Дифференциальная диагностика закрытого и открытого пневмоторакса.
При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость однократно в момент ранения при открытом проникающем ранении груди или закрытой травме и дальнейшая связь плевральной полости с внешней средой прекращается. Тяжесть состояния и клиническая картина определяется объемом поступившего воздуха: боли в груди, кашель, одышка, развитие сердечно-легочной недостаточности.
При открытом пневмотораксе имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух дополнительно поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит в таком же количестве. Иными словами, при открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости.
Из-за свободного перемещения воздуха через грудную стенку легкое на стороне ранения во время вдоха спадается, а во время выдоха расправляется, т. е. возникает эффект парадоксального дыхания, что приводит к нарастанию гипоксии и гиперкапнии с каждым вдохом.
Меняющееся внутриплевральное давление приводит к маятникообразному смещению органов средостения — флотированию средостения.
Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флатацией средостения, перегибом крупных сосудов. Данный вид пневмоторакса сопровождается развитием легочно-сердечной недостаточности, плевропульмонального шока.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) для ликвидации открытого пневмоторакса накладывается окклюзионная повязка с помощью ИПП;
2) пострадавшему придают положение на спине с приподнятым изголовьем и подключают оксигенотерапию, при необходимости ИВЛ с целью повышения оксигенации крови;
3) вводят ненаркотические анальгетики: кетанол 30 мг, баралгин, спазган, максиган;
4) проводят контроль показателей гемодинамики с целью профилактики плевропульмонального шока: по показаниям вводят внутривенно кристаллоидные и коллоидные кровезаменители, дыхательные аналептики (кордиамин), сердечные гликозиды (допамин, корглюкон, строфантин);
5) пострадавший подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение, во время транспортировки проводят оксигенотерапию и продолжают противошоковые мероприятия.
Задача 2
На приеме у фельдшера больной резко встал, почувствовал слабость, головокружение, потемнение в глазах. Анамнез: 25 дней назад был прооперирован по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением.
При обследовании: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс 96 уд/мин, слабого наполнения, АД 80/49 мм рт. ст., дыхание не затруднено, ЧДД 24 в минуту.
Задания:
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Перечислите формы ортостатической гипотензии.
Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Предварительный диагноз: ортостатический коллапс.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза: больной резко встал, почувствовал слабость, головокружение, потемнение в глазах, 25 дней назад был прооперирован по поводу язвенной болезни желудка, осложненной кровотечением;
- объективного исследования: сознание сохранено, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс 96 уд/мин, слабого наполнения, АД 80/40 мм рт. ст., дыхание не затруднено, ЧДД 24 в минуту.
2. Формы ортастатческой гипотензии:
- Синдром Шая – Дрейджера – характерно снижение давления в сосудах при изменении положения тела вследствие недостатка в крови фактора, оказывающего спазмирующее действие на сосуды;
- идиопатическая ортостатическая гипотензия -гипотензия с неизвестной причиной возникновения;
- ортостатическая гипотензия, вызванная приемом лекарственных препаратов.Такими препаратами могут быть: диуретики, нитропрепараты;
- подострая гиповолемия – уменьшение объема циркулирующей крови в организме. Вызвать такое состояние могут: кровопотеря, понос и рвота избыточное потоотделение, сахарный диабет, поражение надпочечников;
- тяжелая острая гиповолемия – существенное уменьшение объема циркулирующей крови в организме, вследствие тех же причин, что и при подострой гиповолемии;
- неврологические расстройства с поражением вегетативной нервной системы. Причиной могут быть заболевания: диабетическая невропатия, амилоидоз, спинная сухотка;
- инфаркт миокарда и ТЭЛА (легочная тромбоэмболия – закупоривание легочной артерии тромбом (сгустком крови), тяжелые нарушения ритма сердца). Вследствие этих состояний резко снижается общее давление крови, как следствие возможно развитие ортостатической гипотензии;
- ортостатическая гипотензия, вызванная длительным постельным режимом (снижается тонус и скорость реагирования сосудов).
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) обеспечить полный покой, придать горизонтальное положение с несколько приподнятым ножным концом с целью улучшения притока крови к головному мозгу;
2) для купирования гипоксии обеспечить доступ свежего воздуха или ингаляцию кислорода;
3) для согревания больного укрыть одеялом, приложить грелки к конечностям, дать горячий чай;
4) при отсутствии эффекта внутривенно медленно 1 мл 1 % раствора мезатона или 50—150 мг преднизолона в 10—20 мл 0,9% раствора натрия хлорида или в 10—20 мл 40% раствора глюкозы;
5) транспортировка в лечебное учреждение, контроль состояния больного, АД, ЧДД, пульс.
Билет 32
Задача 1
Вечером к фельдшеру обратились два жителя села, отец и сын, с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту. Из расспроса выяснилось, что они красили в гараже автомобиль, а в качестве средств защиты использовали респираторы.
Объективно: общее состояниепациентов удовлетворительное, отмечается небольшое психомоторное возбуждение, при дыхании ощущается запах ацетона. Пульс у обоих учащен (80-90 уд/мин.), АД незначительно повышено.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Проведите медицинскую сортировку и аргументируйте каждое сортировочное решение.
3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе.
Эталон ответа к задаче 1
1. Формулировка и обоснование предварительных диагнозов:
отравление органическим растворителем (ацетоном) легкой степени тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза – работа в замкнутом помещении с краской и предъявляемых жалоб на головную боль, головокружение, тошноту;
- объективного обследования - психомоторное возбуждение, запах ацетона при дыхании, учащенный пульс, повышенное АД, гиперемия и небольшая отечность слизистых глаз и ротоглотки, шаткость походки
Медицинская сортировка.
Пациенты не нуждаются в специальной обработке (ацетон относится к нестойким веществам и быстро испаряется с поверхности кожи и из одежды) или изоляции (поражающий фактор не бактериальный, а степень и характер возбуждения не носят агрессивный характер)
По лечебному признаку пострадавшие составляют IV группу - поражения легкой степени, со слабо выраженными, непрогрессирующими нарушениями основных функций с оказанием помощи во вторую очередь.
По эвакуационному признаку оба пострадавших подлежат оставлению на этом этапе (т.е. дома) для амбулаторного лечения до окончательного исхода.
3. Алгоритм оказания доврачебной помощи:
1) ввести 2 мл 5% р-ра реланиума в 20 мл 40% р-ра глюкозы в/в, медленно для снятия возбуждения;
2) в/в 5 мл аскорбиновой кислоты для нормализации обменных процессов;
3) оксигенотерапия для улучшения питания тканей;
4) наблюдение в течение 2-3 дней.
Задача 2
Пострадавший мужчина, 25 лет, доставлен в стационар с места автоаварии. Предъявляет жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. Не помнит, что с ним случилось, отвечает, что была потеря сознания, однократная рвота. При беседе пострадавший несколько заторможен.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычного цвета и влажности. Пульс 68 уд. в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Зрачки одинаково реагируют на свет, движения в конечностях не нарушены, болевая и тактильная чувствительность сохранены.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о группах клинических симптомов при черепно-мозговых травмах.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
Эталон ответа к задаче 2
1. Предварительный диагноз: закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга.
Диагноз поставлен на основании:
- анамнеза: пострадавший доставлен с места автоаварии;
- жалоб: головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота. Не помнит, что с ним случилось, отвечает, что была потеря сознания, однократная рвота;
- обследования: пострадавший заторможен, зрачки одинаково реагируют на свет, движения в конечностях не нарушены, болевая и тактильная чувствительность сохранены, т.е. отсутствует очаговая симптоматика.
2. Группы клинических симптомов при черепно-мозговых травмах:
- общемозговые связаны с отеком головного мозга: потеря сознания, нарушения сознания различной степени, головная боль, амнезия, головокружение, нарушение сна, общая слабость, тошнота, рвота;
- очаговые связаны с разрушением вещества головного мозга и проявляется выпадением функций соответствующей зоны: парезы и параличи (плегии) конечностей, нарушение чувствительности, глазодвигательные нарушения (анизокория, сходящее и расходящееся косоглазие, нистагм);
- менингиальные связаны с раздражением оболочек головного мозга излившейся кровью: светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига (больной лежит на спине, фельдшер сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах, затем выпрямляет ногу в коленном суставе – оценка в градусах);
- стволовые связаны со сдавлением ствола головного мозга (продолговатый мозг) в большом затылочном отверстии (отек головного мозга): ослабевают или исчезают глазные рефлексы (реакция зрачка на свет, роговичный рефлекс), плавающие глазные яблоки, патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота) вплоть до апноэ, нарушение сердечной деятельности (бради- и тахикардия, аритмия, падение или повышение АД), повышение температуры тела до 40 гр. С, атония, арефлексия.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
1) провести транспортную иммобилизацию головы стандартной шиной Шанца;
2) расстегнуть всю стягивающую одежду, если у пострадавшего имеются зубные протезы и очки, их снимают;
3) при двигательном возбуждении ввести 2 - 4 мл 0,5% раствора реланиума (седуксена, сибазона) в/м;
4) приложить к голове холод;
5) транспортировать пострадавшего в нейрохирургический стационар, контролируя гемодинамику.
Билет 33
Задача 1