Первичная слабость родовой деятельности

Для слабости родовой деятельности характерны недостаточные сила, дли­тельность и периодичность схваток, замедленные сглаживание шейки матки, раскрытие ее и продвижение плода по родовому каналу. Все эти отклонения могут наблюдаться, несмотря на правильные соотношения размеров плода и таза.

Слабость родовых сил чаще встречается у первородящих, чем у повтор­нородящих.

Первичная слабость родовой деятельности — патологическое состояние, при котором схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Первичная слабость родовой деятельности может продолжаться в течение первого и второго периодов.

Первичная слабость родовых сил возникает обычно у беременных с гипотонусом матки (первичная гипотоническая дисфункция матки). Важное значение в ее этиологии имеет недостаточность импульсов, вызывающих, поддерживающих и регулирующих сократительную деятельность матки, а также ее неспособность воспринять эти импульсы или ответить на них достаточно мощным сокращением миометрия. Наряду с общими причинами (заболевания матери, генитальный инфантилизм) важны следующие факто­ры: снижение концентрации ацетилхолина, окситоцина, простагландинов, повышение в крови активности холинэстеразы, деформация (огрубение, уплотнение, а иногда и коллагенизация) аргирофильных чехлов мышечных клеток.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 Часы

Рис. 20.1. Партограмма в зависимости от характера родовой деятельности у перво­родящих.

I — нормальные роды; II — первичная слабость родовой деятельности; III — вторич­ная слабость родовой деятельности.

Продолжительность родов при первичной слабости родовой деятельнос­ти значительно увеличивается, что приводит к утомлению роженицы. Не­редко возможны несвоевременное излитие околоплодных вод, удлинение безводного промежутка, инфицирование половых путей, гипоксия и гибель плода.

Диагноз первичной слабости родовой деятельности устанавливают на основании анализа характера и частоты схваток, тонуса матки, динамики раскрытия шейки матки. О слабости родовой деятельности свидетельствуют увеличение продолжительности латентной фазы родов до 6 ч и более и снижение скорости раскрытия шейки матки во время активной фазы до 1,2 см/ч у первородящих и 1,5 см/ч у повторнородящих.

Партограмма говорит об удлинении родового акта как в первом, так и во втором периоде родов (рис. 20.1). Для оценки степени прогрессирования родов важно проанализировать сравнительные данные двух-трех последних влагалищных исследований.

Клинический диагноз слабости родовой деятельности целесообразно подтверждать показателями объективного наблюдения (кардиотокография, гистерография).

Лечение первичной слабости родовой деятельности заключается прежде всего в правильном определении причины и выборе в соответствии с этим дифференцированных методов борьбы с ней. При слабой родовой деятельности необходим контроль за опорожнением мочевого пузыря и ки­шечника. У рожениц с многоводием и продольным положением плода прово­дят раннее искусственное вскрытие плодного пузыря при условии сглажен­ной шейки матки и раскрытия маточного зева не менее чем на 2—3 см.

При длительных, затянувшихся родах, усталости роженицы ей предо­ставляется медикаментозный отдых (сон), если нет экстренных показаний к родоразрешению (гипоксия плода, угроза чрезмерного прижатия мягких тканей родовых путей), поскольку назначение утомленной роженице (без предшествующего отдыха) стимуляции родовой деятельности может еще больше осложнить течение родов.

Акушерский наркоз (сон-отдых) должен проводить врач-анестезиолог. Для этой цели внутривенно вводят натрия оксибутират (2—4 г) одновремен­но с 20—40 % раствором глюкозы. За 20—30 мин до этого проводят преме-дикацию: внутривенно 1,0 мл 2 % раствора промедола, 1,0 мл 1 % раствора димедрола, 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Следует помнить о том, что натрия оксибутират повышает артериальное давление.

Если анестезиолога нет, то внутримышечно вводят комбинацию пре­паратов: промедол 2 мл или морадол 1 мл, димедрол 20 мг, седуксен 20 мг. Успешным может быть применение электроаналгезии импульсными токами.

После отдыха осуществляют влагалищное исследование для оценки аку­шерской ситуации.

Основным методом лечения слабости родовых сил является стимуляция сократительной деятельности матки.

Перед стимуляцией родовой деятельности необходимо оценить состоя­ние плода с помощью кардиомониторного исследования.

Для родостимуляции при первичной слабости родовых сил используют следующие методики:

• внутривенное капельное введение окситоцина;

• внутривенное капельное введение простагландина Е₂ (простенон);

• влагалищное введение таблеток простагландина Е₂ (простин);

• внутривенное введение простагландина F_2a (энзапрост, динопрост);

• комбинированное внутривенное капельное введение простагландина
F_2a и окситоцина.

Внутривенное введение окситоцина. Окситоцин оказывает сильное утеро-тоническое влияние на гладкие мышечные клетки матки, повышает ее тонус, синхронизирует действие мышечных пучков, стимулирует синтез ПГТ_2а децидуальной тканью и миометрием. Реакция матки на окситоцин неоднозначна в начале и в процессе развития родовой деятельности, так как число рецепторов к окситоцину возрастает ближе к окончанию родов (конец первого, второй, третий периоды родов). Именно к периоду из­гнания плода окситоцин становится сильным стимулятором для синтеза nrF_2a. Окситоцин наиболее эффективен при раскрытии маточного зева на 5 см и более.

При использовании окситоцина с целью родостимуляции нужно знать, что экзогенно вводимый он снижает выработку собственного эндогенного окситоцина. Прекращение внутривенного введения препарата может вы­звать вторичное ослабление родовой деятельности, а длительное многоча­совое введение — гипертензивный и антидиуретический эффекты.

Окситоцин не оказывает неблагоприятного влияния на здоровый плод. При хронической гипоксии плода он подавляет сурфактантную систему легких плода, что в свою очередь способствует внутриутробной аспирации околоплодными водами, кроме того, он может приводить к нарушению кровообращения у плода и даже к его интранатальной гибели.

Целесообразно окситоцин применять при вскрытом плодном пузыре!

Введение окситоцина можно сочетать с эпидуральной анестезией или со спазмолитическими, аналгезирующими средствами: но-шпой (2—4 мл), апрофеном (1 мл 1 % раствора), промедолом (1 мл 2 % раствора).

Методика введения окситоцина: 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл

18-275

5 % раствора глюкозы (декстрозы) или изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенную инфузию начинают со скорости 1 мл/мин (10 кап/мин), через каждые 15 мин дозу увеличивают на 10 капель. При этом максимальная скорость составляет 40 кап/мин. Целесообразно для введения окситоцина использовать инфузомат.

На фоне адекватной дозировки окситоцина родовая деятельность также должна достигнуть своего максимума — 3—5 схваток за 10 мин.

Для профилактики аспирационного синдрома у плода при любом виде родостимуляции вводят седуксен (10—20 мг).

Роды при введении стимулирующих родовую деятельность средств ведут под кардиомониторным контролем.

Если введение окситоцина в течение 1,5—2 ч не дает необходимого клинического эффекта или состояние плода ухудшается, то беременную следует родоразрешить кесаревым сечением.

При клиническом эффекте стимуляции родовой деятельности оксито-цином во избежание гипотонического кровотечения необходимо продол­жить его введение и после рождения плода — в последовом и раннем после­родовом периодах. Сразу после рождения плода следует дополнительно провести профилактику кровотечения внутривенным одномоментным вве­дением метилэргометрина.

Внутривенное введение простагландина Е₂ применяют в основном в ла­тентную фазу родов при недостаточной "зрелости" шейки матки и первич­ной слабости родовых сил. В отличие от окситоцина и nFF_2a ПГЕ2 обладает важными положительными для плода свойствами:

• ПГЕ₂ вызывает синхронные, координированные сокращения матки с
достаточно полной ее релаксацией, что не нарушает маточно-плацен-
тарный и плодово-плацентарный кровоток;

• стимулирует активность симпатико-адреналовой системы, подавляя
гиперактивность холинергической нервной системы, поэтому не вы­
зывает гипертонуса нижнего сегмента или дистоции шейки матки;

• в умеренной степени активизирует синтез nFF_2a и окситоцина, не
вызывая гиперстимуляции;

• улучшает периферический кровоток, восстанавливает микроциркуля­
цию;

• эффективность простагландина Е₂ не зависит от уровня эстрогенной
насыщенности; при гипоэстрогении он изменяет механизм подготов­
ки шейки матки к родам, ускоряя этот процесс в десятки раз;

• не обладает гипертензивным и антидиуретическим действием, поэто­
му может быть использован у рожениц с гестозом, артериальной
гипертензией и заболеваниями почек;

• более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического ком­
понента устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что
способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, пла­
центы и опосредованно — плода.

Препараты ПГЕ₂ менее эффективны при слабости потуг, ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия.

Методика введения препаратов ПГЕ₂ сходна с родостимуляцией окси-тоцином: 1 мл 0,1 % или 0,5 % раствора простенона растворяют в 500 или

1000 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора содержится 1 мкг активного вещества) и вводят внутривенно со скоростью 10 кап/мин, увеличивая дозу в зависимости от ответа на препарат каждые 15 мин на 8 капель. Максимальная доза составляет 40 кап/мин. Для инфузии раствора предпочтительнее использовать автоматические и полуавтоматические системы, позволяющие учитывать дозу вводимого препарата.

Противопоказанием для использования простенона являются бронхи­альная астма, заболевания крови, индивидуальная непереносимость пре­парата, что наблюдается редко.

Влагалищные таблетки простагландин Е₂. Препарат простагландина Е2 — простин, содержащий 0,5 мг динопростона, вводят в задний свод влагалища трижды с перерывом в 1 ч. Преимущество такого вида родостимуляции заключается в локальном применении, простоте и доступности введения с одновременным воздействием на недостаточно "зрелую" шейку матки и гипотоничный миометрий. Назначают в латентную фазу родов, при целом плодном пузыре, так как иначе простерон может попасть в полость матки и вызвать гиперстимуляцию.

Если родовая деятельность усилилась и роды вступили в активную фазу, дальнейшее применение препарата нецелесообразно. Этот вид родостиму­ляции противопоказан при излитии околоплодных вод и при вторичной слабости родовой деятельности и слабости потуг.

Внутривенное введение простагландина F^. Препараты простагландина F2_a являются сильными стимуляторами сократительной активности матки. Воздействуют на a-адренорецепторы гладких мышечных клеток, усиливают одновременно активность симпатико-адреналовой и холинергической веге­тативной нервной системы, активно взаимодействуют с окситоцином и ПГЕ2- Оказывают вазоконстрикторное действие, вызывают и усиливают арте­риальную гипертензию, повышают свертываемость крови, агрегацию и ад­гезию тромбоцитов. При несвоевременном применении nrF2_a или при передозировке могут возникнуть тошнота, рвота, гипертонус нижнего сег­мента матки. Проявляет свое действие независимо от эстрогенной насы­щенности.

Методика введения: одну ампулу простина или экзапроста, содержащую 5 мг nrF_2a, разводят в изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы из расчета 1 мг на 1000 мл (1 мкг в 1 мл раствора) и вводят внутривенно со скоростью 10 кап/мин, увеличивая дозу каждые 15 мин на 8 капель, но не более 40 кап/мин. Показанием к этому виду родостиму­ляции является слабость родовой деятельности.

Значительный эффект при лечении слабости родовых сил получен при сочетании простагландина F_2a с окситоцином.

При комбинированном внутривенном введении простагландина F^ и окси-тоцина дозировку обоих препаратов снижают в два раза (по 2,5 мг и 2,5 ЕД), разводят в 500 мл 5 % раствора глюкозы и вводят внутривенно Капельно со скоростью 8 кап/мин, прибавляя каждые 15 мин по 8 капель, доводя до 40 кап/мин (максимальная дозировка).

При одновременном введении окситоцина и простагландина F_2a отме­чается потенцированное их действие.