УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: обучиться современной диагностике, тактике и лечению больных с различными формами острого панкреатита.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

Студент должен иметь представление

· Об анатомии и физиологии поджелудочной железы.

· О патофизиологических изменениях в организме при остром панкреатите.

Студент должен знать

· Этиологию и патогенез острого панкреатита, классификацию.

· Типичную клиническую картину заболевания.

· Дополнительную лабораторную и инструментальную диагностику заболевания.

· Лечебную тактику при остром панкреатите.

Студент должен уметь

· Собрать анамнез с учетом всех характерных особенностей, свойственных острому панкреатиту.

· Провести объективное исследование больного и дать необходимую интерпретацию симптомов Воскресенского, Мейо-Робсона.

· Оформить историю болезни.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.

ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ

· Задание № 1. Провести расспрос больного с острым панкреатитом. Записать кратко жалобы, анамнез заболевания в рабочую тетрадь.

· Задание № 2. Провести осмотр и пальпацию живота у больного острым панкреатитом. Записать результаты физикального обследования в рабочую тетрадь.

· Задание № 3. Проанализировать имеющиеся у больного данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать в рабочую тетрадь заключение.

Задание № 4. Доложить историю болезни курируемого пациента остальным членам группы.

6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ

Проводя расспрос больного с острым панкреатитом необходимо обращать особое внимание на выявление причин развития заболевания. Проводя осмотр и пальпацию живота, следует обратить внимание на симптомы специфичные для острого панкреатита.

Анализируя данные дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования, необходимо выявить отклонения показателей, характерные для острого панкреатита. Докладывая историю болезни курируемого пациента остальным членам группы, следует излагать четко и кратко, обращая внимание на исход и прогноз.

7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. Нормальные величины активности амилазы в сыворотке крови по Каравею составляют: а) 2-8 мг/ч мл, б) 12-32 мг/ч мл, в) 0 мг/ч мл, г) 4 мг/ч мл, д) 48 мг/ч мл.

2. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у женщин может быть: а) желчнокаменная болезнь, б) гастродуоденит, в) аднексит, г) энтероколит, д) сальмонеллез.

3. В развитии острого панкреатита главенствующая роль принадлежит: а) микробной флоре, б) плазмоцитарной интоксикации, в) микроциркуляторным нарушениям, г) аутоферментной агрессии, д) венозному стазу.

4. В патогенезе острого панкреатита не участвует: а) фосфолипаза, б) липаза, в) трипсин, г) эластаза, д) стрептокиназа.

5. По распространенности поражения поджелудочной железы острый панкреатит может быть: а) очаговый, б) диффузный, в) тотальный, г) интерстициальный, д) геморрагический.

6. Отметьте жалобы, наиболее характерные для острого панкреатита: а) опоясывающие боли, б) высокая температура, в) слабость, г) однократная рвота, приносящая облегчение, д) мелена.

7. Болезненность в левом реберно-позвоночном углу характерна для симптома: а) Воскресенского, б) Мейо-Робсона, в) Грюнвальда, г) Мондора, д) Грей-Тернера.

8. Что такое симптом Воскресенского: а) ослабление пульсации брюшного отдела аорты, б) метеоризм в верхней половине живота, в) напряжение мышц в эпигастрии, г) болезненность в левом реберно-позвоночном углу, д) болезненность между ножками левой кивательной мышцы.

9. Для острого панкреатита в отличии от острого холецистита характерны: а) однократная рвота, б) многократная рвота, в) френикус-симптом справа, г) френикус-симптом слева.

10.Выявление при лапароскопии серозного выпота и бляшек стеатонекроза соответствует: а) отечному панкреатиту, б) жировому панкреонекрозу, в) геморрагическому панкреонекрозу, г) гнойному панкреатиту, д) такие изменения не характерны для острого панкреатита.

11.Основным в патогенетическом лечении острого панкреатита является: а) подавление секреторной активности поджелудочной железы, б) ликвидация гиповолемии, в) назогастральная декомпрессия желудочно-кишечного тракта, г) инактивация панкреатических ферментов, д) обезболивающая терапия.

12.Какой стол назначается больному с острым панкреатитом в первые сутки? - а) голод, б) 0 стол по Певзнеру, в) 5 стол, г) 9, д) 15 стол по Певзнеру.

13.Для купирования болевого приступа при остром панкреатите не применяется: а) анальгин, б) промедол, в) атропин, г) платифилин, д) морфин.

14.Применение низкоинтенсивного лазерного излучения при остром панкреатите основано на эффектах: а) противовоспалительном, б) пртивоотечном, в) стимуляции репаративной регенерации, г) все перечисленное верно, д) нет правильного ответа.

15. Наиболее частой причиной возникновения острого панкреатита у мужчин может быть: а) желчнокаменная болезнь, б) хронический алкоголизм, в) аднексит, г) энтероколит, д) сальмонеллез.

8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. В приемный покой обратилась больная А., 52 лет, с жалобами на сильные опоясывающие боли в животе и многократную рвоту застойным желудочным содержимым. Похожие приступы, но меньшей интенсивности, бывали и раньше. В прошлом году при УЗИ органов брюшной полости патологии не выявлено. При объективном исследовании: живот вздут в верхних отделах, здесь же болезненный, мягкий, положительный симптом Воскресенского, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга. Ваш предварительный диагноз?

2. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу. Появилась многократная рвота не приносящая облегчения. Состояние тяжелое. Мраморная окраска кожных покровов. Дыхание 22 в минуту. Пульс - 120, артериальное давление 70 и 60 мм рт.ст. При осмотре живот вздут, болезненный в эпигастрии и левом подреберье, положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. Температура нормальная. Лейкоцитоз - 18х10⁹/л. Амилаза мочи 4 ед. по Вольгемуту. Ваш предварительный диагноз?

3. У больной 32 лет, после погрешности в диете через 12 часов появились сильные боли в верхней половине живота опоясывающего характера, многократная рвота желчью, слабость. Несколько месяцев назад при плановом обследовании при УЗИ обнаружены конкременты желчного пузыря. Состояние тяжелое. Возбуждена. Склеры глаз слегка иктеричны. Пульс 100 в мин. Артериальное давление 120 и 70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот вздут резко болезненный и напряженный в эпигастрии и правом подреберье, положительные симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона, Ортнера. Ваш предварительный диагноз и тактика лечения?

4. Больная 49 лет госпитализирована в клинику по поводу острого панкреатита, жирового очагового панкреонекроза. На 10-е сутки консервативного лечения стал пальпироваться болезненный инфильтрат в эпигастрии и левом подреберье, поднялась температура до 38,2ºС. Лейкоцитоз - 20х10⁹/л. Ваш предварительный диагноз и тактика лечения?

5. У больной 49 лет после обильного приема жирной пищи внезапно появился приступ сильной боли в эпигастрии и многократная рвота. Температура нормальная. При пальпации живота умеренная болезненность в эпигастрии. Амилаза мочи по Вольгемуту 1024 ед. Проведенное консервативное лечение привело к улучшению состояния: боли стали значительно меньше, прекратилась рвота. Живот стал мягким, симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи в динамике 256 ед. Ваш диагноз и тактика?

6. У больного 51 года, злоупотреблявшего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии с иррадиацией в спину. Температура нормальная. Появилась многократная рвота, не приносящая облегчения. При осмотре: небольшая болезненность в эпигастрии живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Амилаза мочи по Вольгемуту 4096 ед. Консервативные мероприятия улучшения не дали. Общее состояние значительно ухудшилось, амилаза мочи в динамике стала 6 ед. Ваш диагноз и тактика?

7. Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено больную оперировать. При ревизии брюшной полости был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток расширен, желчный пузырь напряжен, с трудом опорожняется, в нем прощупываются камни. В чем должно заключаться оперативное пособие в данном конкретном случае?

8. При срочной операции у больного с флегмонозным гангренозным холециститом по вскрытии брюшной полости обнаружено, что в большом сальнике имеются "пятна" жирового некроза, забрюшинное пространство отечно пропитано желчью. Ваш диагноз и тактика?

9. Больная 54 лет, взята в операционную по поводу перитонита неясной этиологии. На операции обнаружено, что в брюшной полости около 1,5 л геморрагического выпота, в малом и большом сальнике стеатонекрозы. По вскрытии желудочно-ободочной связки установлено, что поджелудочная железа и забрюшинное пространство пропитаны кровянистым содержимым, дольчатый рисунок железы отсутствует. Желчный пузырь резко напряжен, при надавливании плохо опорожняется, конкрементов не содержит. Ваш диагноз и тактика лечения?

10.Больному 59 лет, поступившему с клиникой перитонита неясной этиологии с диагностической целью произведена лапароскопия. При этом в брюшной полости имеется умеренное количество геморрагического выпота, на большом сальнике пятна стеатонекроза, область гепатодуоденальной связки пропитана сукровичным содержимым. При срочном исследовании выпота брюшной полости на амилазу, содержание её оказалось высоким. Ваш диагноз и тактика лечения?

9. Литература ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Основная литература

1. Хирургические болезни: Учеб.: в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – Т. 1. – С. 202–221.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002. – С. 407 – 419

Дополнительная литература

· 3. Толстой А.Д. Острый панкреатит. Трудности, возможности, перспективы. Клинические лекции / С–Петербург, 1997. – 140 с.

ЗАНЯТИЕ № 15

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с этиологией, патогенезом, классификацией, клиникой острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей, современными методами диагностики состояния венозной системы, возможностями консервативного лечения и хирургической коррекции венозного кровотока.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

Студент должен иметь представление

· Об анатомо-физиологических особенностях вен нижних конечностей.

· Об отличии «флеботромбоза», «тромбофлебита», «варикотромбофлебита».

· О «флотирующем» тромбе, ТЭЛА.

Студент должен знать

· Этиологию и патогенез тромбообразования в венозном русле (триада Вирхова, защитные механизмы, тромбогенные факторы, генетически обусловленные нарушения состава крови).

· Классификацию тромбоза (локализация, направление распространения тромботического процесса, характер тромбоза, степень гемодинамических расстройств, осложнения); классификацию хронической венозной недостаточности.

· Клиническую картину тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

· Последствия тромбозов (реканализация тромба, «синдром потери венозных клапанов», «синдром необратимой обструкции»).

· Патогномоничные (мануальные) симптомы окклюзии венозной системы (симптом Мозеса, Хоманса).

· Особенности лабораторной диагностики (определение МНО, D-димера крови, фибрин-мономера и т.д.).

· Особенности инструментальной диагностики: возможности УЗ-диагностики (УЗДГ, УЗДС, УЗТС), показания к ангиографическим методам.

· Дифференциальную диагностику тромбозов глубоких вен, основываясь на основном дифференцирующем признаке – отеке нижних конечностей (лимфостаз, недостаточность кровообращения, опухоли костей и мягких тканей, травматический отек, гематомы мышц голени, увеличение лимфатических узлов).

· Консервативное лечение (режим, эластическая компрессия, особенности антикоагулянтной терапии, местное лечение).

· Особенности оперативного лечения перитонита (задачи; виды оперативных вмешательств: эндоваскулярные операции, пликация нижней полой вены, перевязка магистральных вен, тромбэктомия; регионарная тромболитическая терапия).

· Реабилитацию больных, перенесших тромбоз глубоких вен (профилактика рецидива заболевания, компенсация венозного оттока, предотвращение возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности, социальная адаптация пациента).

Студент должен уметь

· Проводить обследование венозной системы нижних конечностей.

· Проводить мануальные пробы с целью оценки состояния венозной системы (проба Троянова-Тренделенбурга, проба Гаккенбруха, проба Пратта, трехжгутовая проба Шейниса, маршевая проба Дельбе-Пертеса).

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.

5. ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ

Задание №1. Самостоятельно провести микрокурацию больного с острым венозным тромбозом нижних конечностей. На основании жалоб больного, данных физикального обследования пациента установить локализацию тромботического поражения венозного русла.

Задание №2. Проверить патогномоничные симптомы проходимости вен, состоятельности клапанного аппарата.

Задание №3. Провести дифференциальную диагностику отечного синдрома.

Задание №4. Обосновать план лабораторно-инструментальной диагностики при поражении глубоких вен.

Задание №5. Назначить адекватную консервативную терапию тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ

· Наиболее характерными признаками тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются: отечный синдром, болевой синдром, нарушение микроциркуляции и наличие симптомов нарушения проходимости венозного русла. Эти симптомокомплексы имеют место, как при сегментарном (дистальном), так и при тотальном тромботическом процессе. В связи с чем, необходимо детализировать жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез жизни (наличие длительных статических нагрузок, гормональных факторов, профессиональных вредностей, наследственного фактора), обстоятельно провести физикальное исследование пациента с целью выявить причины заболевания, определить его длительность, установить локализацию тромботического процесса и степень хронической венозной недостаточности.

Все вышеуказанное студенты осуществляют непосредственно на больных под контролем и руководством преподавателя кафедры.

7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. По локализации различают следующие виды тромбоза: а) периферический; б) внутритазовый; в) биполярный; г) дистальный; д) распространенный.

2. Эмболоопасным является тромб, который: а) имеет единственную точку фиксации; б) полностью окклюзирует просвет вены; в) имеет свободно плавающую в просвете вены головку; г) имеет диаметр основания больше диаметра головки; д) распространяется из вен большего диаметра в мелкие притоки.

3. Отметить признаки тромбоза общей бедренной вены: а) отек развивается внезапно; б) отек развивается постепенно; в) наблюдается усиление рисунка подкожных вен в области лобка и паха; г) цианоз нижней конечности; д) гиперемия нижней конечности.

4. При тромбозе нижней полой вены выделяют следующие варианты тромбоза а) инфраренальный; б) ренальный и сурпаренальный; в) мезентериальный; г) печеночный; д) внутритазовый.

5. Триада Вирхова – это: а) изменение состава крови; б) повреждение сосудистой стенки; в) воспаление стенки сосуда; г) замедление тока крови; д) аутоиммунная агрессия.

6. Симптом Хоманса обозначает: а) выраженный отек нижней конечности ниже места окклюзии; б) болезненность по ходу сосудистого пучка; в) боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы; г) гектическая температура при выраженном отеке ноги; д) нарушение подошвенной чувствительности.

7. Симптом Мозеса – это: а) бледность подошвы при возвышенном положении конечности; б) ограничение дистанции безболевой ходьбы; в) отсутствие пульсации магистральных артерий; г) болезненность при сдавлении голени в передне-заднем направлении; д) ночные судороги в икроножных мышцах.

8. При лимфостазе отек: а) симметричный; б) развивается быстро; в) плотный; г) резко болезненный; д) прогрессирует, достигая огромных размеров.

9. Осложнениями тромбоза глубоких вен являются: а) ТЭЛА; б) пневмония; в) посттромбофлебитическая болезнь; г) гангрена; д) флегмона голени.

10.Для лабораторной диагностики тромбоза в венозной системе используют: а) Международное нормализованное отношение, б) С-реактивный белок; в) D-димер плазмы; г) ПТИ; д) продукты деградации фибрина в плазме.

11.«Золотым стандартом» современной флебологии называют: а) радионуклидное исследование; б) ангиографическое исследование; в) методы УЗ-диагностики; г) методы физикального исследования; д) интраоперационную диагностику.

12.К группе антикоагулянтов следует относить: а) варфарин; б) клексан; в) трентал; г) стрептокиназу, д) гепарин.

13.В консервативном лечении острых тромбозов используют: а) постельный режим; б) раннюю активацию больных; в) шину Беллера; г) антибиотики; д) антикоагулянты.

14.Кава-фильтры используют при выполнении: а) эндоваскулярных операций; б) пликации нижней полой вены; в) перевязки вены; г) тромбэктомии; д) регионарной тромболитической терапии.

15.Тромбэктомия: а) выполняется катетером Фогарти; б) выполняется зондом Бэбкокка; в) это радикальная операция; г) это паллиативная операция; д) это операция выбора при тромбозе глубоких вен голени.

8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. У пациентки 56 лет в ближайшем послеоперационном периоде внезапно возник отек правой нижней конечности, цианоз ее, боли распирающего характера, гипертермия до 38⁰С. О каком осложнении идет речь? Тактика дальнейшего лечения?

2. У больного после посещения сауны возникли боли в проекции большой подкожной вены на голени, гиперемия этой зоны, паравазальный отек. Пациент самостоятельно применял согревающие компрессы, антибиотики, анальгетики. После чего было отмечено распространение процесса на бедренный сегмент. Какой диагноз? Допущенные больным ошибки в лечении? Ваша дальнейшая тактика?

3. В течение 6 мес. у пациентки имеется отек нижней конечности, нарастающие боли, кожа над областью отека гипертермична, напряжена, нарушение функции конечности (хромота, сгибательная контрактура). С какой патологией необходимо провести дифференциальную диагностику? Основные методы исследования?

4. При рентгеноконтрастной илиокаваграфии была выявлена следующая картина: отсутствие контрастирования магистральной вены, из ее проекции исходит дефект наполнения языкообразной формы с ровными контурами, обтекаемый контрастом с 3-х сторон. Ваш диагноз? Дальнейшая тактика?

5. Больному было выполнено прошивание просвета вены П–образными швами таким образом, что ее просвет разделился на ряд каналов. О каком виде оперативного лечения идет речь? На каком уровне выполняется данное вмешательство и почему? Показания к данной операции?

9. Литература ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Основная литература

1. Хирургические болезни: Учеб.: В 2 т./ Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 2. – С.227-260.

2. Кузин М.И. Хирургические болезни. М.: Мед., 2002.

Дополнительная литература

3. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии. – М.: Медицинское информационное агентство, 2005.–208 с.

ЗАНЯТИЕ № 16

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ:ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомление с различными формами острого холецистита, изучение их симптоматики, диагностики и лечения.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

Студент должен иметь представление

· О частоте заболевания в общей структуре абдоминальной патологии.

· Об анатомо-физиологических особенностях желчных путей.

Студент должен знать

· Этиологию, патогенез, классификацию острого холецистита.

· Клинику острого холецистита в зависимости от морфологических изменений в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

· Дополнительные и инструментальные (дооперационные, интраоперационные, послеоперационные) методы обследования желчных протоков.

· Тактику хирурга при остром холецистите, показания к консервативному и оперативному лечению.

· Виды оперативных вмешательств при остром холецистите.

Студент должен уметь

· Выполнять и оценивать пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи),

· Интерпретировать лабораторные и инструментальные данные, характерные для острого холецистита.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.

5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ

Задание № 1. Провести осмотр больного с острым холециститом. Записать результаты в рабочую тетрадь.

Задание № 2. Изучить имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Записать результаты в рабочую тетрадь.

Задание № 3. Доложить о больном всей группе.

6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ

Проводя осмотр больного с острым холециститом, необходимо выявить симптомы характерные для данного заболевания. Изучая имеющиеся у больного результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, обратить особое внимание на выявленные отклонения.

Кратко докладывая о больном всей группе, обосновать избранную тактику ведения и лечения больного.

7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. Отметьте пути проникновения инфекции в желчный пузырь: а) одонтогенный, б) эпидермальный, в) энтерогенный, г) лимфогенный, д) гематогенный

2. Укажите из перечисленного причины литогенности желчи: а) высокая концентрация холестерина и фосфолипидов в крови, б) высокая концентрация холестерина и фосфолипидов в желчи, в) низкая концентрация холестерина и фосфолипидов в крови, г) высокая концентрация холестерина и низкая концентрация фосфолипидов в желчи, д) низкая концентрация холестерина и высокая концентрация фосфолипидов в крови.

3. Острый холецистит обычно начинается с: а) повышения температуры, б) появления рвоты, в) болей в правом подреберье, г) расстройства стула, д) тяжести в эпигастральной области.

4. Для острого холецистита характерно: а) однократная рвота, б) многократная рвота, в) приносящая облегчение, г) не приносящая облегчения, д) усугубляющая состояние больного.

5. Отметить типичную иррадиацию болей при остром холецистите: а) в правую руку, б) в левую руку, в) в правую ногу, г) в левую ногу, д) в поясницу.

6. Симптом Кера - это: а) болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге, б) болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы справа, в) болезненность при пальпации в проекции желчного пузыря, г) усиление болезненности при глубоком вдохе и пальпации в правом подреберье, д) резкая болезненность при поколачивании передней брюшной стенки.

7. Выберите, что из перечисленного поможет в диагностике острого холецистита: а) амилазуpия, б) лейкоцитоз, в) гипогликемия, г) глюкозуpия, д) гипеpбилиpубинемия.

8. Hаибольшей информативностью в диагностике калькулезного характера поражения при остром холецистите обладает: а) обзорная рентгеноскопия брюшной полости, б) ультразвуковое исследование, в) пероральная холецистография, г) внутривенная холеграфия, д) компьютерная томография.

9. Какую диету назначают больным острым холециститом в первые сутки поступления в стационар: а) 1а, б) 5а, в) 9, г) 15, д) 0-стол.

10.Какие мероприятия составляют основу консервативного лечения у больных острым холециститом: а) спазмолитики, б) цитостатики, в) наркотические анальгетики, г) антиферментные препараты, д) дезинтоксикационная терапия.

11.Определите показания к экстренной операции при остром холецистите: а) острый холецистит, осложненный перитонитом, б) острый холецистит, осложненный желтухой, в) купированный приступ острого холецистита, г) выявление конкрементов на УЗИ, д) острый холецистит, осложненный холедохолитиазом.

12.Показанием к паллиативной операции - холецистостомии служит: а) старческий возраст больного, б) тяжелая сопутствующая патология, в) невозможность полноценного обследования больного, г) деструктивные формы холецистита, д) осложненные формы холецистита.

13.К интpаопеpационным методам исследования внепеченочных желчных путей относится все, кроме: а) пальпация холедоха, б) холедохоскопия, в) интpаопеpационная холангиогpафия, г) зондирование холедоха, д) внутривенная холангиогpафия.

14.При остром холецистите противопоказано применение: а) промедола, б) морфина, в) но-шпы, г) атропина, д) спазмалгона.

15.У больных острым холециститом использование низкоинтенсивной лазеротерапии: а) нормализует сократительную функцию желчного пузыря, б) уменьшает воспалительный процесс, в) увеличивает печеночный кровоток, г) оказывает антибактериальное действие, д) угнетает метаболизм печени.

8. КЛИНИЧЕСКИЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

1. Больная, 68, лет поступила в отделение через сутки от начала заболевания с жалобами на резкие приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и сопровождающиеся неоднократной рвотой. Аналогичными приступами страдает более 5 лет. Не лечилась и не обследовалась. При поступлении пульс 100, температура тела 37,5⁰С. Число лейкоцитов в крови 18,3х10⁹/л. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом, живот не вздут, в дыхании участвует. При пальпации передняя брюшная стенка в правом подреберье напряжена, резко болезненна, там же определяется увеличенное и резко болезненное овоидной формы образование до 16 см в диаметре. Симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье резко положителен. Ваш диагноз и тактика лечения?

2. Больная, 35 лет, вскоре после еды почувствовала приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и поясницу, периодически принимающие опоясывающий характер. Аналогичный приступ отмечала 3 года назад, тогда приступ сопровождался легкой желтушностью склер. Не обследовалась, не лечилась. Объективно: язык влажный, не обложен, пульс 76, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, положительные симптомы Ортнера, Мерфи. Ваш диагноз и тактика лечения?

3. Больная, 67 лет, внезапно почувствовала острые боли в верхней половине живота, была однократная рвота. Ранее подобных болей не отмечала. При поступлении язык влажный, чистый. Пульс слабого наполнения 118, артериальное давление 80 и 50 мм рт.ст.. Живот умеренно вздут в верхних отделах, при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье и эпигастрии. Симптомов раздражения брюшины нет, желчный пузырь не пальпируется, печень на два поперечных пальца выступает из-под края реберной дуги, болезненна, положительный симптом Ортнера. Лейкоцитоз в крови 9,8х10⁹/л. Амилаза мочи по Вольгемуту 16 ед. Ваш диагноз и тактика лечения?

4. У больной 51 года после приема жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье и лопатку, была однократная рвота. Температура тела 38,3⁰С. При пальпации болезненность и напряжение в правом подреберье, положительные пузырные симптомы. Лейкоцитоз в крови 12,4х10⁹/л. После проведенного лечения боли уменьшились, сохраняется небольшая болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, температура нормальная, лейкоцитов в крови 6,1х10⁹/л. Ваш диагноз и дальнейшая тактика?

5. У больного 56 лет, в течение 4 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5⁰С, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Проводимые консервативные мероприятия не дают положительного результата в течение суток. Лейкоцитоз в крови

6. У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 20 лет страдающей желчнокаменной болезнью и тяжелым сахарным диабетом, появились резкие боли в правом подреберье, рвота. Боли держатся уже трое суток. Язык сухой, обложен белым налетом. Небольшая иктеричность склер, живот слегка вздут, резкая болезненность при пальпации в правом подреберье и значительное мышечное напряжение. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз в крови 12,5х10⁹/л, сахар крови 2,46 млмоль/л. Ваш диагноз и тактика лечения?

7. У больной 65 лет, ряд лет страдающей приступами желчнокаменной болезни, очередной приступ не купировался окончательно. В течение 2 месяцев больная продолжала отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили её постоянно. Температура нормальная. При пальпации там же определяется значительных размеров плотно эластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 5,6х10⁹/л. Ваш диагноз и тактика?

8. Больную 38 лет, третий раз за два последние года доставляют в клинику с приступами острого холецистита. Поступила с явлениями раздражения брюшины, которые постепенно нарастают. Выражена и становиться интенсивнее желтушность кожных покровов. Кал частично обесцвечен, моча темная. Какая операция показана больной, к какой интраоперационной диагностике следует прибегнуть?

9. Поступила больная, 48 лет, с клинической картиной острого флегмонозного холецистита. Больной начато консервативное лечение. Через 6 часов после поступления появились сильные боли в животе, холодный пот. Пульс 120. Живот напряжен, резко болезненный во всех отделах. Симптом Менделя положительный в верхних и нижних отделах живота. Какое осложнение развилось у больной и какова лечебная тактика?

10.У больной, поступившей в клинику с острым флегмонозным холециститом, в последующие 3 дня появились ознобы, температура повысилась до 38⁰С, стала нарастать желтуха кожи склер. Боли в животе не усилились, и явлений перитонита не было. О каком осложнении острого холецистита можно думать и что нужно предпринять?

9. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ

Основная литература

1. Кузин М.И. Хирургические болезни. – М.: Мед., 2001.

2. Хирургические болезни: Учеб.: в 2 т. / Под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2005. – Т. 1.С. 185 – 201.

Дополнительная литература

3. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Мед., 1990.

ЗАНЯТИЕ № 17

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ОПАСНОСТИ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомиться с современными способами определения групп крови по системе АВО и Rh-фактору, изучить показания к переливанию крови, ее компонентов и плазмозамещающих растворов, исследование причин ошибок при определении группы крови, изучение посттрансфузионных осложнений и мер борьбы с ними.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ

Студент должен иметь представление

· Об истории открытия групп крови и резус-фактора, о современных аспектах трансфузиологии и ее истории.

· По вопросам иммунологии крови.

· Об этических и юридических проблемах трансфузиологии.

Студент должен знать

· Правила определения группы и резус-принадлежности крови.

· Современные способы определения групп крови по системе АВО (методом стандартных сывороток, стандартных эритроцитов, цоликлонов) и резус-фактора крови.

· Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и больного.

· Последовательность организационных мероприятий при трансфузии компонентов крови.

· Медицинскую документацию по трансфузиологии (трансфузионный лист, информационное согласие пациента, приказ № 363 о современных принципах гемотрансфузиологии).

· Причины ошибок при определении групп крови и резус-принадлежности;

· О трудноопределимых группах крови.

· Определение понятий: препараты крови и кровезаменители;

· Классификацию кровезаменителей.

· Показания к применению компонентов крови, препаратов крови, кровезаменителей.

· Противопоказания к трансфузии компонентов, препаратов крови и кровезаменителей.

· Об аутодонорстве (показания, методы проведения аутологических трансфузий, о субъектах аутодонорства).

· О реинфузии крови (определение, показания и противопоказания к данной инфузии, техника выполнения).

· Осложнения и побочные эффекты, наблюдаемые при переливании (непосредственные и отдаленные осложнения; иммунные (острый гемолиз, анафилактический шок, некардиогенный отек легких, кожные реакции по типу «крапивницы» и посттрансфузионной пурпуры, реакция «трансплантат против хозяина», аллоиммунизация антигенами форменных элементов) и неиммунные (бактериальный шок, гемосидероз органов).

· Трансмиссивные инфекции (гепатит, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ);

· Условия хранения компонентов крови и условия их транспортировки.

· Лечение осложнений и реакции гемотрансфузии.

Студент должен уметь

· Определить группу крови и резус-принадлежность.

· Провести биологическую пробу.

· Оформить показания к трансфузии, гемотрансфузионный лист, постгемотрансфузионные дневники.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ – 4 академических часа.

5. ЗАДАНИЯ СТУДЕНТАМ

Задание 1. Самостоятельно определить группу крови и резус-принадлежность крови больного.

Задание 2. Самостоятельно провести пробы на индивидуальную совместимость крови реципиента и донорской крови.

Задание 3. Определить показания к гемотрансфузии, заполнить гемотрансфузионный лист.

6. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ВЫПОЛНЕНИЮ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ

Гемотрансфузионные осложнения обусловлены в основном нарушением инструкций по переливанию крови и ее компонентов. В связи с чем, необходимо знать основные причины осложнений при переливании крови, проявления иммунных (острый гемолиз, анафилактический шок, некардиогенный отек легких, кожные реакции по типу «крапивницы» и посттрансфузионной пурпуры, реакция «трансплантат против хозяина», аллоиммунизация антигенами форменных элементов) и неимунных (бактериальный шок, гемосидероз органов) осложнений гемотрансфузии, первую помощь при развитии данных состояний, а также особенности терапии каждого из гемотрансфузионных осложнений.

7. ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1. Основные причины осложнений при переливании крови: а) несовместимость крови донора и реципиента по системе АВО и резус-фактору; б) недоброкачественность перелитой крови; в) нарушение техники переливания крови; г) попадание с перелитой кровью возбудителей инфекционных заболеваний; д) все перечисленное верно.

2. Обязательным при переливании крови является: а) определение групповой принадлежности и резус-принадлежности крови донора; б) определение групповой принадлежности и резус-принадлежности крови реципиента; в) проведение биологической пробы; г) проведение пробы на индивидуальную совместимость; д) проведение пробы Кумбса.

3. Начальные признаки гемотрансфузионного шока появляются: а) непосредственно при переливании крови; б) вскоре после переливания крови; в) через 3-5 сут. после переливания крови.

4. Гемотрансфузионный шок характеризуется: а) возбуждением больного; б) сонливостью; в) тахикардией; г) брадикардией; д) гипотонией.

5. Признаки гемотрансфузионного шока II степени: а) АД не ниже 90 мм.рт.ст.; б) АД не ниже 80-70 мм.рт.ст.; в) АД ниже 70 мм.рт.ст.

6. При лечении гемотрансфузионного шока необходимо: а) прекращение инфузии крови; б) продолжение инфузии крови или ее компонентов; в) переливание реологических кровезаменителей; г) назначение антибактериальной терапии; д) применение кортикостероидов.

7. Анафилактические реакции при переливании крови: а) крапивница; б) отек кожи; в) кожный зуд; г) повышение температуры и озноб; д) анафилактический шок.

8. Лечение анафилактических реакций: а) введение антигистаминных препаратов; б) искусственная вентиляция легких; в) наркотические анальгетики; г) с<