Слабость родовой деятельности.
Слабость родовой деятельности – это состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода при его соответствии размерам таза происходит замедленными темпами.
1. Первичная слабость родовой деятельности – возникает с самого начала родов – развивается в результате как недостаточности импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих родовую деятельность, так и неспособности матки воспринимать или отвечать достаточными сокращениями на эти импульсы. В патогенезе важную роль играют снижение в организме уровня эстрогенной насыщенности, нарушение белкового, углеводного, липидного и минерального обмена, низкий уровень активности ферментов, другие факторы.
Клиническая картина. Благоприятными являются редкие и удовлетворительной силы схватки, так как длительные паузы способствуют восстановлению метаболизма в маточной мускулатуре.
При слабости родовой деятельности наблюдается:
ü снижение интенсивности схватки – ниже 30 мм рт. ст.;
ü снижение частоты схваток – менее 2 за 10 мин;
ü снижение тонуса матки – менее 8 мм рт. ст.;
ü Единица Монтевидео – менее 150.
ü сглаживание и открытие шейки матки замедлены, что четко видно при ведении партограммы;
ü предлежащая часть длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз при соответствии его размерам;
ü продолжительность родов увеличивается, что приводит к утомлению роженицы.
Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; инфицирование половых путей роженицы; внутриутробная асфиксия или гибель плода; длительное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к развитию мочеполовых и кишечно-половых свищей; в послеродовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение, воспалительные заболевания.
Ведение родов при первичной слабости родовой деятельности:
1. Если роженица устала, ей предоставляется отдых с помощью лечебного акушерского сна в течение 2-3 часов, для этих целей используют:
Ø оксибутират натрия (ГОМК) 20% – 20мл, внутривенно вместе с раствором глюкозы 40% – 20 мл;
Ø виадрил 2,5% 10-15 мг на 1 кг массы внутривенно медленно за 3-5 мин.;
Ø электросон;
За 30 мин. до применения указанных методов проводят премедикацию путем введения: промедола 2% – 1 мл; пипольфена 2,5% – 1 мл; атропина 0,1% -1 мл; димедрола 1% – 2 мл; дроперидола 5 мл. Препараты можно применять в комбинации (2-3 препарата).
2. Для энергетического обеспечения организма женщины в родах необходимо вводить: аскорбиновую кислоту (300 мг), витамин В1 (50-100 мг) в растворе глюкозы 40% – 50 мл внутривенно; галаскорбин внутрь 1 мг; хлорид кальция 10% – 10 мл или кальция глюконат 10% – 10 мл внутривенно.
3. Для увеличения чувствительности к утеротоническим средствам рекомендуется вводить эстрогенные препараты: 0,1% раствор эстрадиола дипропионата в масле (20000-30000 ЕД), или 0,1% раствор фолликулина в масле (20000 ЕД), или раствор синестрола в масле 2% – 10 мг внутримышечно.
4. При отсутствии противопоказаний (анатомически и клинически узкого таза, наличии рубца на матке, утомление роженицы, неправильное положение и предлежание плода, внутриутробная гипоксия плода, дистоция шейки матки, аллергические реакции на окситотические средства) назначают стимуляцию родовой деятельности окситоцином, простагландинами, анаприлином или обзиданом по схемам:
Ø 1 мл (5 ЕД) окситоцина в 300 – 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно начиная с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая количество капель каждые 5-10 мин на 5 капель, до получения эффекта; но не более 40 капель в 1 мин.
Ø трансбуккальное применение дезаминокситоцина, начиная с 25 ЕД с интервалом 30 мин. Максимальная доза 100 ЕД окситоцина.
Ø внутривенное введение простагландина F2α 5 мг и Е2 1 мг в 300-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводят внутривенно капельно начиная с 6-8 капель в минуту, постепенно увеличивая количество капель до 25-30 в 1 мин.
Ø внутривенное введение 1 ампулы Простин Е2 0,75 мг на 500 мл физиологического раствора или 5% глюкозы, начиная с 8-10 капель в 1 мин, увеличивая дозу каждые 30 мин на 10 капель, максимальная скорость 40 капель в 1 мин. При недостаточной динамике добавляют через 3 часа в инфузионный раствор 2,5 ЕД окситоцина.
Ø обзидан или анаприлин в таблетках по 20 мг через 20-30 мин 5-6 раз;
Ø внутривенное введение обзидана 5 мг в 300-400 мл физиологического раствора натрия хлорида. Через 1 час от начала применения обзидана или по окончании возможно введение окситоцина внутримышечно 0,2 мл 2-3 раза через 20-30 мин или внутривенно 3 ЕД в 400 мл физиологического раствора.
5. Поскольку возможно развитие метаболического ацидоза, показано внутривенное введение раствора натрия гидрокарбоната 5% 100-200 мл.
6. Периодически необходимо проводить оксигенотерапию; оптимальным режимом является использование смеси воздуха с 60% кислорода, длительность ингаляции 20-30 мин.
7. Можно применять гипербарическую оксигенацию, которая способствует восстановлению газообмена, нормализации гемодинамики и микроциркуляции, улучшает функциональное состояние системы мать – плацента – плод, улучшает маточный кровоток, облегчает раскрытие шейки матки, укорачивает общую продолжительность родов.
8. Показаниями для амниотомии при первичной слабости являются: многоводие; плоский плодный пузырь; вялый плодный пузырь; подтекание околоплодных вод (при высоком вскрытии плодного пузыря).
9. При отсутствии положительной динамики родов в течение 3-х часов после введения утеротонических средств, наличии патологической кардиотокограммы, при сочетании с другой патологией (тазовое предлежание, отягощенный акушерский анамнез, возрастная первородящая и др.), при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.
В 85% при первичной слабости родовой деятельности роды заканчиваются благоприятно.
2. Вторичная слабость родовой деятельности – возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности – чаще возникает в конце периода раскрытия или в периоде изгнания. Причины вторичной слабости родовой: передозировка веществ, расслабляющих матку, неправильные предлежания и положения плода, анатомически или клинически узкий таз. В результате вторичной слабости родовой деятельности затягивается активная фаза родов и может наступить остановка родовой деятельности; роды затягиваются, что приводит к утомлению роженицы и возникновению осложнений.
Ведение родов при вторичной слабости родовой деятельности:
1. При вторичной слабости, наступившей в конце I периода родов, роженице можно предоставить отдых с помощью лечебного акушерского сна с последующей родостимуляцией (при необходимости) окситоцином, простагландинами и др. (см. выше), если это истинная слабость.
2. Необходимо проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода: раствор глюкозы 40% – 20 мл с витамином С 5% – 3-5 мл, или курантил 2 мл, или эуфиллин 2,4% – 5-10мл внутривенно медленно, или сигетин 2-4 мл внутримышечно или внутривенно.
3. При вторичной слабости родовой деятельности в первом периоде родов, сочетании других неблагоприятных факторов, отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, неэффективности родостимуляции в течение 3-х часов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
4. В периоде изгнания при стоянии головки в узкой части полости малого таза или во входе в него вводят окситоцин 0,2 мл по кожу или дают 1 таблетку окситоцина (25 ЕД) трансбуккально.
5. При отсутствии эффекта от консервативных методов во втором периоде родов показано оперативное родоразрешение – наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, извлечение плода за тазовый конец – в зависимости от имеющихся условий.
6. Необходимо производить профилактику кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.
Прогноз родов при вторичной слабости родовой деятельности: роды через естественные родовые пути – 50%, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода – 40%, кесарево сечение – 10%.
3. Слабость потуг. Может быть первичной и вторичной. Первичная слабость потуг наблюдается при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми и расслабленными брюшными мышцами, при инфантилизме, ожирении, отвислом животе, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой, при миастении, повреждениях позвоночника, после полиомиелита. Тормозит развитие потуг переполнение мочевого пузыря, кишечника и желудка. Причиной слабости потуг могут быть отрицательные эмоции, страх перед родами в периоде изгнания, особенно у первородящих женщин. Слабость потуг может быть следствием расстройства иннервации при органических поражениях ЦНС. Отмечается слабость потуг при первичной и вторичной слабости родовой деятельности вследствие недостаточности рефлекторных реакций (отсутствие должного давления предлежащей части на нервные окончания в малом тазу); при утомлении мускулатуры и общей усталости роженицы; рефлекторно при сильных болях.
Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими; продвижение предлежащей части плода задерживается; развивается внутриутробная гипоксия плода, гибель плода; при гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращений поперечно-полосатой мускулатуры.
Ведение родов при слабости потуг:
1. Применение стимулирующих матку средств, как и при вторичной слабости родовой деятельности.
2. При несостоятельности брюшного пресса используют бинт Вербова или его заменители из простыни.
3. При наличии показаний производят эпизио- и перинеотомию.
4. При безуспешности вышеперечисленных мероприятий и наличии показаний для быстрого родоразрешения (асфиксия плода, эндометрит в родах, затянувшийся период изгнания) накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.
5. При клиническом несоответствии и неправильных предлежаниях в начале второго периода родов производят кесарево сечение.