О. аппендицит: классиф-я и клиника, особенности симптомов в зависимости от положения аппендикса в бр. полости

Билет№1

Сегментарное стр-е легких. Значение его для клиники.

Доли делят на сегменты. Бронхолегочным сегментом называют участок легкого, соответствующий разветвлениям сегментарного бронха и сегментарной ветви легочной артерии. По форме сегмент напоминает пирамиду с вершиной у корня легкого, а основание граничит с легочной плеврой. Границы между сегментами образованы соединительной тканью, в которых проходят межсегментарные вены. В основу современной классификации бронхолегочных сегментов положены нумерация и анатомическая номенклатура, принятые Лондонским международным конгрессом отоларингологов в 1949 году и 6 Международным Парижским конгрессом анатомов в 1955 году. Правое легкое: верхняя доля: С1 – верхушечный сегмент, С2 – задний сегмент, С3 – передний сегмент; средняя доля– С4 – латеральный сегмент, С5 медиальный сегмент;нижняя доля– С6 – верхушечный(верхний) сегмент, С7 – медиальный(сердечный) базальный сегмент, С8 – передний базальный сегмент, С9 – латеральный базальный сегмент, С10 – задний базальный сегмент. Левое легкое: верхняя доля – С1,2 – верхушечно-задний сегмент, С3 – передний сегмент, С4 – верхний язычковый сегмент, С5 – нижний язычковый сегмент; нижняя доля –С6 – верхушечный(верхний) сегмент, С8 – передний базальный сегмент, С9 – латеральный базальный сегмент, С10 – задний базальный сегмент.

Билет№2

Билет№3

Принципы лечения о.аппендицита. Осложнения после аппендектомии.

Срочная аппендектомия в течение первых трех часов с момента установления диагноза. Операция под общим обезболиванием – масочным наркозом. Подготовка к ней минимальна, это скорее подготовка к наркозу. Детям не даем перед операцией пить и есть как минимум за 4 часа.Необходимо освободить желудок, премедикация с атропином. Косой доступ по Волковичу-Дьяконову – отступ от пер-верх ости на 2, а у тучных людей на 3 поперечных пальца, 1/3 этого разреза выше линии, соед пупок с переднее-верхней остью, обыч разрез 6-8см. Дренируем по строгим показаниям Послеоперационный период: пить через несколько часов при отсут рвоты, жид пища ч.з 6-8ч, первые 2 дня жидкий стол, следущие 2 дня промежуточный, с 5-го дня общий, строгий постель режим не назначается. Обезболивание с антигистаминными, а/б при неослож течении не надо., со след дня противоспаечная физиотерапия: в первые три дня УВЧ на область раны или на солнечное сплетение, затем 10 сеансов электрофореза йодистого калия или лидазы на живот. Этот курс заканчивают после выписки амбулаторно. Швы сним-ем на 6-7 сутки и выпис-ем больного, если у него нет лейкоцитоза, не пальпир инфильтрат, до выписки ректальный осмотр на 6 день для выявл тазового инфильтрата. Выписка: освобождение от посещений школы на 10д, от физ-ры 1 мес.

Осложнения: нагноение операционной раны, образование гнойника в брюшной полости, редко пневмония.

Билет№4

Билет№5

Билет№6

Билет№7

Билет№8

Терапевтическое лечение о. легочных нагноений

1) А/б терапия – предпочтит-е по бак исслед-ю мокроты и гноя. Препараты выбора: полусинтетич-е аналоги пенициллина(ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин); цефалоспорины, аминогликозиды(гентамицин, тобрамицин),линкомицин. целесообразны сочетания их. Эффективным средством для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я метронидазол в суточной дозе 1-1,5-2. Диоксидин – а/б препарат широкого спектра. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к а/б, в т.ч на патогенные анаэробы. Его вводят в полость в виде 1% р-ра или в/в в суточной дозе 600-900мг(0,5% р-р диоксидина разводят в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре натрия хлорида до концентрации 0,1-0,2%). Эффективно введение а/б в легочную артерию, но это сложно. Возможно локальное введение путем чрезгрудной пункции или чрезгрудной катетеризации. 2)Иммунная терапия(по показаниям). Специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глобулин и др. 3) Санация ТБД (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4) Дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. 5) В тяжелых случаях: ГБО, УФО крови. 6) Гемотрансфузии. Дополнительное парентеральное питание из расчета 1-1,5г белка и 15-20ккал/кг массы. Белковые гидролизаты, АК смеси по 800 мл через день. 7) Физиолечение после снижения Т: УВЧ, микроволны, электрофорез. 8) Д набл-е в течение 1 года после выписки. Лечение в санатории.

Билет№9

Билет№13

Билет№14

Билет№15

Билет№16

Билет№17

Билет№18

Билет№19

Билет№20

1. Показания и подготовка к плановой операции при язве жел-ка и 12пк.

Абсолютные показания: 1) перфоративные язвы; 2) обоснованное подозрение на переход язвы в рак; 3) стенозы и деформации(шмиденовские) с нарушением эвакуации из желудка.

Условно-абсолютные: 1) пенетрирующие язвы жел-ка и 12пк; 2) большие хронические каллезные язвы жел-ка и 12пк; 3) умеренные повторяющиеся ЖКК, останавливающиеся под влиянием консервативной терапии; 4) незажившие и рецидивные язвы после паллиативных операций (ушивание прободной язвы, гастроэнтеростомия и др).

Относительные показания: сюда входят больные с язвенным анамнезом не менее 2-3 лет при условии неоднократного проведения стационарного консервативного лечения.

Специальная подготовка к операции: необходима только в отношении больных с декомпенсированным стенозом. С целью восстановления тонуса показаны ежедневное промывание желудка через толстый зонд теплой водой или минералкой. Следует вводить белки, аминокислоты, жиры, глюкозоинсулиновокалиевой смеси. Витаминотерапия. Готовят 1-3 нед.

2. Пиопневмоторакс: определение понятия, клиника, д-ка.

Это острое гнойное воспаление плевральных листков, возникающее в результате прорыва очагов деструкции легкого с образованием бронхоплевральных сообщений, поддерживающих нагноительный процесс и препятствующих расправлению легкого. Вследствие одновременного поступления в плевральную полость и воздуха, гноя происходит частичный или полный коллапс легкого. Может быть напряженным и ненапряженным.

Анамнез и клинические с-мы: сочетание клинических с-мов бронхолегочной инфекции и острой эмпиемы плевры. Чаще пиопневмоторакс развивается на 2-4 неделе после начала острого легочного нагноения.

Основные жалобы: озноб, лихорадка, потливость, одышка, кашель, гнойная и гнилостная мокрота, боль в груди, потеря аппетита, похудание, отеки ног.

Осмотр: вынужденное полусидячее положение пациента. Цианоз кожи и видимых слизистых оболочек. Ограничение дыхательных экскурсий, сглаженность и выбухание межреберных промежутков, увеличение объема пораженной половины грудной клетки. При напряженном пиопневмотораксе выраженная одышка в покое (30-60), бледность кожи, холодный пот. Появление и быстрое нарастание эмфиземы мягких тканей туловища, нитевидный пульс.

Пальпация и перкуссия: кожно-жировая складка нижних отделов больной половины грудной стенки более массивна вследствие отека тканей, чем здоровой стороны (симптом Винтриха). Крепитация пузырьков газа при эмфиземе мягких тканей. Голосовое дрожание над зоной скопления экссудата резко ослаблено или не проводится. Смещение верхушечного толчка сердца в здоровую сторону. Тимпанический или коробочный перкуторный звук над верхними отделами, тупой звук над зоной скопления экссудата пораженной половины грудной клетки.

Аускультация: разнообразные звуковые феномены. Чаще ослабленное жесткое, бронхиальное дыхание, сухие и крупнопузырчатые влажные хрипы. На ограниченном участке может выявлятся шум трения плевры. При напряженном пиопневмотораксе дыхательные шумы и хрипы исчезают вовсе. При крупном (1см и более) бронхоплевральном свище возможно амфорическое дыхание.

В крови лейкоцитоз, в крайне тяжелых случаях лейкопения, нейтрофильный сдвиг, лимфоцитопения, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ, нередко анемия легкой и средней степени.

Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия: содержание альфа-20глобулинов более 7,3%, альбумин-глобулиновый коэффициент менее 1,5. Увеличение содержания фибриногена. Для количественной оценки степени интоксикации разработан комплекс лабораторных тестов: 1) лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа. При гнойной интоксикации от 1,5 до 10.

ЛИИ= (4мц+3метам +2п +с)*(пл Кл+1)/(мон+лимф)*(э+1) 2) определение уровня в крови полипептидов средней молекулярной массы, обладающих наиболее высоким токсическим эффектом. 3) Парамецийный тест, условная норма 21 мин, при токсикозе укорочение теста в 1,5-2р. 4) ТБФ-тест – содержание триптофана в безбелковом фильтрате сыворотки крови хар-ет общие изменения АК состава при повышенной протеолитической активности крови. 5) Уровень ЦИК, отражает соотношение накопления патогенных комплексов Аг-Ал в крови и их выделение. 6) кардиотоксический индекс – определение кардиодепрессирующей активности плазмы, т.е влияние токсинов в плазме на сократительную ф-ю миокарда. В норме плазма, не содержащая токсических продуктов, не влияет на ф-ю миокарда. Оценка иммунного статуса: наиболее информативно кол-во Т лимфоцитов. При гнойном воспалительном процессе показатель Т-лимфоцитов↓. Показатели фагоцитоза – в норме число гранулоцитов с захваченными микробами тест-культуры в % от общего их кол-ва составляет у взрослых 65-95% фагоцитирующих нейтрофилов. Исследование мокроты: гнойная мокрота содержит значительное число нейтрофилов, микробов и эластических волокон. Признаком неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я продукты их метаболизма – летучие ЖК в мокроте и гное.

Функциональные данные: ЭКГ – синусовая тахикардия, нагрузка на правые отделы сердца, диффузные мышечные изменения. Спирография в острой стадии болезни не проводится.

Rg: использовать по показаниям: рентгеноскопию, Rg грудной клетки в 2-х проекциях, томографию, бронхографию и плеврографию( последние 2 исследования в острой стадии применяются редко). Обнаруживается частичное или полное спадение легкого, в плевральной полости горизонтальный уровень жидкости. При напряженном пиопневмотораксе: смещение средостения в здоровую сторону, могут быть прослойки воздуха в клетчатке средостения и тканях грудной стенки. При полном коллапсе легочная ткань представляется массивно инфильтрированной, безвоздушной. При частичном коллапсе в затененной легочной ткани выявляются одиночная или множественные полости деструкции. В больших легочных полостях могут обнаруживаться тени секвестров( более информативны томограммы).

Диагностический алгоритм: анамнез и объективные данные, ОАК, иммунный статус, протеинограмма, коагулограмма, глюкоза, билирубин, трансаминазы, мочевина крови. ЛИИ. Парамецийный тест и «средние молекулы», оценка нарушений гомеостаза и степени эндотоксикоза. Р-я Манту. Общий анализ мокроты. Посев мокроты на неспецифическую флору и туберкулез. Определение чувствительности к а/б. Прямая и боковая Rg грудной клетки. Латерография при небольших плевральных изменениях. Томография полостей деструкции при частичном коллапсе легкого. Плевральная пункция: визуальная оценка, биохимические исследования, микроскопия экссудата. Посев экссудата. Газохроматографическое исследование мокроты и плеврального экссудата с целью обнаружения летучих жирных кислот. Диагностическая бронхоскопия. Торакоскопия.

Билет № 21

1. Язвенные гастродуоденальные кровотечения:

Классиф-я: скрытые и явные (умеренные и массивные). Артериальные(аррозивные), венозные, капиллярные(диффузные)

В клинике различают 2 периода: скрытый (общие признаки кровопотери – слабость, холодный пот, обморочное состояние – гипоксия ГМ и гиповолемия), Период внешних клинических проявлений (снижение АД, тахикардия, уменьшение наполнения пульса). Кровотечения сопровождается изменением самочувствия: возникновение беспричинной слабости, обморока, боли за грудиной – ранние признаки. Позже возникает кровавая рвота (при переполнении желудка кровью), а затем мелена. Характер рвотных масс (алая кровь, сгустки темно-вишневого цвета или кофейная гуща) зависит от локализации. Рвота через короткие промежутки времени или жидкий черный стул, данные гемодинамики и показатели крови ухудшаются– продолжающиеся кровотечения. Повторная рвота через длительный промежуток времени – не позднее 3-4нед после первой волны, после четко доказанной остановки кровотечения(клинически, зондированием, при ФГДС) – возобновление кр-я. С момента начала кр-я происходит уменьшение или исчезновение боли (кровь нейтрализует HCl). Симптом Авиценны – Бергмана – при наступлении кровотечения надолго исчезает болевой синдром, бывший ранее. При осмотре больной испуган, кожа бледная, цианотичная холодная, пульс учащен, АД-N. Дыхание частое. Оценка тяжести кровопотери – клиника кр-я, измерение кол-ва крови с рвотой, аспиратом, калом; Определение ЧСС, АД, шокового индекса(ШИ). Определение содержание Нб, гематокрита, ЦВД, ОЦК, часового диуреза. Классиф-я: 1степень – легкая – общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия до 100, АД норма, ЦВД=5-15ммвод ст(норма 60-120), диурез не уменьшен, Hb не менее 100 г/л, дефицит ОЦК до 10% от должного; 2степень – средняя, лбщее состояние средней степени тяжести, ЧСС до 110, АД систолическое не менее 90, ЦВД менее 5 мм вод ст, умеренная олигурия. Hb не ниже 70 г/л, дефицит ОЦК 10-25%; 3степень – тяжелое состояние, ЧСС более 110, АД менее 90, ЦВД=0, олигурия, метаболический ацидоз, Hb менее 80, дефицит ОЦК 30% и более.

Диагностика: АД ниже 100 и частота пульса более 100 у человека с нормальным давлением соответствует кровопотере около 20% ОЦК(определяем с краской синькой Эванса). ОАК с Тром, гематокрит(норма 0,42-0,48) ОАМ, коагулограмма(время по Ли-Уайту норма 5-7мин, в первые 2 стадии около 3-4мин; умеренное повышение протромбина норма ПТИ 80-100%; умеренное повышение фибриногена, положительная р-я на фибриноген Б; при тяжелой кровопотере развивается гипокоагуляция), Б/х (Обелок, глю,билирубин, амилаза, мочевина), К и На в крови, КОС. ФГДС – три стадии кр-я: 1. активно кровоточащая язва; 2. признаки остановившегося свежего кр-я, видимая культя сосуда, тромб, перекрывающий язву, остатки крови в желудке, ДПК; 3. отсутствие видимых кр-ния. Rg – ки неинформативно.

Билет№22

Спонтанный пневмоторакс.

Возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематоз.булл, наблюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Редко обусловлен прорывом в плевру туберкулезных каверн, разрушением стенки бронха опухолью. Разрыв кисты (буллы) может происходить из-за повышение вн-лег давления при физ.напряжении, во время приступа кашля. Клиника: при прорыве в ограниченную спайками часть плеврал.полости больные не отмечают нарушений, если кол-во воздуха не превышает 5-15% ее объема. При поступлении большего кол-ва воздуха развивается типичная картина:отсрые колющие или тянущие боли в легком, одышка, усилив.при нагрузке, кашель. При объективном обследовании виден цианоз кожи лица, кистей рук, при тяжелых расстройствах дыхания ему сопутствуют бледность, холодный пот, тахикардия. При перкуссии тимпанит, аускультации - ослабленное дыхание. При наличии клапан.мех-ма в стенке лопнув.кисты или буллы развивается напряженный пневмоторакс. При спонтанном пневмотораксе – при небольшом бессимптомном(5-20% плевральной полости) спец.лечения не надо, если необходимо ускорить эвакуацию воздуха производят 1-2 плевр.пункции. При неэф-ти дренирование плевр.полости на 2-3 дня и постоянная аспирация воздуха. Денаж во 2-3 м/реб по сред-ключ линии с помощью троакара и подсоединение к вакуум-системе с разрежением 15-30см.вод.ст. и клараном из перчатки. Для предупр-я инфицирования плевры в плевральную полость вводят а/б или антисептики. Неэф-но – торакотомия и ушивание дефекта.

Билет№23

1. Классификация, клиника ОКН.

Врожденная (атрезия, неполный поворот кишки, синдром Ледда –заворот не полностью повернувшейся тонкой кишки и перегородки или атрезия 12пк), аганглиоз), приобретенная – динамическая (спастическая и паралитическая) механическая – странгуляционная (инвагинация, заворот, ущемление, узлообразование) обтурационная (закупорка, перегиб, рубцовое сужение, инвагинация) спаечная.

Клиника: первый период – первые12ч - схваткообразные боли режущего хар-ра начинаются внезапно, могут исчезать на некоторое время, рвота – при высокой бывает многократной и не приносит облегчение, при низкой рвота редкая и в раннем периоде заболевания может отсутствовать; второй период(12-24ч) - асимметричное вздутие живота(особенно при толстокишечной непроходимости), однако, при высокой может отсутствовать в зависимости от локализации возможно вздутие различных участков живота (перекошенный живот), при динамической паралитической непроходимости вздутие живота равномерное, при механической видимая на глаз перистальтика; появляется напряжение м-ц и симптом ЩБ; шум плеска, гипопротеинемия, повыш-я лейкоцитоз; третий период – более 24ч, перитонит прогрессирует, появляется выпот в бр полости, частый малый пульс, постоянная боль в животе. Задержка стула и газов, при низкой задержки стула может и не быть; общее состояние тяжелое, больные беспокойны, при осложнении характерны выраженная тахикардия и низкая АД, язык сухой, покрыт желтым налетом.. Симптом Валя(при завороте слепой кишки) – пальпируется растянутая в виде баллона петля кишки. (+) симптом Кивуля – при перкуссии над этой кишкой темпанический звук с металлическим оттенком. В поздние сроки регидность брюшной стенки(+с-м Мондора). Бурная перистальтика в первые часы, более хар-я для обтурации.. при перкуссии живота высокий тимпанит, шум плеска. Иногда при пальцевом исследовании прямой кишки можно обнаружить причину непрохода + положительный с-м Обуховской б-цы(баллонообразное расширение ампулы прямой кишки – ослабление тонуса сфинктера ее).

2. Острый гангренозный абсцесс легкого:

гангренозный абсцесс – гнойно-гнилостный некроз участка легочной ткани, но имеющий склонность к секвестрации и отграничению от пораженных участков легочной ткани, что является свидетельством более благоприятного, чем гангрена, течения заболевания. Клиника 2 периода до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх: инфекционно-токсический синдром – высокая Т, тахикардия, потливость, озноб, ухудшение аппетита, потеря Мтела. Отделение гнойной мокроты – зловонная, обильная. Изменение в периф.крови – Лей-з, повышение СОЭ. Боли в боку при глубоком вдохе, кашле. На Rg-плотная тень разных размерова. Второй период – состояние больного улучшается, опорожнение о гноя идет медлено, гной попадая в бронхи – гнойный бронхит с обильным образование мокроты. Диагностика: жалобы и анамнез, Перк: ослабленное дыхание, укорочение перк.звука, аускульт: шум трения плевры, Бронхоскопия, Rg-графия в пр и бок проекции, бронхография. Лечение в спец.торак.отделении. Комплексное. Терапевт: А/б терапия – предпочтит-е по бак исслед-ю мокроты и гноя. Препараты выбора: полусинтетич-е аналоги пенициллина(ампициллин, оксациллин, ампиокс, карбенициллин); цефалоспорины, аминогликозиды(гентамицин, тобрамицин),линкомицин. целесообразны сочетания их. Эффективным средством для лечения неклостридиальной анаэробной инфекции явл-я метронидазол в суточной дозе 1-1,5-2. Диоксидин – а/б препарат широкого спектра. Действует на штаммы бактерий, устойчивые к а/б, в т.ч на патогенные анаэробы. Его вводят в полость в виде 1% р-ра или в/в в суточной дозе 600-900мг(0,5% р-р диоксидина разводят в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре натрия хлорида до концентрации 0,1-0,2%). Эффективно введение а/б в легочную артерию, но это сложно. Возможно локальное введение путем чрезгрудной пункции или чрезгрудной катетеризации. 2)Иммунная терапия(по показаниям). Специфическая сыворотка, донорская плазма, гамма-глобулин и др. 3) Санация ТБД (ингаляции, бронходилататоры, отхаркивающие, массаж, ЛФК, постуральный дренаж, лечебные бронхоскопии) 4) Дезинтоксикационная терапия: гемодез в/в, гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез. 5) В тяжелых случаях: ГБО, УФО крови. 6) Гемотрансфузии. Дополнительное парентеральное питание из расчета 1-1,5г белка и 15-20ккал/кг массы. Белковые гидролизаты, АК смеси по 800 мл через день. 7) Физиолечение после снижения Т: УВЧ, микроволны, электрофорез. 8) Д набл-е в течение 1 года после выписки. Лечение в санатории.

Хирургич: 1Пневмонэктомия – гигант.гангренозный абсцесс. Хирургическое лечение: чрезгрудные пункции, микрокатетеризация и дренирование полости деструкции, пневмотомия. Чрезгрудная пункция абсцесса – показания – периферические абсцессы диаметром более 5 см с недостаточным бронхиальным дренажем и блокированные абсцессы. Выбор места пункции по данным рентгеноскопии. Используют набор инструментов для пункции. Отличие заключ-я в медленном продвижении иглы в легочную паренхиму до ощущения провала в полость абсцесса. При аспирации в шприц поступает густой гной, его аспирируют и полость промывают р-ром антисептика. Перед удалением иглы вводят а/б. Пункции ежедневны до получения отчетливого клинич-го эффекта и полного восстановления бронхиального дренажа. В полость абсцесса можно ввести по проводнику пластиковый катетер. Чрезгрудное дренирование абсцесса легкого: показания – периферические абсцессы диаметром 8-10см и более с нарушенным бронхиальным дренажом, содержащие густой гнойный детрит и мелкие легочные секвестры. Кроме набора инструментов для пункции, необходимы скальпель, ножницы, троакар, дренажная трубка, иглодержатель и кожная игла. Применяют пункционную иглу и троакар с сантиметровыми метками, которые предварительно наносят напильником. Пунктируют абсцесс иглой с метками. По меткам определяют глубину. Иглу извлекают Готовят дренажную трубку(конец ее обрезают под углом 45 градусов, острый выступ на конце закругляют, отступив 1,5-3см от конца делают 1 или 2 боковых отверстия величиной не более трети окружности трубки. Отступив от бокового отверстия на толщину меток на игле накладывают циркулярную лигатуру). Делают разрез кожи длинной 1,5 см, подкожной клетчатки и грудной фасции. Делают торакоцентез и дренируют, промывают полость. Дренаж к аппарату Боброва или помещают в стерильную повязку.

Билет№24

Билет№25

1. Ущемленные наружные грыжи живота:

Частое осложнение. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению в грыж.воротах. Чаще у людей среднего и пожилого возраста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой чаще ущемляются. Ущемится может любой орган, чаще тонкая кишка и большой сальник. По мех-му: эластическое – в момент внезапного повышения вн-брюш.давления (при кашле, натуживании)- перерастяжение гр.ворот – в гр.мешок большее кол-во органов чем обычно, возвращение в обычное состояние – ущемление, т.е. сдавление происходит снаружи. Каловое – у стариков, из-за скопление кала в приводящей петле кишки, находящейся в гр.мешке – сдавление отводящей петли этой кишки, давление гр.ворот усиливается, присоединяется эластическое – смешанная форма. Клиника: в зависимости от формы, органа, времени ущемления. осн.симптомы – боль в области грыжи, невправимость ранее вправляемой грыжи. Интенсивность боли различная. Местно – резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжения гр.выпячивания. С-м кашл.толчка – отр. При перкуссии притупление при содержании в мешке сальника, МП, гр.воду. Если в мешке кишка то тимпанич.перкуторный звук.

Эластическое ущемление: осн.симп-мы ущемления + признаки киш.непроходимости, на фоне постоянной острой боли в животе, вследствие нарушения иннервации и кровоснабжения + схваткообразная боль из-за усиления перистальтики, задержка стула и газов, рвота. без срочного хир.лечение состояние больного ухудшается, нарастает отечность, гиперемия в области гр.выпячивания – флегмона. Обязательно пальцевое исследование пахового канала при отсутствии гр.выпячивания – резко болезненной уплотнения на уровне внутр.отверстия пах.канала.

Ретроградное ущемление: При ретроградном ущемлении в грыжевом мешке располагаются две петли тонкой кишки, однако чаще сначала некротизируется соединяющая их петля кишки, расположенная в брюшной полости. чаще тонкая кишка. Раньше некроз в кишке выше ущемл. кольца. Дз до операции не установить, во время операции хирург выводит петлю в рану, осмотреть внимательно всю кишку, если не распознать некротизированную кишку, то у больного разовьется перитонит с источником некротиз.петля кишки.

Пристеночное ущемление(рихтеровское): в узком ущемл.конце, когда ущемляется только часть киш.стенки противоположн.линии прикрепления брыжейки.Чаще в бедренных и паховых грыжах, реже в пупочных. Нарушение кровообращения, лимфооттока – деструктивные изменения, некроз, перфорация кишки. Дз большие трудности. Клиника: нет явления шока, сим-мы киш.непроходимости могут отсутствовать, т.к прохождение киш.содержимого свободно в дистальном направлении. Иногда понос, боль в области грыж.выпячивания. В области грыж.ворот небольшое резко болезненное плотное образование(основной признак). общее состояние удовлетворительное – ухудшается (развитие флегмоны, перитонита).

Внезапное ущемление ранее не выявленных грыж: незаращенный влагалищный отросток брюшины, внезапная боль в области в типичных отхождения грыж.

Лечение: экстренная операция. В несколько этапов. Её проводят так, чтобы не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыт гр.мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в бр.полость. Трудности возникают при диагностике рихтеровского ущемления и ущемления в одной из камер при многокамерной грыже (чаще пупочной иди послеоперационной). В последнем случае диагноз ставят на основании образования болезненного уплотнения в грыжевом содержимом, а также анамнестических данных об остром начале заболевания. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости можно обнаружить рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости.

Лечение оперативное. Не вправлять, не вводить наркотики, спазмолитики! Не ставить клизму! В отличие от планового грыжесечения первоначально вскрывают грыжевой мешок, фиксируют грыжевое содержимое, степень жизнеспособности кишки оценивают после рассечения ущемляющего кольца. Признаками жизнеспособности кишки являются: восстановление цвета кишечной стенки, перистальтики, пульсации сосудов непосредственно у стенки

кишки. Изменение цвета стенки (цианоз или бледность) в сочетании с петехиальными субсерозными кровоизлияниями - признаки нежизнеспособности, странгуляционная борозда - признак некроза. При сомнениях в жизнеспособности кишки после введения в брыжейку 80-100 мл 0,25% раствора новокаина петлю кишки погружают и брюшную полость. После окончания выделения грыжевого мешка (через 15-20 жизнеспособности сохраняются, кишку необходимо резецировать. При резекции от макроскопически видимой зоны некроза необходимо отступить в оральном направлении на 40 см, в аборальном - на 20 см. После резекции анастомоз лучше накладывать по типу конец в конец узловыми швами.

При ущемленной паховой и бедренной грыже для выполнения резекции кишки обычно используют дополнительный срединный лапаротомный доступ. Пластику грыжевых ворот производят, как при плановом грыжесечении. Летальность при ущемленной грыже, сопровождающейся некрозом кишки, может достигать 15-20%. Это обстоятельство диктует необходимость планового грыжесечения даже у больных старческого возраста.Флегмона грыжевого мешка возникает в результате некроза кишки в ущемленной грыже и последующего перехода воспалительного процесса с грыжевого мешка на ткани

брюшной стенки.Диагноз при длительных сроках ущемления (более 3- 5 дней)

и типичных воспалительных изменениях окружающих грыжевой мешок тканей не вызывает затруднений. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости обнаруживают множественные тонкокишечные уровни жидкости.

Лечение оперативное: срединная лапаротомия, резекция петель кишки, наложение межкишечного анастомоза. После ушивания срединной лапаротомной раны производят разрез кожи над грыжевым выпячиванием и удаляют грыжевой мешок единым блоком с некротизированными петлями кишки. Пластику грыжевых ворот не производят, сшивая лишь апоневротические ткани.Прогноз часто неблагоприятный.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости экссудат, попадая в грыжевой мешок, может вызвать в нем развитие воспалительных изменений. Обычно через 5-7 дней после операции по поводу разлитого перитонита, обусловленного острыми воспалительными заболеваниями червеобразного отростка, желчного пузыря, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, когда состояние больного улучшается, он начинает жаловаться на болезненное выпячивание в области грыжевых ворот. Местно - почти типичная картина ущемления: болезненное уплотнение, невправимое, кашлевой толчок отрицателен. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости признаков непроходимости кишечника не обнаруживают.

Лечение оперативное. После вскрытия грыжевого мешка производят пластику грыжевых ворот.Невправимая грыжа обусловлена развитием спаек между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка. Грыжевое содержимое не удается вправить в брюшную полость, иногда больных беспокоит тянущая боль в области грыжевого выпячивания с иррадиацией в поясницу. Невправимыми чаще являются послеоперационные и пупочные грыжи.

2. Паратопластический синдром:
Любая клинико-анатомичемкая форма рака легкого может сопровождаться и даже первоначально проявляться различными паранеопластическими синдромами, не свзанными с метастазами. Это иммунная реакция организма на а/г опухоли. Развивается при злокачественных опцухолях легких, щитовидной железы, ПЖ, простаты. При раке легкого яркие проявления особенно при низкодифференц-ом раке.
-синдромы связанные с гиперпродукцией гормонов (адренокортикотропного-синдром Кушинга, антидиуретического-повышение На, паратиреоидного-снижение Са, эстрогенов, серотонина, мелоноподобного гормона)
– мигрир.п/кож.тромбофлебит-различные варианты нейро и миопатии.
-своеобразные дерматозы-нарушение жирового обмена.-артралгический сдр
-ревматоидный-гипертрофическая остеоартропатия
–гинекомастия, анемия (снижение выработки Эр-в, Тром-пения, эозиноф-лия до 40%крови и плевр.выпоте).

Клиника исчезает при хир.лечении.

Билет №26.

1. Паховые грыжи:

Анатомия пах.области: верх – перед верх ость подвзд.кости, , нижн - пупарт.связка, медиальн – латеральн.край прямой мышцы живота, слои – кожа, под/кожн клетч-ка, поверх.фасция, апоневроз наруж.кос.м-цы живота, внутр.косая м-ца, попереч.фасция, предбрюшин.клетчатка, брюшина. У женщин мышцы толще, чем у мужчин. Латеральная ножка к лонному бугорку, медиальная – к лонному сочленению. Отверстие между ножками – наружное отверстие пах.канала, середина пупарт.связки – в попереч.м-цы – внутреннее отверстие пах.канала. Стенки – передняя: апоневроз наруж.м-цы живота, задняя: поперечная м-ца, верхняя – наруж.край внутр.косой и поперечн, снизу пупарт.связка. У мужчин пах.канал шире чем у женщин. Частота 80-85%, чаще правосторонние. Классификация: косые (у молодых) через наружную пах.ямку, и прямые через медиальную пах.ямку, скользящие пахов.грыжа – одна из стенок гр.мешка орган, частично покрытый брюшиной (МП, слепая кишка), также приобретенные, врожденные. Клиника: анамнез, внезапное появления грыжи в момент физ.напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания. Появление выпячивания при натуживании в вертикальном положении тела больного и вправление в горизонтальном. Боли в области грыжи, в животе чувство неудобства при ходьбе. Осмотр: асимметрия пах.областей, выпячивание – размеры, форма, пальцевое исследование в горизонтально положении после вправлении содержимого гр.мешка. имптом кашлевого толчка, исследование органов мошонки, семенного канатика. У женшин осмотр и пальпация,т.к. в пах.канал пальпировать практически невозможно.

Косая: в молодом возрасте, опускается в мошонку и бывает односторлонней, задняя стенка хорошо выражена, кашл.толчок сбоку со стороны глубокого отверстия пах.канала, гр.мешок в элементах сем.канатика – его утолщение.

Прямая: у пожилых, округлое грыж.выячивание округлой формы у медиальн.части пах.связки, двусторонняя, при пальпации зад.стенка ослаблена, кашл.толчок против наружного отверстия пах.канала. Гр.мешок кнутри от семенного канатика.

Скользящая: не имеет четких признаков. Большая грыжа с широкими гр.воротами, у пожилых, диагностика ирригоскопия, цистография. Лечение: хирургическое, пластика пах канала. Под мест.обезболиванием. принципы: ликвидировать гр.мешок, ушить грыж.отверстие. Этапы: 1. Выделение гр.мешка. 2. Вскрытие, просмотр гр.содержимого. 3. Все органы вправляются в бр.полость.4. У шейки под контроле глаза прошивается лигатура и перевязывается. 5. Укрепление стенки пах.канала (передней, задней).

2.Рубцовые стриктуры пищевода после химического ожога:

Билет№27

Билет№ 1.Бедр.грыжирасполагаются на бедре в обл.скарповского треугольника под паховой связкой,кнаружи от лонного бугорка, редко большие,склонны к ущемлению. М.д паховой связкой и костыми таза расположено простр-во, которое разделяется подвздошно-гребешковой связкой на 2 лакуны: мышечную и сосудистую. В мышечной лакуне подвздошно-поясничная м-ца и бедренный нерв. В сосудистой лакуне бедренная артерия и вена. М.д веной бедренной и жимбернатовой связкой есть промежуток, заполненный волокнистой соед тканьюи л.у Пирогова-Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом, через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного канала: сверху – паховая связка, снизу – гребешок лонной кости, снаружи бедренная вена, к середине – жимбертанова связка. В норме бедренного канала не сущ-ет. При формировании грыжи образуется бедренный канал, наружным отверстием которого-овальная ямка(на широкой фасции бедра). Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшин.клетчатку и лимф.узел Пирогова-Розенмюллера,и выйдя располагается в овал.ямке кнутри от бедр.вены. Грыж.мешок покрыт:жир.клетчаткой, повер хност.фасцией,кожей. Содержание: петля тонк.кишки,сальник,реже сигмовидная или слепая.Грыжи сосудистой лакуны диагностируют на операции, редко бывают грыжи мышеч.лакуны.

Клиника 3стадии.1)Начальная:клинически трудно выявить,грыж.выпячивание не выходит за пределы внутр.бедр.кольца. Может быть пристеноч. ущемление кишки 2)Канальная:выпячивание в обл.сосудист пучка не выходит за пределы поверхн. фасции,не проникает в подкож.клет-ку скарповского треугольника. 3)Полная:грыжа проходит весь бедренный канал и выходит через его наружное отверстие в подкож.клет-ку.

Ds1)и2) Диагноз начальной и канальцевой грыжи ставится на основании:боль в паху, в ниж.отделе живота, верх.отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе,физ. нагрузке,перемене погоды,которая возни кает в рез-те кратковрем.частич. ущемления содержимого во внутр. отверстии бедр.канала. Характерным признаком полной бедренной грыжи: грыжевое выпячи вание в обл.бедренно-пах.сгиба как полусферич.образование небольших размеров под паховой связкой, появляется в вертикальном положении, натуживании, при вправлении исчезает,иногда с урчанием. Тимпанит над ним-признак кишки с газом. Симптом кашлевого толчка бывает+даже в начал.стадии.

Лечение Лечение:хирургическое1.способ Бассини: разрез парал-но и н<