Реабилитация и социальная адаптация больных после лучевой

Терапии по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой

Области и мониторинг за их состоянием в отдаленные сроки.

Реабилитация больных после окончания ЛТ состоит в том, чтобы восстановить максимально в полном объёме медицинскую, физическую, психологическую, социальную, профессиональную полноценность. Но не всегда это удается по многим причинам:

· Больные обращаются к специалистам зачастую при запущенных процессах, когда появляется боли при приеме пищи и разговоре. При обширных процессах частота осложнений увеличивается, что приводит к нарушению речи, косметическим и функциональным дефектам.

· Контингент больных таков, что это - чаще лица пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, которые осложняют проведение ЛТ в полном, адэкватном режиме.

· Большой процент составляют люди с вредными привычками: курение, употребление алкоголя у которых изменена слизистая оболочка полости рта. «Подвести» оптимальную дозу на злокачественный процесс, без выраженных лучевых реакций, практически невозможно. Поэтому восстановление слизистых оболочек после ЛТ проходит длительно и не полно.

· Особенности течения злокачественных процессов ЧЛО, а именно, раннее метастазирование даже при 1, 2 стадии, не дают гарантии на полную регрессию опухоли и метастазов.

Опыт показал, что на первых этапах подготовки к проведению ЛТ и в течение нескольких месяцев после окончания лечения, больной и его родственники должны советоваться с психологом. Психо-эмоциональное состояние больного имеет большое значение в процессе реабилитации.

Целью медицинской реабилитации является восстановление функционального состояния органов ЧЛО. Полное или частичное восстановление зависит от таких факторов, как стадия заболевания, его локализация, радиочувствительность опухоли, состояние слизистой оболочки полости рта до и после лечения, режима облучения, возраста больного и т.д. При благоприятных факторах восстановление может быть почти полным.

Профессиональная реабилитация зависит от степени утраты трудоспособности и места прежней работы. МСЭК решает вопросы назначения инвалидности или смены работы. Исключаются работы, связанные с перепадом температур. Например, каменщики, рабочие «горячих» цехов. Преподаватели, лекторы испытывают трудности в прежней профессии, если получали лечение по поводу рака языка. После ЛТ излеченные не допускаются к работе с источниками ионизирующих излучений в течение всей последующей жизни. Для каждого человека эти вопросы решаются индивидуально.

После окончания лечения больные должны находиться под наблюдением радиолога и стоматолога. Осмотр проводится через каждые 1,5 – 2 месяца в течение первых 2 лет. При необходимости назначается симптоматическое лечение, направленное на восстановление нормальных и облученных, в ложе бывшей опухоли, тканей. В последующие 5 лет больные приходят на осмотр– 1 раз в 3 месяца. При возникновении рецидивов и лучевых повреждений, больные госпитализируются в стоматологические клиники. Лечение планируется индивидуально. Иногда требуется проведение пластических операций, при этом учитывают, что репаративные процессы в облученных зонах значительно снижены. Приживление кожных лоскутов, заживление ран проходит медленно и не всегда успешно.

Раздел 5. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний челюстно-

Лицевой области

В клинической практике стоматологов ЛТ недостаточно востребована для лечения неопухолевых заболеваний. При информированности врачей - стоматологов о возможностях использования ЛТ, диапазон спроса на её проведение в стоматологии был бы шире.

Лучевая терапиянеопухолевых заболеваний в стоматологичесой практике применяется при кавернозных лимфо – и гемангиомах, тризме жевательных мыщц, денталгии, послеоперационных инфильтратах, для профилактики развития келоидных рубцов. Выбор физико-технических условий облучения зависит от локализации процесса и цели ЛТ. Как правило, облучение проводят малыми РОД и СОД. При расчете руководствуются концепцией, чем острее воспалительный процесс, тем меньше однократные и суммарные дозы.

При назначении ЛТ лимфо- и гемангиом полагают, что они являются аномалиями развития стенки сосудов, отсутствием в ней достаточного количества фибриновых волокон. Под давлением крови или лимфы изнутри, стенка вены или лимфатического сосуда начинает выпячиваться и «пятно» приобретает синюшный цвет (гемангиома) или в виде припухлости на коже, слизистой оболочке (лимфогемангиома). Различают капиллярные и кавернозные гемангиомы. Капиллярные или «плоские» - характеризуются высокой радиоустойчивостью и не склонны к быстрому росту. Иногда они спонтанно бледнеют и исчезают. Кавернозные гемангиомы выглядят, как пятно синюшного цвета, выбухающее над поверхностью кожи или слизистой оболочки. Проявляются они иногда сразу после рождения ребенка. Могут локализоваться в любой части: в печени, в телах позвонков. Чаще обнаруживаются на коже, на губах, в полости рта. При надавливании пятно бледнеет. В лечении кавернозных лимфо- и гемангиом чаще используется коротко-дистанционная рентгентерапия. Лучевую терапию начинают с первых дней после выписки ребенка из роддома, если гемангиома расположена на лице, на губе или слизистых оболочках ротовой полости. Чем тоньше эпидермис, покрывающий гемангиому, тем меньшую дозу можно подвести до полного исчезновения «пятна». Клинический опыт показывает, что наиболее эффективной ЛТ оказывается в первые 6 – 10 месяцев жизни ребенка. Ритм лечения – 1 раз в месяц, РОД- 0,2 Гр. По мере уменьшения «пятна» сужают поле облучения. Достаточно 3 – 4 сеансов, чтобы вызвать облитерацию приводящего сосуда. Клинически это проявляется тем, что «пятно» бледнеет, а спустя 4 -5 недель полностью исчезает. При расположении гемангиомы на туловище, конечностях, можно применить выжидательную позицию, надеясь, что произойдет спонтанное исчезновение его или можно использовать деструкцию жидким азотом (криодеструкция) или инфильтрацией области «пятна» спиртом (фибринозное склерозирование приводящих сосудов). После такой деструктивной терапии остаются рубцовые изменения. Лучевая терапия, особенно, если она проведена в ранние сроки жизни ребенка, при относительно небольших размерах гемангиом, дает превосходные косметические результаты. У взрослых людей лучевая терапия гемангиом малоэффективна.

Лучевая терапия является методом выбора там, где её эффективность выше традиционных способов лечения: при тризме жевательных мышц, денталгии (облучается Гассеров узел), послеоперационных паротитах, для профилактики образования келоидных рубцов (особенно эффективна ЛТ в начале формирования келоида или сразу после операции). Можно назначать ЛТ в качестве противовоспалительного средства при острых и хронических процессах. В послеоперационном периоде ЛТ позволяет уменьшить отек, снять болевой синдром, быстрее восстановить репаративные процессы и функции челюстно-лицевого аппарата. Цитодеструктивная функция ЛТ при абсцессе способствует быстрейшему формированию границ демаркации гнойника. Используется излучение коротко- и среднедистанционной рентгенотерапии, гамма- лучей.

При острых воспалительных процессах в фазе инфильтрации РОД 0,2-0,3 Гр, 1-2-3 сеанса с интервалом 1-2-3 дня. СОД составляет 0,3 – 0,5 Гр. В фазу нагноения СОД равна 0,5 – 0,7 Гр с интервалом 3-5 дней. При хронических, вяло текущих воспалительных процессах СОД – 2,5 – 5,0 Гр. Во время проведения ЛТ необходим каждодневный мониторинг за состоянием больного и характером изменений в облучаемой зоне, для своевременной коррекции условий облучения (изменение дозы ритма, параметров поля, энергии излучения и т.д.).

При выборе доз руководствуются концепцией: чем острее процесс, тем меньше должны быть РОД и СОД.

В качествеаналгезирующего средства ЛТ применяется при денталгии, антиспастического - при тризме жевательных мышц. При правильном отношении к назначению ЛТ, выборе вида и метода, расчете доз, можно получить хорошие результаты.

После проведения противовоспалительного лучевого лечения нельзя принимать тепловые и физиопроцедуры в течение 2 -3 месяцев.

Приложение

1. Ситуационные задания.

Задача 1.1.

Рис. 17.

Больной З. 56 лет

У больного рак нижней губы 2б стадии, язвенно- инфильтративная форма. Гистологически: плоскоклеточный рак с ороговением. Составьте план лучевого лечения: выберите вид и метод, РОД и СОД, ритм облучения, спрогнозируйте лучевые реакции. Наметьте основные пункты беседы с больным о режиме питания, об уходе за полостью рта, изменении вкусовых ощущений, реабилитации и мониторинге.

Задача 1.2

Рис. 18. Б-ная К. 72 лет (собственное наблюдение.

Рак нижней губы. Инфильтративно- язвенная форма. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак с ороговением.

.

Увеличены подбородочные, подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон, плотные, неподвижные, бугристые, безболезненные.

Охарактеризуйте картину поражения. Определите стадию заболевания. Составьте план лечения. Выберите методы и виды лечения. Рассчитайте СОД И РОД, дозу, вид ЛТ, режим облучения. Спрогнозируйте лучевые реакции, исход. Составьте план беседы с больной о питании, уходе за полостью рта, отдаленных лучевых изменениях, реабилитации, мониторинга. Каков Ваш прогноз? Какие дисфункции ожидают больную? Будете ли планировать пластическую операцию? Если будете, то какие факторы надо учитывать?

Задача 1.3.

Рис. 19.

Б-ной Ш. 60 лет.

(наблюдение Пачес А.И.)

Рак слизистой дна полости рта до (внизу) и после лучевой терапии (вверху).

Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак с ороговением. Опишите характер изменений слизистой оболочки дна полости рта до лечения. Составьте план лечения: вид лечения, место ЛТ, вид и метод ЛТ. Рассчитайте РОД и СОД. Опишите признаки и укажите степень лучевых реакций слизистых оболочек дна полости рта, языка, губы. Составьте план беседы с больным о режиме питания, уходе за полостью рта в процессе лечения и в поздние сроки, после окончания ЛТ. Спрогнозируйте отдаленные результаты проведенного лечения.

Задача 1.4.

В газете появилась статья, в которой родственница онкологического больного жаловалась, что ему, участнику ВОВ, отказали в лечении.

Оказалось, что у больного, 82 лет, имеется злокачественная опухоль –рак слизистой оболочки дна полости рта. Назначили эксперта по разбору жалобы. Оказалось, что больному 2,5 года назад поставили диагноз: «Рак слизистой дна полости рта. Гистологическое заключение: плоскоклеточный рак с ороговением». В амбулаторной карте записано, что осмотрен стоматологом и радиологом, госпитализирован в радиологическое отделение для проведения курса ЛТ. Локальный статус при поступлении: по переднему отделу дна полости рта, в подъязычной области, имеется опухоль с экзофитным ростом, спаянная с уздечкой, в диаметре до 3 см.. Шейные и подчелюстные лимфатические узлы не пальпируются. Стадия заболевания расценена, как Т2N0M0. Назначено лечение: 3D-конформное облучение электронным пучком на область слизистой дна полости рта + подбородочные лимфоузлы, в режиме: РОД 2 Гр 5раз в неделю, до 46 Грей на область процесса, с последующей корректировкой дозы до 60 Гр дистанционной телегамматерапии.

После 4 сеансов ЛТ (СОД составила 8 Гр), экзофит почти исчез. Родственники, видя улучшение, настояли на выписке больного из стационара. Никакие доводы о продолжении лечения не убедили их. Через 2,5 года вновь обратились к стоматологу и радиологу, т.к. состояние больного стало тяжелым: постоянные боли в ротовой полости, усиливающиеся при приеме пищи, питье, бессонница, головные боли. При осмотре выявлено: больной крайне истощен, изо рта неприятный запах. Слизистая полости рта отечна, под языком опухоль размером 6х8 см., прорастает в толщу диафрагмы, языка, альвеолярного отростка. Опухоль бугристая, кровоточащая, с признаками распада, на дне кратерообразных язв грязно-серые некротические массы. Визуально определяется двусторонняя деформация шеи за счет увеличенных лимфоузлов. В подбородочной и в подчелюстной областях, с обеих сторон, пальпируются плотные, бугристые конгломераты, болезненные при пальпации, переходящие на затылочную область,.

В специальном лечении больному было отказано. Назначено симптоматическое лечение, направленное на снятие болевого синдрома. Дан совет по уходу за полостью рта и режиму питания.

Перечислите причины, по которым больному было отказано в лучевом лечении. В чем ошибка родственников пациента? Каков прогноз у этого больного?

Задача 1.5.

Рис. 20.