментация кожи (бронзовый или дымчатый оттенок), – астении, артралгии, – повышение аминотрансфераз и содержания сывороточного железа, увеличение насыщения железом |
| | | трансферина (более 50%), – цирроз печени с печеночными знаками, – панкреатический сахарный диабет. При болезни Вильсона-Коновалова (наследственное нарушение обмена меди) особую диагностическую ценность приобретает выявление следующей неврологической симптоматики в сочетании с ранним поражением печени: – тремора различной степени выраженности; – ригидности мускулатуры; – затрудненной монотонной речи; – снижения интеллекта, памяти, внимания; – замедленности и бедности движений. В диагностике помогает определение концентрации церулоплазмина в сыворотке крови, обнаружение отложений меди в роговице при исследовании щелевой лампой (кольца Кайзера-Флейшера), определение суточной экскреции меди с мочой (гиперкупрурия). Подозрение на муковисцидоз возникает при: наличии семейной отягощенности, начале болезни в детстве или юности, сочетании патологии печени и желчных путей (гепатит, цирроз печени, портальная гипертензия, холецистолитиаз) с проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, признаками хронического поражения легких (бронхоэктазы, бронхиты, рецидивирующие пневмонии). Синдром Жильбера– наследственно-обусловленная ферментопатия с нарушением захвата и коньюгации билирубина характеризуется: – выявляется чаще у мальчиков, подростков; – протекает доброкачественно; |
| | | – желтуха слабой интенсивности, кал темный, моча светлая; – повышение непрямой фракции билирубина в 2-5 раз, трансаминазы в норме. Синдромы Дабина-Джонсона и Ротора–редкие наследственно-обусловленные нарушения экскреции билирубина: – повреждения печеночных клеток не отмечается, – прогноз хороший, – в крови повышается прямая фракция билирубина, трансаминазы и щелочная фосфатаза в пределах нормы, – клинически-упорная желтуха кожи и слизистых. |
| Определение степени активности гепатита | На основании выраженности клинических симптомов, характера течения заболевания определите степень активности ХГ | Об активности воспалительного процесса в определенной степени можно судить по выраженности клинических проявлений. При высокой степени активности отмечается тяжелое быстро прогрессирующее течение болезни, рецидивирующая желтуха, геморрагии, «печеночные знаки», нередко системные проявления (лихорадка, кожные высыпания, артралгии) и значительные нарушения функции печени (желтуха, изменения ЦНС). Умеренная активность характеризуется доминированием астено-вегетативного и диспепсического синдрома, а также болью в правом подреберье, обусловленной растяжением печеночной капсулы в связи с гепатомегалией, перигепатитом, поражением внепеченоч-ных желчных ходов. |
| Проанализировав полученные клинические данные, сформулируйте предварительный диагноз, руководствуясь современной классификацией хронических вирусных гепатитов. Продумайте план дополнительных методов обследования, необходимых для подтверждения диагноза в соответствии со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов. |
| Второй этап диагностики- постановка окончательного диагноза |
| Дополнительные исследования | Лабораторные и инструментальные исследования Всем больным больным детям при подозрении на ХГ проведите: – общий анализ крови и мочи; – биохимические исследования крови(холестерин, общий белок, белковые фракции, АсАТ, АлАТ,ЩФ, ГГТП, иммуногло- булины, сыворо- точное железо, глюкозу крови,); – копрограмму, исследование кала на скрытую кровь; – коагулограмму; – анализ крови на маркеров ВГ; – УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,селезенки; С целью уточнения этиологии и исключения других заболеваний возможно проведение исследования мочевой кислоты, меди, калия, | Результаты дополнительных методов обследования позволяют подтвердить наличие и дополнить ряд симптомов и синдромов поражения печени (гепатомегалия, цитолиз, печеночно-клеточная недостаточность и др.), а также определить степень активности воспалительного процесса. Верификация диагноза ХГ осуществляется определением маркеров вирусных гепатитов в сыворотке крови. |
| | натрия, аутоантител, церрулоплазмина, ферритина крови, ФЭГДС, ЭРХПГ, КТГ. Оцените полученные результаты. | |
| Формулирование диагноза | Клиническое мышление. Сформулируйте клинический диагноз. | Клинический диагноз должен соответствовать современной классификации заболевания и МКБ-10. |
| | | | |
