VI. СПЕЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС (statuslocalis)

Специальному статусу при обследовании онкологического больного придают важное значение. Небрежно определенный локальный статус или недостаточное обследование органов и систем, связанных с данным заболеванием, могут повлечь за собой неадекватное лечение.

В этом разделе подробно отмечаются все данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, полученные при исследовании пораженного органа(ов); результаты специальных приемов обследования, характерных для предполагаемого и сходных с ним заболеваний.

При наличии опухоли указывают размеры (два максимальных размера по двум взаимно перпендикулярным линиям!), форму (с четкими границами, без четких), степень ограничения, характер ее поверхности (гладкая, бугристая, шероховатая, с изъязвлением, с участками мелко- и (или) крупнопластинчатого шелушения, кровоточащая), состояние сосудистой сети, консистенцию (мягкая, тугоэластическая, деревянистая, твердая, железная плотность), подвижность (подвижная; смещается при перемене положения тела больного; спровоцированная подвижность; ограничена; сращена с кожей; сращена с подлежащими тканями; сращена с кожей и подлежащими тканями), цвет.

VII. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Указываются все данные лабораторных и специальных методов исследования, позволяющих подтвердить предполагаемый диагноз, а также провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.

Радиологические методы исследования:

— рентгенография;

— компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс;

— сцинтиграфия;

— эндоскопические методы исследования;

— ультразвуковые исследования;

— цитологические и гистологические исследования;

— иммуноморфологические исследования (иммунофенотипирование опухоли, определение рецепторов стероидных гормонов, факторов роста, экспрессии генов и т.д.);

— лабораторные исследования.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Итак, после общения с больным вы получили субъективную (опрос) и объективную (физикальное обследование, результаты дополнительных методов исследования) информацию, в совокупности составляющую базу данных.

Теперь вам предстоит самый сложный творческий процесс — переход к анализу и толкованию полученной информации, т.е. к процессу клинического мышления, конеч­ным продуктом которого является постановка диагноза.Умение клинически мыслить необходимо постоянно развивать. Для этого нужно стараться соблюдать определенную последовательность действий:

— выделить в базе полученных данных патологические признаки - жалобы, результаты объективного исследования и полученные при дополнительных методах исследования;

—установить связь этих изменений с каким-либо органом (что предпочтительнее) или анатомической областью (например, грудная клетка, брюшная полость, малый таз и т.д.);

— установить характер патологического процесса (опухоль, воспаление, обменные нарушения и т.д.);

— сформулировать предварительный диагноз.

Для постановки предварительного диагноза необходимо перечислить по каждому разделу наиболее характерные и значимые для данного заболевания признаки:

— жалобы;

— анамнез;

— статус (общий и специальный);

— диагностические феномены;

— дополнительные и лабораторные исследования.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальная диагностика проводится исходя из предварительного диагноза заболевания, имеющего сходную клиническую картину, с указанием исключающих признаков. Необходимо использовать данные анамнеза, объективного исследования и дополнительных методов.

X. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

При постановке окончательного диагноза может потребоваться проведение дополнительных исследований.

Постановка онкологического диагноза имеет следующие особенности:

— установление факта злокачественной опухоли (с помощью специальных, наиболее информативных методов исследования);

— установление степени распространенности опухолевого процесса (стадирование по отечественной и международной (TNM) классификациям);

— морфологическое подтверждение диагноза (цитологическое, гистологическое).

Окончательный диагноз должен быть подробным и точным.

При формулировке диагноза необходимо указывать локализацию процесса и стадию (отечественная и международная). В случае появления признаков возврата опухо­ли (рецидив и (или) отдаленные метастазы) первоначальная стадия процесса не меняется. Затем идет слово "рецидив" и (или) "генерализация" с указанием локализации метастазов и вида лечения (если оно было).

Например:рак правой молочной железы, ст. IIIpT3N1M0, состояние после комбинированного лечения в 1990 г. Генерализация в 1996 г. Метастазы в легкие, кости таза. Состояние после 2 курсов полихимиотерапии.

Вслучае первичной множественности опухоли в первую очередь ставится диагноз: "Первично-множественный синхронный или метахронный рак", а затем указываются локализации.

XI. ЛЕЧЕНИЕ

Предоперационные (неоадъювантные) виды лечения: общие и специальные (дистанционная гамма-терапия, разовая и суммарная очаговые дозы, химиотерапия, схемы, курсовая доза препаратов, количество курсов, гормонотерапия). Если применялись два специальных метода лечения (лучевая и химиотерапия), то следует указывать, одно­временно или последовательно они проводились.

Хирургическое лечение: указать название операции, описать операционные находки, макропрепарат, результат гистологического исследования послеоперационного препарата.

Планируемое послеоперационное лечение (лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия, биотерапия (применение вакцин, моноклональных антител, факторов роста, генов).

Кратко указать состояние вопроса по лечению данного заболевания на основании современных литературных сведений.

XII. ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Необходимо указать конкретные меры по реабилитации данного больного (диета, санаторно-курортное лечение, физиотерапия, экзо- и эндопротезирование, пластическая хирургия, витамино- и иммунотерапия, образ жизни, условия труда и т.д.).

Привести современные сведения литературы по реабилитации больных, страдающих данным заболеванием.