Основные этапы операции при перитоните

1. Оперативный доступ. срединная лапаротомия, так как в зависимости от локализации очага рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

2. Новокаиновая блокада рефлексогенных зон. Вводится до 100,0 мл 0,5% р-р новокаина в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишек, для более раннего восстановления перистальтики.

3. Устранение или надёжная изоляция источника перитонита.В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии) так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна. В токсической и терминальной – объем операции должен быть минимальным – аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.

4. Интраоперационная санация брюшной полости.Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критичес-кого уровня (105 микробных тел в 1 мл. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Раствор натрия хлорида (0,05% гипохлорит натрия), он содержит активированный хлор и кислород.

5. Декомпрессия кишечника. проводят назогастроинтестинальную интубацию тонкой кишки хлорвиниловым зондом. Протяжённость интубации – на 70-90 см дистальнее связки Трейтца. Толстую кишку при необходимости дренируют через заднепроходное отверстие.

6. Дренирование брюшной полости производят многоканальными хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путём. По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому активно аспирируют перитонеальный экссудат

7. Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке.

Корригирующая терапия в послеоперационном периоде

Антибактериальная терапия – комбинация синтетических пенициллинов (ампициллин) или цефалоспоринов с аминогликозидом (гентамицин или ванкоцин) и метронидазолом.

Пути введения:
1) местный (внутрибрюшной) – через ирригаторы, дренажи (двойное назначение ренирования). 2) общий а) Внутривенный б) Внутриартериальный (внутриаортальный, в чревный ствол, в брыжеечные или сальниковую артерии)
в) Внутримышечный (только после восстановлении микроциркуляции)
г) Внутрипортальный – через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени.
д) Эндолимфатический. Антероградный- через микрохирургически катетеризированный перифери-ческий лимфатический сосуд на тыле стопы или депульпированный паховый лимфатический узел. Ретроградный – через грудной лимфатический проток. Лимфотропный внутритканевой – через лимфатическую сеть голени, забрюшинного пространства.Иммунная терапия - иммуноглобулин, антистафилококковый g-глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, лейкинферон – комплекс интерферонов человека и цитокинов.

Адекватное обезболивание наркотические анальгетики, пролонгированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками, иглорефлексоаналгезия, электроанальгезия.

Сбалансированная инфузионная терапия.

Острый панкреатит - ферментативное поражение поджелудочной железы. Этот процесс носит автокаталитический характер и зачастую заканчивается самоперевариванием органа.

По этиологии

Основными этиологическими факторами острого панкреатита являются

алкогольный /преимущественно на почве употребления суррогатов алкоголя,

оказывающих токсическое повреждение паренхимы железы/ и билиарный /ведущим «пусковым» механизмом развития острого панкреатита является нарушение оттока секрета поджелудочной железы с развитием внутрипротоковой гипертензии/. Реже встречается посттравматический панкреатит – вследствие закрытой травмы живота или ранения, а также ятрогенной травмы /во время оперативного вмешательства/. К так называемым идиопатическим формам развития панкреатита относят ангиогенный, контактный, иммунозависимый.

По морфологии

Различают две формы острого панкреатита – отечную /интерстициальную/

и панкреонекроз /стерильный или асептический и инфицированный/.

По распространенности панкреонекроз подразделяют на ограниченный и распространенный.

По фазам

Первая фаза характеризуется панкреатогенной интоксикацией, может проявляться шоком, полиорганной недостаточностью /ранней/ и обусловлена формированием генерализованной воспалительной реакции, когда аутолиз и некробиоз поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки еще связаны с инфицированием тканей. Вторая фаза – варианты эволюции панкреонекроза от рубцевания очагов некроза или формирования псевдокисты до инфицирования с образованием абсцесса, развитием забрюшинной флегмоны. Основной путь проникновения инфекции – транслокация из желудочно-кишечного тракта. В этот период системная воспалительная реакция проявляется в виде септического шока и септической полиорганной недостаточности.

По степени тяжести - подразделяют легкую, среднюю и тяжелую степени тяжести острого панкреатита.

Лечение всех форм панкреатита следует начинать с консервативной терапии.

подавление ферментативной активности поджелудочной железы цитостатики – 5-фторурацил 5 мг/кг веса в 250 мл 5% глюкозы; в/в медленно 1 р/с в течение трех дней.

Для инактивации аутолиза пептидаз ингибиторы: контрикал 300-500 тыс. ЕД, гордокс – 1,5-2 млн. ЕД; подавить желудочную секрецию Н-2 гистаминовых блокаторов – зантак (ранитидин) по 50 мг, квамател по 20 мг с интервалом в 8 часов или с помощью блокаторов протонной помпы – омепразол по 20 мг два раза в сутки, улучшающий микроциркуляцию в подслизистом слое желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуют профилактике образованию стрессовых язв; профилактика гнойных осложнений – а/б препаратов: карбопенемы, фторхинолоны, цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом; инфузионно-трансфузионная терапия; аналгетики и блокады: паранефральной, круглой связки печени, перидуральной анестезии. Устранение гипертензии в системе главного протока поджелудочной железы - спазмолитики /платифилин, но-шпа/, холинолитики /атропин, метацин/, подавляющих еще и секреторную активность железы, а при стенозе большого дуоденального соска или вколоченном в соске камне возникает необходимость в выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии. Если причина протоковой гипертензии – повышение давления в просвете двенадцатиперстной кишки или отек большого дуоденального соска, то целесообразно дренирование вирсунгова протока с последующей аспирацией панкреатического сока.

Для наилучшего решения основных вопросов хирургического лечения и операции у больных с острым панкреатитом (в зависимости от фазы развития и периода течения болезни) делят на 3 группы:

1. Ранние, выполняемые в первые часы и дни заболевания в остром периоде развития отека или некроза железы. Показания к ранним операциям :

· Затруднение при постановке диагноза;

· Разлитой ферментативный перитонит с явлениями выраженной интоксикации;

· Сочетание панкреатита с деструктивным холецеститом;

· Обтурационная желтуха.

После внедрения в практику ургентной хирургии лапароскопии, позволяющей определить форму панкреатита и определить состояние билиарной системы, уменьшилось число ранних операций. Кроме того, лапароскопический лаваж может быть использован в качестве предоперационной подготовки больного.

При определенных показаниях ранние операции заканчиваются резекцией поджелудочной железы и санацией билиарной системы.

2. Операции в фазе расплавления и секвестрации некротических очагов поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, которые производятся обычно на 2-3-й неделе от начала заболевания. При лечении больных в этой фазе возможно вовремя удалить мертвые ткани железы и забрюшинной клетчатки, то есть своевременно выполнят некрэктомию (после 10-го дня заболевания) или секвестрэктомию (на 3- 4-й неделе от начала заболевания).

3. Поздние (отсроченные) операции, проводимые в плановом порядке в период стихания или полной ликвидации патологических изменений поджелудочной железы. Эти операции показаны при тех заболеваниях органов живота, которые могут быть причиной панкреатита или способствуют его развитию (желчно-каменная болезнь, холецистит, гастродуоденальная непроходимость, дуоденостаз, дивертикул 12-типерстной кишки, непроходимость панкреатического протока и др.). Они направлены на предупреждение рецидива острого панкреатита путем оперативной санации желчных путей и других органов пищеварения, а также самой поджелудочной железы.

Основная задача операции на поджелудочной железе заключается в создании условий, исключающих развитие гипертензии в панкреатических протоках.

Острый холецистит

Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни.

Этиология и патогенез. Каменный холецистит возникает примерно у 25 % больных хроническим калькулезным холециститом. Бескаменный хо­лецистит встречается редко, наблюдается только у 5—10 % больных острым холециститом. Основные причины развития острого холецистита: наруше­ние оттока желчи (чаще всего при блокаде шейки или пузырного протока конкрементом), растяжение стенок пузыря и связанная с этим ишемия стенки, микрофлора в просвете пузыря. В желчный пузырь микрофлора по­падает восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, нисходящим пу­тем — с током желчи из печени, куда инфекция попадает с током крови, реже — лимфогенным и гематогенным путями.

У подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холе­циститом желчь содержит микрофлору. Острый воспалительный процесс возникает при нарушении оттока желчи. Второстепенное зна­чение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреати­ческого сока на слизистую оболочку пузыря при панкреатобилиарном рефлюксе.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита

Форма холецистита неосложнённый: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Осложнения:

• околопузырный инфильтрат;

• перивезикальный абсцесс;

• перфорация жёлчного пузыря;

• перитонит;

• механическая желтуха;

• холангит;

• наружный или внутренний жёлчный свищ.

Клиническая картина и диагностика. Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоян­ные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер. Рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Темпера­тура до субфебрильных цифр. Умеренная та­хикардия до 80—90 ударов в 1 мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. На­пряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 10^9/л). увеличение СОЭ.

Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиниче­скую симптоматику: боли интенсивнее усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее со­стояние больного, температура достигает фебрильных цифр, тахикар­дия до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии резкая болезненность в правом подреберье, выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. Положительный симптом Щеткина—Блюмберга в пра­вом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, лейкоцитоз до 12-18 • 10⁹/^{л со} сдвигом формулы влево, увели­чение СОЭ. При флегмонозном холецистите выявляют выражен­ную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пу­зыря.

Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления. Выраженная интокси­кации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особен­но выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реак­тивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузы­ря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

Может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучше­ние общего состояния больного (гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре). Нарастает интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние становится тяжелым, вялы, заторможены. Температура фебрильная, выра­женная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки более выраженным, выявля­ются симптомы раздражения брюшины. В анализах крови высокий лейкоцитоз с резким сдвигом влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (при­знаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).

В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может воз­никать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых дру­гих острых заболеваниях органов брюшной полости.

Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ве­дущая роль принадлежит УЗИ, при котором мож­но выявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просве­те, экссудат в подпеченочном пространстве. Инвазивный метод - лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузы­ре. Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных про­цедур в сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дрениро­ванием.

Лечение. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная опера­ция. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержи­мое, белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливаю­щих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы). Для уменьшения болей применяют не наркотиче­ские анальгетики.

Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа т. п.) средств. Для подавления активности микрофлоры назначают а/б ШСД, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, об­ладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парен­терального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.

В последние годы для лечения острого холецистита у больных с повы­шенным операционным риском успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Под контролем лапароскопа или УЗИ пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфици­рованное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанав­ливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и мест­ного введения антибиотиков. Это позволяет остановить развитие воспали­тельного процесса, деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро добиться положительного клинического эффекта, избежать вынуж­денных, рискованных для больного оперативных вмешательств на высоте процесса и не производить оперативное вмешательство без надлежащей предоперационной подготовки.

Эндоскопическая папиллотомия. Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек двенадцатипер­стной кишки вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипер-тензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.

Холецистэктомия — основное оперативное вмешательство, выпол­няемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может пред­ставлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пу­зырь "от дна". Холецистэктомия при наличии показаний должна быть до­полнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных про­токов (холангиографией). При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипу­ляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых опе­рациях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохотомия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.

Холецистостомия с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве выну­жденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном вос­палительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожи­лого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.

Паховые грыжи составляют 75 % всех грыж. Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на­ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон­ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна.

Клиническая картина и диагностика. анамнез: внезапное возникно­вение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, появление выпячивания при натуживании в вер­тикальном положении тела и вправление — в горизонтальном. Больных беспокоят боли в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе.

Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. Пальцевое исследование наружно­го отверстия пахового канала производят в горизонтальном положении после вправления содержимого грыжевого мешка. Определяют симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательным является исследование органов мошонки (пальпация семенных канатиков, яичек и придатков яичек).

Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и паль­пации, так как ввести палец в наружное отверстие пахового канала практи­чески невозможно. У женщин паховую грыжу дифференцируют от кисты круглой связки матки, расположенной в паховом канале. В отличие от гры­жи она не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а над грыжей возможен тимпанит.

Косая паховая грыжа в отличие от прямой чаще встречается в детском и среднем возрасте; она обычно опускается в мошонку и бывает од­носторонней. При косой паховой грыже задняя стенка пахового канала хо­рошо выражена, направление кашлевого толчка ощущается сбоку со сторо­ны глубокого отверстия пахового канала. Грыжевой мешок проходит в эле­ментах семенного канатика, поэтому при объективном обследовании отме­чается утолщение семенного канатика на стороне грыжи.

Прямая паховая грыжа чаще бывает у пожилых людей. Грыжевое выпячивание округлой формы, располагается у медиальной части паховой связки. Грыжа редко опускается в мошонку, обычно бывает двусторонней; при объективном обследовании задняя стенка пахового канала всегда ослаб­лена. Кашлевой толчок ощущается прямо против наружного отверстия па­хового канала. Грыжевой мешок располагается кнутри от семенного кана­тика.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных призна­ков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встре­чается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией.

При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать рас­стройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опо­рожняется мочевой пузырь, а потом после надавливания на грыжевое выпя­чивание появляется новый позыв на мочеиспускание и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя мо­жет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференциро­вать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи.

Способ Боброва—Жирара обеспечивает укрепление передней стенки па­хового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сна­чала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами — верхний лоскут апоневроза на­ружной косой мышцы живота. Нижний лос­кут апоневроза фиксируют швами на верх­нем лоскуте апоневроза, образуя таким обра­зом дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота.

Способ Спасокукоцкого является моди­фикацией способа Боброва—Жирара и отли­чается от него лишь тем, что к паховой связ­ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­цы живота.

Шов Кимбаровского обеспечивает соединение одноименных тканей. С по­мощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мыш­цы живота окутывают края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апо­невроза наружной косой мышцы живота, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз наружной косой мышцы у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку. В результате обеспечивается со­поставление одноименных тканей (рис. 10.5).

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­нала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком.

Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Суть метода состоит в наложении швов между наружным краем вла­галища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (куперова связ­ка) от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов. За­тем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апонев­роза наружной косой мышцы живота.

Способ Постемпского заключается в полной ликвидации пахового кана­ла, пахового промежутка и в создании пахового канала с совершенно новым направлением. Край влагалища прямой мышцы живота вместе с соединен­ным сухожилием внутренней косой и поперечной мышц подшивают к верх­ней лобковой связке. Далее верхний лоскут апоневроза вместе с внутренней косой и поперечной мышцами живота подшивают к паховой связке позади семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенный под семенным канатиком, фиксируют поверх верхне­го лоскута апоневроза. Вновь образованный "паховый канал" с семенным канатиком должен проходить через мышечно-апоневротический слой у внутреннего отверстия пахового канала в косом направлении сзади наперед и из­нутри кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались на­против друг друга. Семенной канатик ук­ладывают на апоневроз и над ним сшива­ют подкожную жировую клетчатку и кожу. За рубежом в последние годы довольно широкое распространение получил способ пластики пахового канала местными тка­нями по методу Шоулдайса и аллопласти­ки по Лихтенштейну. Подобные операции используются и в ряде отечест­венных клиник.

Способ Шоулдайса является модификацией операции Бассини. Суть его заключается в следующем. После завершения грыжесечения и удаления грыжевого мешка с помощью непрерывного шва (в оригинале тонкой сталь­ной проволокой) формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же ни­тью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пу­партовой связке. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассечен­ного апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. На 200 000 операций, выполненных в клинике, руководимой автором метода, рецидивы грыж отмечены не более чем у 1 % больных.

Способ Лихтенштейна является наиболее перспективным методом алло­пластики пахового канала. Автор считает нелогичным примене­ние швов с натяжением сшиваемых тканей. Основной принцип пластики пахового канала — сшивание тканей без натяжения. После удаления грыже­вого мешка на всем протяжении отсепаровывают от окружающих тканей се­менной канатик. Далее берут полипропиленовую сетку размерами 8 х 6см и на одном из ее концов делают небольшой разрез так, чтобы образовались две бранши длиной около 2 см. Сетку укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом внача­ле к латеральному краю прямой мыш­цы живота вниз до бугорка лонной кости. Затем этой же нитью ее фикси­руют к куперовой и пупартовой связ­кам, заходя несколько латеральнее внутреннего пахового кольца. Верхний край сетки подшивают к внутренней косой и поперечной мышцам. После этого скрещивают обе бранши протеза вокруг семенного канатика и сшивают

между собой, укрепляя внутреннее отверстие пахового канала. Далее уши­вают "край в край" края апоневроза наружной косой мышцы живота. Пре­имущество данного вида пластики заключается в отсутствии натяжения сшиваемых тканей, чего невозможно достигнуть ни при одном из вышеопи­санных методов пластики пахового канала. По данным автора этой методи­ки, частота рецидивов грыжи составляет не более 0,2 % .

Лапароскопическая герниопластика Операцию выполняют под общим обезболиванием. После инсуффляции газа в брюшную полость осматрива­ют внутреннюю поверхность брюшной стенки, определяют вид грыжи (ко­сая или прямая). Затем идентифицируют семявыносящий проток, сосуды яичка, внутреннее отверстие пахового канала, подвздошные и нижние эпи-гастральные сосуды. Произведя языкообразный разрез брюшины с основа­нием, обращенным к паховой связке, брюшинный лоскут вместе с грыже­вым мешком отсепаровывают от подлежащих тканей. При больших разме­рах грыжевого мешка у лиц с косой грыжей его отсекают у шейки и остав­ляют на месте. Далее выделяют паховую и куперову связки и лонный буго­рок. Затем в брюшную полость вводят синтетическую сетку и укрывают ею внутреннюю и наружную паховую ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без на­тяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Лоскут брюшины, отсепа-рованной ранее, возвращают на место и также фиксируют отдельными шва­ми или скобками.

Переломы костей таза.

классифик 1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза 2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной к. 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности:•переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости; разрывы симфиза.• заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения; •переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. 4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра. 5. Переломы таза и повреждения тазовых органов. 6. Комбинированные повреждения. симптомВернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей. При переломах так же симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости. Нет опоры на ноги, симптом "прилипшей пятки» забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Лечение противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивидуально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опиатов вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр. Для уменьшения кровотечения или его остановки из поврежденных костей таза некоторые травматологи рекомендуют вводить внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежденной стороны раствор желатина или желатиноля в количестве 400,0 в расчете на механическое закрытие мелких кровоточащих сосудов. После выведения больного из шока и возмещения кровопотери начинается лечение методом постоянного скелетное вытяжение за надмыщелковую область бедра на стороне повреждения при переломах 3, 4, и 5 групп, как при переломах диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. больше. Из-за применении больших грузов ножной конец кровати приподнимается. После достижения репозиции, подтвержденной рентгенологически, через 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. лечением переломовывихов является консервативный с применением двойного вытяжения.

Переломы предплечия

Перелом Мантеджи-перелом локтевой кости с вьвихом головки лучевой кости. Различают сгибательные и разгибательные переломы При сгибательном переломе головка лучевой кости смещается к переду, а от ломки локтевой кости- кзади, образуется угол открытый кпереди. При разгибательном типе головка лучевой кости после разрыва кольцевидной связки вывихивается кзади и кнаружи, от ломки локтевой кости смещается к переди, образуя угол открытый кзади Диагностика при осмотре отмечается деформация конечности со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой- выбухание Предплечье укорочено При пальпации определяется нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков В местах деформации при пальпации болезненность Активные движения невозможны При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление Лечение при сгибательном типе Мантеджи отломки локтевой кости удается довольно хорошо репонировать Репозицию проводят под общим обезболиванеим Предплечью придают положение супинации Конечность фиксируют гипсовой лангетой (в разогнутом положении руки супинированно предплечье) Срок иммобилизации 6-8 недель Трудоспособность восстанавливается через 8-10 недель Вправление головки лучевой кости и отломков локтевой кости при разгибательном типе перелома Мантеджи можно повести вручную или с помощью дистракционного аппарата После репозиции на конечность от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку, сохраняя тягу предплечья в положении супинации Через 4-5 недель гипс снимают, предплечье переводят в среднее между пронации и супинации положение, и фиксируют новой повязкой Иммобилизация в течении 8-12 недель с момента репозиции Перелом Галиаци- перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости При переломе отломки лучевой кости смещаются кпереди, образуя угол, открытый кзади, а головка локтевой кости- в ладонную или тыльную сторону Дистальный отломок, помимо смещения кверху, под влиянием сокращения мышц занимает положение пронации. Диагностика при сомотре-деформция предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется запад ение, а на ладонной - выпячивание, обусловленное угловым смещением отломков луча Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости Лечение после репозиции на конечность от основания пальцев до верхней трети плеча накладывают гипсовую повязку на 8 - 10 недель Трудоспособность восстанавливается через 12-14 недель.

Перелом шейки бедра.

Диагностика Боль локализуется в паховой области, усиливается при движении Для перелома шейки бедра характерны симптомы 1 Наружная ротация ноги, 2. Болезненность при осевой нагрузке на большой вертел, 3 Укорочение конечности, относительное укорочение конечности в пределах 2-4 см. 4 Симптом Гирголова - усиление пульсации бедренной артерии в подпаховой связке Лечение медиальных переломов шейки бедра только оперативное Лечение лотеральных переломов в основном оперативное, остеосинтез перелома, а также эндопротезирование тазобедренного сустава. Операцию проводят под наркозом. Для фиксации переломов шейки бедра предложено большое количество металлоконструкций. На сегодняшний день наиболее популярными для этих целей являются компрессирующие шурупы и гвоздь Смит-Петерсона. Наступать на конечность разрешают лишь спустя 5-6 месяцев с момента операции

Перлом диафиза бедра.

Для перелома бедра верхней трети характерно смещение проксимального отломка вперед и кнаружи, а дистального кнутри и кзади Чем выше проходит плоскость перелома, тем в большей степени выражено типичное смещение При переломе бедра в средней трети возможны разнообразные варианты смещения Наиболее характерно смещение по длине. Для перелома диафиза в нижней трети типично смещение дистального отломка кзади вследствии сокращения икроножной мышцы, при этом повреждается подколенная артерия. Проксимальный отломок под действием приводящих мышц смещается кнутри Диагностика характерны резкое нарушение функции, боль на уровне перелома Деформация определяется уровнем перелома При переломе со смещением - абсолютное укорочение бедра Лечение противошоков. Мероприятия. Скелетное вытя