Принципы оказания неотложной помощи
Принципы оказания неотложной помощи
В педиатрической практике
Учебно-методическое пособие
Санкт-Петербург
УДК
ББК
Муравьева Н.Н. Принципы оказания неотложной помощи
в педиатрической практике. Учебно-методическое пособие.- СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова, 2012.– 20 с.
Рецензент (ы): профессор (доцент) кафедры, зав. кафедрой …
В учебно-методическом пособии содержатся современные представления о клинической картине и алгоритмах оказания помощи при наиболее часто встречающихся неотложных состояниях у детей.
Пособие предназначено для студентов всех факультетов медицинского ВУЗа, врачей-педиатров, интернов и клинических ординаторов.
Утверждено
в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова
протокол № ____ от « » 2012 г.
Оглавление:
| 1. | Вступление | |
| 2. | Гипертермический синдром | |
| 3. | Инфекционно-токсический шок | |
| 4. | Судорожные синдромы | |
| 5. | Острая дыхательная недостаточность | |
| 6. | Приступ бронхиальной астмы | |
| 7. | Астматический статус | |
| 8. | Инородные тела дыхательных путей | |
| 9. | Острый стенозирующий ляринготрахеобронхит | |
| 10. | Острая недостаточность кровообращения | |
| 11. | Печеночная кома | |
| 12. | Острая почечная недостаточность | |
| 13. | Острые отравления |
Вступление.
Анатомо-физиологические особенности, несовершенство нейро-гуморальной регуляции функций организма ребенка способствует формированию у него состояния «напряженного гомеостаза» и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии неблагоприятных факторов. Несвоевременность оказания медицинской помощи ребенку в этой ситуации может привести к необратимым последствиям. В связи с этим вопросы оказания неотложной помощи при угрожаемых состояниях детям различных возрастных групп не теряют своей актуальности.
Методические рекомендации содержат современные представления о клинической картине и алгоритмах оказания помощи при наиболее часто встречающихся неотложных состояниях у детей.
Пособие предназначено для студентов всех факультетов медицинского ВУЗа, врачей-педиатров, семейных врачей, интернов и клинических ординаторов.
Гипертермический синдром
В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют: субфебрильную лихорадку /не выше 37,9Со/; умеренную /38-39Со/; высокую /39,1-41,0Со/ и гиперпиретическую /более 41Со/.
Клиническая картина
Клинически рассматривается два варианта гипертермического синдрома (лихорадки):
· Красная (розовая, теплая, доброкачественная), при этом кожные покровы умеренно гиперемированы, кожа горячая на ощупь, может быть влажная (усилено потоотделение).
· Белая (бледная, холодная, злокачественная), сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа бледная, с мраморным рисунком, конечности холодные, цианотичный оттенок губ, кончиков пальцев. Ощущение холода, озноб. Характерны тахикардия, одышка, несоответствующие выраженности гипертермии; могут быть судороги и бред, потеря сознания; падение артериального давления. Возникшие нарушения могут явиться причиной летального исхода.
Показания к проведению жаропонижающей терапии:
1. Во всех случаях высокой лихорадки /39Со и выше/вне зависимости от возраста;
2. При умеренной лихорадке /38Со/ у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, особенно фебрильные судороги в анамнезе;
3. Во всех случаях «бледной» лихорадки;
4. При умеренной лихорадке детей первых трех лет жизни
Лечение:
При «красной» лихорадке:
· Парацетамол внутрь или ректально, в разовой дозе 10-15 мг\кг; детям старше года в качестве стартовой терапии ибупрофен (ибуфен) в разовой дозе 5-10 мг\кг, а также комбинированная терапия (ибуклин – 3-6 таблеток в сутки с двухлетнего возраста).
· Физические методы охлаждения (холодные обертывания или обтирания, пузырь со льдом на голову, холод на область крупных сосудов), используются длительностью не более 30-40 минут.
· При отсутствии снижения температуры жаропонижающие препараты вводят внутримышечно или внутривенно, в виде литических смесей:
- 50% раствор анальгина (детям до года 0,1 мл\кг, старше года – 0,1 мл на год жизни), в сочетании с 2,5% раствором пипольфена (детям до года в дозе 0,01 мл\кг, старше года -0,1 мл \год, но не более 1,0 мл). Вместо пипольфена можно использовать раствор тавегила или супрастина или аспизола из расчета 10 мг\кг.
· При неэффективности вышеуказанной терапии в течение 30 минут дальнейшие мероприятия проводят как при «бледной» лихорадке.
При «бледной» лихорадке:
В качестве стартовой терапии возможны два варианта лечения:
1. Внутримышечное введение 50% раствора анальгина из расчета 0,1 мл\год или аспизола 10 мг\кг; и 2% раствора папаверина (детям до года по 0,1-0,2 мл, старше года 0,1-0,2 мл на год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл\год). Для детей школьного возраста возможно сочетание 1% раствора дибазола в дозе 0,1 мл\год жизни и 2,5% раствора пипольфена из расчета 0,1 мл\год.
2. Внутримышечное введение раствора анальгина в вышеуказанной дозировке в сочетании с 1% раствором никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл\кг. Этот вариант возможен в лечении детей старшего возраста.
При нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурами составляет более 1,0Со) используют 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,1-0,2 мл\кг или 0,05-0,025 мг\кг внутримышечно в сочетании с жаропонижающими средствами.
Оценка эффективности терапии:
· При «розовой» лихорадке эффективным считается снижение аксиллярной температуры на 0,5Со за 30 минут
· При «бледной» лихорадке положительным эффектом считается переход ее в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5Со за 30 минут.
Показаниями к экстренной госпитализации являются:
1. Неэффективное использование двух и более схем терапии;
2. Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной « лихорадке у детей первого года жизни;
3. Сочетание лихорадки с геморрагической сыпью;
4. Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов (судорожного, гипертензионного, гидроцефального синдромов и др.)
Инфекционно-токсический шок
Инфекционно-токсический шок вызывается, как правило, бактериальной инфекцией, при которой действующим началом является экзотоксин, чаще грам-отрицательной микрофлоры, либо менингококком.
Клиническая картина
Токсикоз проявляется тремя группами симптомов:
- признаками инфекционного воспаления
- неврологическими расстройствами
- синдромом периферической сосудистой недостаточности.
Соотношение между этими синдромами зависит от этиологии.
· ИТШ I степени: Ребенок возбужден, лихорадка 38-39С, кожа обычной окраски или гиперемирована, реже - бледная, с цианозом ногтевых лож; умеренная тахикардия, АД - повышение систолического, диастолическое норма или слегка повышено; олигоурия.
· ИТШ II степени: сознание- сопор, среднемозговая кома, судороги. Кожа бледная с мраморностью, цианотичность слизистых и ногтевых лож; тахикардия, АД повышено за счет диастолического. Лихорадка до 40Со. Олигоурия – анурия, может быть гематурия.
· ИТШ III степени: стволовая, терминальная кома. Кожа серо-цианотичная, мраморность, гипостазы, симптом «белого пятна», могут быть геморрагии, конечности холодные на ощупь, пастозные. Тахикардия сменяется брадикардией, артериальная гипотензия, стойкая анурия.
Лечение
Задача врача на догоспитальном этапе:
- поддержать функции жизненно важных органов
- предотвратить прогрессирование процесса.
Характер реанимационных мероприятий зависит от степени токсикоза.
· ИТШ I степени:
- сосудорасширяющие средства – папаверин с дибазолом, либо эуфиллин (2-4 мг\кг) с никотиновой кислотой, либо но-шпа.
- жаропонижающие, физические методы охлаждения
- при отсутствии снижения температуры – нейролептики.
· ИТШ II степени: (последовательность мероприятий зависит от выраженности судорожного синдрома, стойкости и длительности гипертермии, степени расстройства периферического кровотока)
- доступ к вене
-нейровегетативная блокада дроперидолом 0,25% раствор-0,05 мл\кг
- для снятия периферического сосудистого спазма в\м введение 5% раствора пентамина в дозе 0,5-1 мг/кг или 2% раствор бензогексония в дозе 0, 25-0,5 мг/кг.
-для ликвидации судорог - седуксен (реланиум) в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно
- для снятия гипертермии - анальгин 50% 0,1мл на год жизни внутримышечно.
· ИТШ III степени: первичные реанимационные мероприятия начинают с доступа к вене,
- фармакологическая стабилизация центральной гемодинамики - допамин из расчета 10 мкг\кг\мин,
- реополиглюкин, плазма 1—12 мл\кг
- преднизолон 5-10 мг\кг
- натрия гидрокарбонат 2% 2-3 мл\кг
- при наличии тяжелых дыхательных расстройств, неэффективности оксигенотерапии и трудности стабилизации центральной гемодинамики –перевод на ИВЛ
- при стабилизации артериального давления выше 70 мм.рт.ст. – внутривенно лазикс в дозе 2 мг/кг
Лечение в стационаре
Обязательна госпитализация в реанимационное отделение. В основе терапии:
· ликвидация нарушений периферического кровотока:
- эуфиллин 2-4 мг\кг медленно капельно
-ганглиоблокаторы с дроперидолом
- допамин 1-3 мкг\кг медленно, капельно - титрованием
-нитропруссид натрия 5-10мкг\кг\мин
- верапамил 1 мкг\кг\мин
Вышеуказанные препараты нельзя вводить при артериальной гипотензии на фоне дегидратации (гиповолемии).
· Внутривенно вводят плазму или альбумин, реополиглюкин (10-20 мл\кг в течение 30-40 мин).
· Контроль АД, каждые 10-20 мин, пульса и температуры. Если артериальная гипотезия сохраняется при введении плазмы - провести капельно введение допамина 10мкг\кг\мин, если нет эффекта - адреналин 0,5-2 мкг\кг\мин. Дозу титруют для поддержания давления на нормальном уровне.
· При артериальном давлении меньше 70 мм.рт.ст гидрокортизон внутривенно 10 мг\кг, при отсутствии эффекта каждые 20-30 мин дозу повторить. При более высоком АД вводят преднизолон 2 мг\кг.
· Артериальная гипотензия меньше 70 мм.рт.ст. – перевод ребенка на ИВЛ.
· Антибиотик внутривенно в зависимости от этиологии заболевания
· При стабилизации АД выше 70 мм.рт.ст. – гемосорбция.
Судорожные синдромы.
В детском возрасте судорожные состояния встречаются в 5-10 раз чаще, чем у взрослых. 90% случаев судорог приходится на первые годы жизни.
Клиническая картина
Чаще всего судороги носят смешанный, клонико-тонический характер. Как правило, характерно внезапное начало с тонической фазы судорожного приступа (длительностью до нескольких секунд). Возникает интенсивное движение глазных яблок, затем они фиксируются, после этого западают, голова резко откидывается назад, туловище цепенеет, руки плотно фиксируются согнутыми в лучезапястных и локтевых суставах, ноги напряженно выпрямлены, челюсти плотно смыкаются, иногда с прикусыванием языка, дыхание может прекращаться, пульс нередко замедляется. После шумного вдоха наступает клоническая фаза, (длительностью до нескольких минут) – мышечные подергивания начинаются с мышц лица, затем переходят на конечности и туловище, дыхание становится храпящим, на губах появляется пена. После судорог ребенок остается иногда в состоянии забытья, затем засыпает. При повторении приступов состояние квалифицируют как судорожный статус.
По этиологии судороги делят на:
1. Инфекционные:
А. Фебрильные судороги
· Возникают на фоне лихорадки (чаще на фоне ОРВИ) у детей первых трех лет жизни
· Обычно в первый день подъема температуры до 38С и выше (редко – при менее высокой температуре)
· ЭЭГ обычно в норме
В. При остром инфекционном токсикозе, менингитах, энцефалитах, энцефалитических реакциях после вакцинации
Эпилептические
· Для исключения диагноза эпилепсия все дети с впервые выявленными судорогами подлежат обследованию в стационаре, в том числе с проведением ЭЭГ и МРТ.
3. Структурные, в результате органических изменений в ЦНС:
А. Посттравматические (черепно-мозговая травма)
А. Гипогликемические
В. Гипокальциемические – чаще всего это тонические судороги с периодическим расслаблением мускулатуры тела. Характерны нарушения дыхания (ларингоспазм), возможна спазматическая рвота непосредственно в момент судорог. Всегда отмечается положительный симптом Хвостека, Труссо. У детей 1-2 года жизни гипокальциемические судороги возникают при рахите в периоде реконвалесценции, это состояние называют спазмофилией.
С. Гипомагнезиальные судороги - сходны с гипокальциемическими, но при них наблюдается и карпопедальный спазм.
Д. Пиридоксиндефицитные судороги.
Лечение:
1. Седуксен (реланиум, сибазон, диазепам, валиум) 0,5% раствор в разовой дозе 0,3-0,5 мл\кг внутримышечно, субментально или внутривенно в 5-10 мл 10% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl. Разовая доза от 3 до 6 месяцев – 0,5 мл; от 7 месяцев до 2 лет 0,5-1,0 мл. Седуксен не рекомендуется сочетать в одном шприце с другими препаратами, а так же добавлять к инфузионным растворам вследствие риска осаждения действующего вещества. При длительно некупирующихся или повторных судорогах седуксен вводится внутривенно струйно или капельно в 20% растворе глюкозы. Можно повторить дозу через 2-3 часа.
2. Одновременно ребенку обеспечивается доступ свежего воздуха, проводится проверка проходимости дыхательных путей, при необходимости - отсос слизи, оксигенация. Проводятся мероприятия по предотвращению западения языка.
3. При сопутствующей гипертермии внутримышечно вводится литическая смесь. Одновременное назначение седуксена и литической смеси может вызвать глубокое угнетение центральной нервной системы, поэтому рекомендуется их применение с интервалом 2-3 часа.
4. При судорогах, некупирующихся введением седуксена, вводится оксибутират натрия 20% раствор в дозе 50-100 мг\кг внутривенно медленно в 30-50 мл 5% раствора глюкозы.
5. В условиях реанимационного отделения – при судорожном статусе – ингаляционный наркоз, тиопентал Na 10 мг\кг каждые 3 часа, суточная доза до 80 мг\кг.
6. Лазикс 1% раствор 2 мг\кг внутримышечно или внутривенно, или маннитол 10% раствор 0,5-2,5 г\кг\сут. внутривенно струйно или капельно. На одно введение маннитола берется 1\2 суточной дозы, первая треть дозы вводится более быстро, 60-100 капель в минуту, затем скорость введения замедляется до 30-40 капель в минуту. Маннитол следует использовать с осторожностью: при нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера магний из крови может попасть в спинномозговую жидкость и усилить отек мозга.
7. При повторных и длительных судорогах, или при судорогах афебрильных, с энцефалитическими реакциями преднизолон 1-2 мг\кг внутримышечно или внутривенно.
8. При гипокальциемических судорогах вводится Са глюконат 10% в дозе 1 мл\кг в 5% растворе глюкозы в соотношении 1:2 внутривенно медленно. При отсутствии эффекта дозу повторяют через 20-30 мин.
9. Гипогликемические судороги – 40% раствор глюкозы внутривенно струйно до 20-40 мл, затем возможно внутривенное капельное вливание 20% раствора глюкозы.
10. После оказания неотложной помощи решение о продолжении противосудорожной терапии принимает специалист-невропатолог по результатам клинико-лабораторного и инструментального обследования.
Клиническая картина
Для всех видов дыхательной недостаточности можно выделить три патогенетические стадии или степени:
· I степень- компенсация, в покое одышки нет, при физической нагрузке –тахипноэ, втяжение подключичной и яремной ямки.
· II степень, субкомпенсация:
- частота дыхания увеличивается в 3-4 раза по сравнению с нормой,
- появляется видимое участие вспомогательных мышц в дыхании, тахикардия, периоральный цианоз.
· III степень:
- признаки сердечно-сосудистой недостаточности 2 степени, с тенденцией к снижению АД, аритмия и выпадение пульсовых волн на вдохе
- акроцианоз
- возбуждение, сменяющееся торможением
Бронхиальная астма.
Приступ бронхиальной астмы – эпизод ОДН, проявляющийся нарастанием одышки, кашлем, свистящими хрипами, затруднением дыхания или сочетанием этих симптомов.
Клиническая картина:
При оценке состояния больного с приступом бронхиальной астмы необходимо выделять три степени тяжести.
Легкий приступ: физическая активность и разговорная речь сохранены; иногда возбуждение; дыхание учащенное; не резко выраженное участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; свистящее дыхание обычно в конце выдоха.
Среднетяжелый приступ: физическая активность и разговорная речь ограничены; возбуждение; выражены экспираторная одышка и участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; тахикардия.
Тяжелый приступ: вынужденное положение; возбуждение, испуг, «дыхательная паника»; резко выражены свистящее дыхание и участие вспомогательной мускулатуры; тахикардия.
Терапия
При легком приступе:
· Ингаляция одного из бронхоспазмолитиков с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера: b-2 агонистов, ипратропиума бромида или комбинированного препарата b-2 агонистов и ипратропиума бромида.
· Оценить эффект через 20 минут.
· При неудовлетворительном эффекте повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер (каждые 20 мин в течение часа)
· Переоценить степень тяжести.
При среднетяжелом приступе:
· Ингаляция 1-2доз одного из бронхоспазмолитиков с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора: дозирующий аэрозоль b-2 агонистов или дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (b-2 агонистов и ипратропиума бромида)
· При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина 2,4%; 4-6 мг\кг внутривенно струйно медленно в течение 10-15 мин на изотоническом растворе хлорида натрия (максимальная суточная доза до 25 мг/кг).
· Оценить эффект через 20 мин.
· При неудовлетворительном эффекте повторить ингаляцию бронхоспазмолитика каждые 20 мин в течение часа (через дозирующий ингалятор или небулайзер).
· При неудовлетворительном эффекте добавить преднизолон парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг\кг, повторить бронхоспазмолитикиз дозирующего ингалятора.
· Оценить эффект через 20 мин. Переоценить степень тяжести.
При тяжелом приступе
· Предпочтение отдается небулайзерной терапии. Использование b-2 агонистов периодически с интервалом 20 мин в течение часа. Бронхоспазмолитический эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида или использованием комбинированного препарата.
· Если больной не может создать пик потока на выдохе, подкожно вводится адреналин 0,01 мл\кг (максимальная доза 0,3 мл)
· При симптомах передозировки адреномиметиков в результате самолечения (тахикардия, сердцебиение, беспокойство, нарушение сна, тремор, дрожь и др.) показано внутривенное, лучше капельное, введение эуфиллина в дозе 4 мг\кг, время инфузии 20 мин. Если ребенок получал эуфиллин за последние 6 часов, то доза уменьшается на 25%. Эуфиллин может быть альтернативной терапией при отсутствии ингаляционной техники или вводиться при недостаточном эффекте от ингаляционных методов.
· Оксигенотерапия через маску или носовой катетер
· Системные глюкокортикоиды 2 мг\кг парентерально или внутрь.
· Показания к гормональной терапии:
1. Если все последние приступы купировались введением глюкокортикоидов (вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками);
2. При наличии признаков остановки дыхания (вводятся в начале лечения);
3. Если ребенок находится на поддерживающей гормональной терапии, глюкокортикоиды желательно применять внутривенно, дексазон 0,3-0,4 мг\кг или преднизолон 2-3 мг\кг.
· Показаниями для госпитализации в отделение интенсивной терапии являются:
1. не купирующийся более 6 часов приступ
2. резистентность к симпатомиметикам
3. другие признаки астматического статуса.
Астматический статус
Критериями являются: продолжительность некупирующегося приступа более 6 часов; наблюдается нарушение дренажной функции бронхов (полное прекращение выделения мокроты); резистентность к симпатомиметикам; развитие полиорганной недостаточности.
Клиника:
Стадия относительной компенсации: рецидивирующие приступы удушья, между которыми сохраняются симптомы бронхиальной обструкции. Бронходилататоры дают кратковременный и неполный эффект. Кашель не эффективен. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Бронхолегочный симптом: дыхание мозаичное, обилие низкотембровых свистящих хрипов.
Стадия декомпенсации: удушье становится постоянным. Ответа на бронходилататоры нет. Физикальная картина в легких: дыхание ослаблено, хрипы становятся высокотембровыми, количество их уменьшается. Появляются признаки экстракардиальной тампонады: снижение систолического давления, признаки недостаточности кровообращения. Развивается цианоз, гипоксическое возбуждение.
Стадия гипоксической комы: на фоне нарастающей легочно-сердечной недостаточностипоявляется гипоксия мозга, судороги, утрачивается сознание.
Терапия:
· Оксигенотерапия с поддержанием насыщения гемоглобина кислородом (SaО2) более 94%;
· Продолжение терапии b-2 агонистами;
· Метилксантины (эуфиллин) внутривенно 4,5 мг\кг в течение 20-30 минут, в последующем непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг\кг\час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови;
· Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется гидроксиэтилированный крахмал второго поколения Инфукол ГЭК 6%, а также изотонический раствор хлорида натрия и 5% глюкозы (1:1), объем жидкости не менее физиологических потребностей и потерь в режиме достижения гемодилюции – снижение гематокрита до 35%;
· Мониторинг жизненно важных функций : ЧСС,АД, ЭКГ, РаО2,РаСО2, гематокрит.
Инородные тела дыхательных путей
Клиника:
При полной обструкции:
- потеря сознания,
- резко выраженный цианоз,
- отсутствие видимой экскурсии грудной клетки, движения крыльев носа и мышц рта,
- иногда западение грудины и эпигастральной области,
- слабый пульс и тахикардия
- отсутствие потока воздуха возле рта и носа
- иногда непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
При частичной обструкции:
- шумное дыхание с выраженным втяжением уступчивых мест грудной клетки и раздуванием крыльев носа
- выраженная инспираторная одышка.
Лечение
· Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. У новорожденного и грудного ребенка основную часть слюны, слизи, содержимого желудка, попавшего в рот, трахею и бронхи удаляют, приподняв ребенка за ножки и опустив головку вниз
· Раскрыть рот пальцами, выдвинуть нижнюю челюсть вперед
· При молниеносном стенозе, длящемся от нескольких секунд до нескольких минут и отсутствии дыхания у ребенка, поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку
· Прием Геймлиха: толчкообразные давления на верхнюю часть живота в положении больного на спине.
· Успокоить пациента
· При констатации полной обтурации инородным телом входа в гортань возможно проведение коникотомии (рассечение щитоперстневидной связки)
· При отсутствии самостоятельного дыхания осуществить искусственную вентиляцию легких ртом через трубку или дыхательным мешком.
· Транспортировать больного в ближайший стационар (хирургический, ЛОР, стоматологический), продолжая ИВЛ, отсасывание секрета (слизь, кровь) из места разреза дыхательной трубки.
Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит
ОСЛТБ - это обструкция дыхательных путей ниже голосовых связок, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности. Стеноз чаще возникает у детей от 6 месяцев до 2 лет.
Диагностика.
Для определения тактики и объема неотложных мероприятий необходимо оценить форму и стадию ОСЛ. Различают три клинико-морфологические формы:
1. Отечную - инфекционно-аллергического происхождения
2. Инфильтративную - вирусно-бактериальной этиологии
3. Обтурационную – с нисходящим бактериальным процессом - истинный дифтерийный круп.
Выделяют 4 степени стеноза гортани:
1-я – компенсированная, проявляется умеренной инспираторной одышкой только при беспокойстве, без участия вспомогательной мускулатуры, с небольшим периоральным цианозом, осиплым голосом, лающим кашлем;
2-я – субкомпенсированная, проявляется беспокойством ребенка, тахикардией, частым лающим кашлем, одышкой с участием вспомогательной мускулатуры в покое, периоральным цианозом, не исчезающим после кашля
3-я – декомпенсированная, проявляется резким ухудшением состояния, цианотичной бледностью, шумным дыханием с выраженной инспираторной одышкой, глубоким втяжением на вдохе эпигастральной области, надключичных и межреберных промежутков, разлитым цианозом, парадоксальным пульсом.
4-я – терминальная, ребенок пытается вдохнуть, напрягая мышцы шеи, хватает открытым ртом воздух, пульс нерегулярный, могут быть судороги, развивается гипоксическая кома, а затем полная асфиксия.
ОСЛ протекает при субфебрильной температуре тела.
Неотложная помощь
Терапия по системе АВС. Основной задачей является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Всем детям со 2-й по 4-ю стадию необходимо проводить оксигенотерапию.
При стенозе 1 степени –теплое, щелочное питье, ингаляция 0,025% раствором нафтизина
При стенозе 2 степени - ингаляция 0,025% раствора нафтизина длительностью до 5 минут с использованием ингалятора (или небулайзера).
· При невозможности проведения ингаляции (отсутствие ингалятора, беспокойство и т.д.) – интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина - 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5мл.
Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо развести дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю в положении ребенка сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля.
· Если удалось купировать стеноз, ребенка можно оставить дома с последующим врачебным наблюдением через 3 часа. Повторное введение нафтизина показано не более 2-3 раз в сутки с интервалом 8 часов.
· В случае неполного купирования стеноза 2 стадии и при отказе от госпитализации – ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг\кг или преднизолон 2 мг\кг в\м или в\в, активное посещение больного через 3 часа.
При стенозе 3 степени – внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг\кг или преднизолона 5-7 мг\кг
· Повторная ингаляция или интраназальное введение 0,05% раствора нафтизина
· Экстренная госпитализация, желательно в положении сидя, при необходимости- интубация
· Обеспечить готовность к проведению сердечно-легочной реанимации, по возможности - вызвать специализированную реанимационную бригаду СМП.
При стенозе 4 степени – интубация трахеи, при невозможности ее проведения- коникотомия после введения 0,1 % раствора атропина в дозе 0, 05мл\год жизни внутривенно или в мышцы полости рта (при сохранении глоточного рефлекса внутривенно ввести 20% раствор натрия оксибутирата из расчета 0,4 мл\кг (80 мг\кг).
Во время транспортировки - инфузионная терапия для коррекции нарушений гемодинамики.
· Неэффективность интраназального введения нафтизина указывает на обтурационную форму стеноза, лечение которой должно проводиться только в условиях стационара
· При длительном неконтролируемом использовании нафтизина возможно появление слабости, брадикардии, резкой бледности кожи вследствие системного b-адреномиметического действия препарата. При указанной симптоматике использование любых адреномиметиков противопоказано. Поддержание гемодинамики должно осуществляться с использованием правильного положения тела, инфузионной терапии, атропинизации при брадикардии.
Острая недостаточность кровообращения
К недостаточности кровообращения относят состояния, при которых сердце не обеспечивает потребность организма в кровоснабжении.
Основные причины ОСН:
1. Врожденные пороки сердца
2. Острая миокардиодистрофия (ОРВИ с токсикозом, токсикозы с нарушением электролитного обмена) – чаще ранний возраст
3. Отравления сердечными гликозидами, препаратами К, хинидином и др.
4. Нарушения ритма
5. Миокардиты и миоперикардиты (чаще школьный возраст)
Виды ОСН:
1. Синдром малого сердечного выброса (СМСВ)
2. Застойная сердечная недостаточность (ЗСН)
СМСВ чаще наблюдается при аритмиях, асфиксии новорожденных.
· Развивается молниеносно вследствие острой ишемии миокарда
· Резко снижается сердечный отток, развивается артериальная гипотония и тканевая гипоксия (кардиогенный шок)
Различают:
1. ОСН I ст.- уменьшение минутного объема, гиперволемия, застой жидкости в одном круге кровообращения, иногда в обоих кругах.
2. ОСН II ст.- задержка жидкости с олигоурией и появлением периферических отеков, возможен отек легкого.
3. ОСН III ст.- тотальный застой.
Клиника ОСН:
I стадия:
· – тахикардия, одышка в покое, не соответствующие степени лихорадки (если таковая имеется).
· При застое в большом круге кровообращения – увеличение размеров печени, периорбитальные отеки (преимущественно у детей 1 года).
· При быстром нарастании ОСН – набухание шейных вен и одутловатость лица.
· При преобладании застоя в малом круге – бронхоспазм, мелкопузырчатые хрипы, приглушение тонов сердца.
II стадия:
· к перечисленным симптомам присоединяется олигоурия и периферические отеки – на лице, спине, конечностях.
· Нередко развивается отек легких
III стадия:
· Резкое приглушение тонов сердца
· Значительное расширение границ сердца
· Снижение систолического и диастолического давления
Лечение ОСН
1. Средства, усиливающие сократительную способность миокарда за счет кардиотонического и кардиостимулирующего эффекта:
· Допамин 1-5 мкг\кг\мин
· Добутрекс 2-10 мкг\кг\мин
· Сердечные гликозиды (СГ) нельзя рассматривать как препараты первой помощи, так как их применение может ухудшить состояние в условиях гипоксии. Вопрос о назначении сердечных гликозидов решается в отделении интенсивной терапии.
· При стабилизации состояния проводят насыщение дигоксином в дозе 0,1 мг\кг – детям 1 года жизни, 0,075 мг\кг – на 2-3 году и 0,06 мг\кг- старшим детям.
2. Кардиотрофическая терапия: панангин, 10% раствор глюкозы, кокарбоксилаза, оксигенотерапия
3. Борьба с гиперволемией и отеками – мочегонные, лазикс 2мг\кг; ограничение питьевого режима.
4. Каптоприл (каптон):
новорожденные 0,1-0,4 мг\кг каждые 6 часов;
грудные дети о,5-6 мг\кг каждые 6 часов
старший возраст 12,5 мг\кг каждые 12-24 часа
5. При лечении одышечно-цианотических приступов у детей с ВПС синего типа противопоказаны СГ и мочегонные, рекомендуется введение промедола п/к 0,1 мл 1% раствора на год жизни, прием обзидана в дозе 0,25-0,5 мг\кг\сут.
Печеночная кома
Печеночная кома является осложнением острых и хронических заболеваний печени (острый хронический агрессивный гепатит, цирроз печени, некрозы печени, обусловленные воздействием различных гепатотропных веществ).
Клиническая картина
Симптоматология обусловлена тяжестью поражения печени и стадией печеночной комы. В течении комы различают три стадии: I-II стадии-прекома и III стадия-собственно кома.
I стадия характеризуется появлением на фоне заболевания печени вялости, сонливости, снижения аппетита, усиления желтушности кожных покровов и видимых слизистых, печеночного запаха изо рта, тремора рук, повышения сухожильных рефлексов.
Во II стадии отмечается развитие сопорозного состояния, появляются мышечные подергивания, нередко непроизвольные мочеиспускание и дефекация.
Для III стадии характерными являются полная потеря сознания, выраженная желтушность кожных покровов, резкий печеночный запах изо рта, подергивания различных мышц, наличие геморрагического синдрома.
Лечение
- Сделать очистительную клизму и назначить слабительные средства (сернокислую магнезию, сорбит), лактулозу внутрь до 150 мл в день.
- При метаболическом ацидозе назначить введение внутрь 4% раствора гидрокарбоната натрия по200-600 мл в сутки.
- При развитии алкалоза 4% раствор хлорида калия до 10 г в сутки.
- Показано внутривенное введение преднизолона в дозе 2-4 мг/кг в сутки.
- Назначить антибиотики, подавляющие кишечную флору (неомицин 3-4 г, ампициллин 3-6 г, тетрациклин 1 г в сутки)
- При возбуждении - галоперидол (0,5-1,0 мл 0,5% раствора в\м 2-3 раза в сутки) или хлоралгидрат )1 г в клизме).
-С целью улучшения метаболизма – кокарбоксилаза, 5% раствор глюкозы.
Лечение
При низком систолическом АД (< 60 мм.рт.ст.):
· Кровезаменители волемического действия (при отсутствии противопоказаний): альбумин, реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг
· и\или ? допамин в высоких дозах – 10 мкг\кг\мин
После ликвидации волемических расстройств с целью нормализации почечного кровотока:
· салуретики: фуросемид, начальная доза 2мг\кг, при отсутствии реакции в течение часа - повторное введение в дозе 5-10 мг\кг (не позднее 24-36 часов от появления олиго-анурии)
· при отсутствии эффекта - допамин в низких дозах – 2-5 мкг\кг\мин
· если применение данных средств не привело к увеличению диуреза, то дальнейшая стимуляция диуреза бесполезна.
В фазе олигоурии:
· основной задачей является ликвидация расстройств гомеостаза
· ограничение водной нагрузки; количество полученной жидкости за сутки = диурез за предыдущие сутки + потери на перспирацию + патологические потери (при отсутствии отеков).
Потери при перспирации: до 5 лет - 1,0 мл\кг\час;
старше 5 лет - 0,5 мл\кг\час;
взрослые – 300-500 мл\сут
· обязательное взвешивание 2 раза в сутки, колебания массы тела в течение суток не должны превышать 0,5-1% исходной массы тела
· диета с резким ограничением белка (белок животного происхождения исключается), К, Na, P.
· При гиперкалиемии:
- кальция глюконат 10% раствор в дозе 20мг/кг внутривенно медленно в течение 5и минут, при уменьшении ЧСС на 20ударов в минуту инфузию прекащают.
- натрия гидрокарбонат, 4% раствор в дозе 1-2 мл\кг, внутривенно капельно в течение 20 минут, в сочетании с 20% раствором глю